(Камъни в бъбреците)

, Д-р, Университетски медицински център на Дюк

пикочни

Малките камъни може да са безсимптомни, но големите камъни причиняват мъчителна болка в областта на гърба между ребрата и бедрото.

Обикновено се извършват образни тестове и анализ на урината за диагностициране на камъни.

Понякога образуването на камъни може да бъде предотвратено чрез промени в диетата или чрез увеличаване на приема на течности.

Камъните, които не успяват да преминат сами, се отстраняват с литотрипсия или ендоскопска техника.

Камъните в пикочните пътища започват да се образуват в бъбреците и могат да се увеличат в уретера или пикочния мехур. В зависимост от това къде се намира камъкът, той се нарича камък в бъбреците, камък в уретера или камък в пикочния мехур. Процесът на образуване на камъни се нарича уролитиаза, камъни в бъбреците или нефролитиаза.

Пикочни пътища

Всяка година около 1 на 1000 възрастни в САЩ е хоспитализиран за камъни в пикочните пътища. Камъните са по-чести при възрастни на средна възраст и по-възрастни. Размерите на камъните варират от тези, които са толкова малки, че не могат да се видят с невъоръжено око, до 2,5 см в диаметър или повече. Голям камък, така нареченият камък стагхорн (наричан още камък стагхорн поради многобройните си разклонения, оформени по този начин), може да запълни почти целия бъбречен таз (централната събирателна камера на бъбрека) и каналите, водещи към него. то (чаши).

Вътре в бъбрека

Инфекция на пикочните пътища може да възникне от растежа на бактерии, уловени в застояла урина на мястото на запушването. Когато камъните блокират пикочните пътища за дълъг период от време, урината се връща обратно в тръбите вътре в бъбрека, причинявайки прекомерно налягане, което може да доведе до подуване (хидронефроза) и в крайна сметка да го нарани.

Видове изчисления

Камъните се състоят от минерали в урината, които образуват кристали. Понякога вътре в камъните растат кристали. Около 85% от камъните са направени от калций, а останалите са от различни вещества, включително пикочна киселина, цистин или струвит. Струвитните камъни (смес от магнезий, амоний и фосфат) също се наричат ​​инфекциозни камъни, тъй като те се образуват само в заразена урина.

Причини

Камъните се образуват, защото урината е прекалено наситена със соли, които по-късно се превръщат в камъни или защото урината няма инхибитори на камъни. Цитратът е инхибитор, тъй като обикновено се свързва с калций, който често участва в образуването на камъни.

Камъните са по-чести при хора с определени заболявания (например хиперпаратиреоидизъм, дехидратация и бъбречна тубулна ацидоза) и при хора, чиято диета е много богата на животински протеини и витамин С, или които не консумират достатъчно вода или калций. Хората с фамилна анамнеза за образуване на камъни са по-склонни да имат калциеви камъни и да ги имат по-често. Хората, които са претърпели операция за отслабване (бариатрична хирургия), също са изложени на повишен риск от образуване на камъни.

В редки случаи лекарствата (включително индинавир) и веществата в диетата (например меламин) причиняват камъни.

Симптоми

Камъните, особено малките, могат да бъдат безсимптомни. Камъните в пикочния мехур могат да причинят болка в долната част на корема. Тези, които пречат на уретера, бъбречното легенче или някой от евакуационните канали на бъбрека, причиняват болка в гърба или бъбречна колика. Бъбречната колика се характеризира с мъчителна и периодична болка, обикновено локализирана в областта между ребрата и бедрото, простираща се през корема и често до гениталната област. Болката има тенденция да идва на вълни, постепенно се увеличава до максималната си интензивност, след което изчезва в рамките на 20 до 60 минути. Болката излъчва в долната част на корема, в слабините и тестисите или вулвата.

Други симптоми включват гадене и повръщане, безпокойство, изпотяване и кръв, камък или каменен фрагмент в урината. Човекът може да почувства желание за често уриниране, особено когато камъкът пътува надолу по уретера. Втрисане, треска, парене или болка при уриниране, мътна и миризлива урина и понякога подуване на корема.

Диагноза

Лекарите често подозират камъни при хора с бъбречна колика. Понякога подозрението на лекаря се основава на болезнен отговор на палпация в гърба и слабините или болка в областта на гениталиите без друга очевидна причина. Намирането на кръв в урината подкрепя диагнозата, но не всички камъни причиняват кръв в урината. Понякога симптомите и констатациите при физикалния преглед са толкова специфични, че не са необходими допълнителни тестове, особено при хора, които преди това са имали камъни в пикочните пътища. Повечето хора обаче изпитват силна болка и имат симптоми и констатации, които правят други обяснения за болката вероятно, така че е необходимо допълнително тестване, за да се изключат тези други причини. Лекарите трябва да правят разлика между наличието на камъни и други възможни причини за силна коремна болка, включително

Остро разстройство на жлъчния мехур (остър холецистит)

The компютърна томография Спиралната (наричана още спирална) КТ, извършена без рентгенов контрастен материал, често е най-добрата диагностична процедура. КТ може да локализира камъка и също така да посочи степента на запушване на пикочните пътища; той също така открива много други аномалии, които могат да причинят болка, подобна на камък. Основният недостатък на КТ е, че хората, които го имат, са изложени на радиация. Въпреки това, този риск изглежда разумен, когато възможните причини включват други сериозни състояния, които могат да бъдат диагностицирани с CT, като аортна аневризма или апендицит. Сега се използват по-нови CT методи и устройства, които ограничават облъчването.

The ултразвук Той е алтернатива на КТ и не изисква облъчване. Въпреки това, ултразвукът, в сравнение с КТ, обикновено не идентифицира малки камъни (особено когато са инсталирани в уретера), нито точното местоположение на запушването в пикочните пътища, нито някои от другите сериозни нарушения, които могат да причинят симптомите.

Знаеше ли.

Хората, които имат повтарящи се камъни в бъбреците, трябва да помислят да ограничат броя на CT сканиранията, за да предотвратят прекомерно облъчване.

The сканиране на костите Коремът излага човека на много по-малко лъчение от КТ, но те са много по-малко точни при диагностицирането на камъни и могат да покажат само калциеви камъни. Когато лекарите подозират, че човекът има калциев камък, рентгеновата снимка е алтернатива за потвърждаване на присъствието му или за да се види докъде е стигнал камъкът при спускането си през уретера.

The екскреторна урография (наричана преди това интравенозна урография или интравенозна пиелография) се състои от серия рентгенови лъчи, направени след интравенозно инжектиране на рентгеноконтрастна контрастна среда. Този тест може да открие камъни и точно да определи степента, до която те блокират пикочните пътища, но отнема много време и носи риск от излагане на контрастното вещество (например алергична реакция или влошаване на бъбречната недостатъчност). Клиницистите рядко използват екскреторна урография, ако е възможно КТ или ултразвук.

Обикновено a изследване на урината, което може да покаже наличието на кръв и гной в урината, независимо дали са настъпили симптоми.

Определяне на вида изчисление

При установяване на диагнозата на камъните лекарите предписват извършването на необходимите тестове за определяне на вида на камъните. За засегнатите хора е удобно да възстановяват камъните, които преминават. Те могат да ги възстановят, като филтрират урината през хартия или сито. Намерените изчисления трябва да бъдат анализирани. В зависимост от вида на камъка ще е необходимо да се направят тестове за урина и кръв, за да се измери концентрацията на калций, пикочна киселина, хормони и други вещества, които могат да увеличат риска от образуване на камъни.

Предотвратяване

При човек, който за първи път е отстранил калциев камък, вероятността да се образува друг е приблизително 15% в рамките на 1 година, 40% в рамките на 5 години и 80% в рамките на 10 години. Мерките, необходими за предотвратяване на образуването на нови камъни, варират в зависимост от състава на съществуващите.

Препоръчително е да се пият големи количества течности (8 до 10 чаши от 300 ml на ден), за да се предотвратят всички видове камъни. Други превантивни мерки отчасти зависят от вида на камъка.

Калциеви камъни

Хората с калциеви камъни имат разстройство, наречено хиперкалциурия, при което излишъкът от калций се отделя с урината. За тези хора предприемането на стъпки за намаляване на количеството калций в урината може да помогне за предотвратяване на образуването на нови камъни; Една от тези мерки е да се храните на диета с ниско съдържание на натрий и високо съдържание на калий. Приемът на калций трябва да бъде близък до нормалния (1000 до 1500 mg дневно, около 2 или 3 порции млечни продукти на ден). Рискът от образуване на нови камъни всъщност е по-висок, ако диетата съдържа твърде малко калций, така че не трябва да се правят опити за елиминиране на калция от диетата. Засегнатите обаче трябва да избягват източници на излишък на калций, като антиациди, които съдържат калций.

Тиазидните диуретици като хлорталидон или индапамид също намаляват концентрацията на калций в урината на засегнатите хора. Приемът на калиев цитрат помага за коригиране на ниското ниво на цитрат в урината, вещество, което инхибира образуването на калциеви камъни. Ограничаването на животинските протеини в диетата може да помогне за намаляване на калция в урината и риска от образуване на камъни при много хора с калциеви камъни.

Знаеше ли.

Хората, които имат калциеви камъни, са по-склонни да развият други камъни, независимо дали диетата им съдържа твърде много или твърде малко калций.

Високата концентрация на оксалат в урината, която допринася за образуването на калциеви камъни, може да бъде следствие от прекомерна консумация на храни, богати на това вещество (като ревен, спанак, какао, ядки, пипер и чай) или съществуването на някои чревни разстройства (включително някои операции за отслабване). Калциевият цитрат, холестираминът и диетата с ниско съдържание на мазнини и оксалатни храни допринасят за намаляване на нивата на оксалат в урината на някои от засегнатите. Придоксин (витамин В6) намалява количеството оксалат, произвеждано от организма.

В много редки случаи, когато калциевите камъни се дължат на хиперпаратиреоидизъм, саркоидоза, отравяне с витамин D, бъбречна тубулна ацидоза или рак, основното заболяване трябва да се лекува.

Камъни с пикочна киселина

Камъните с пикочна киселина почти винаги се причиняват от прекомерни нива на киселинност в урината. За да алкализира урината, калиев цитрат трябва да се прилага на всички хора с камъни с пикочна киселина, тъй като това неутрализира високите нива на киселинност, които водят до образуването на този вид камъни. Понякога алопуринол или диета с животински произход с ниско съдържание на протеини може да се използва за понижаване на нивата на пикочна киселина в урината. Също така е важно да пиете много течности.

Цистинови камъни

За цистиновите камъни нивата на цистин в урината трябва да се поддържат ниски, като се пие много течности, а понякога и чрез даване на алфа-меркаптопропионилглицин (тиопронин) или пенициламин.

Струвит камъни

Хората с повтарящи се струвити камъни трябва непрекъснато да приемат антибиотици, за да предотвратят инфекции на пикочните пътища. Ацетохидроксамовата киселина може също да бъде полезна при хора със струвитни камъни.

Лечение

При необходимост се използват нестероидни противовъзпалителни лекарства или опиати за облекчаване на болката.

Понякога премахване на камъни

Малките камъни, които не причиняват симптоми, запушване на пикочните пътища или инфекция, обикновено не се нуждаят от лечение и обикновено се изчистват сами. По-големите камъни (по-големи от 5 мм) и тези по-близо до бъбреците са по-малко склонни да преминат сами. Някои лекарства (тамсулозин или блокери на калциевите канали) могат да увеличат шанса за спонтанно преминаване на камъка.

Облекчаване на болката

Болката при бъбречна колика може да се облекчи с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Ако болката е силна, понякога се изискват опиоиди.

Стратегии за насърчаване на експулсирането на камъни

За да се насърчи циркулацията на камъни, пиенето на много течности или даването на много течности интравенозно обикновено се счита за препоръчително, но полезността на процедурата е неясна. Алфа-адренергичните блокери (като тамсулозин) могат да помогнат за премахването на камъка. Когато камъкът вече е изхвърлен с урината, не се изисква допълнително лечение.

Заобикаляне на процедурите за заобикаляне на изчисленията

Понякога, когато обструкцията е тежка, лекарите временно вкарват тръба (стент или ендопротеза) в уретера, за да заобиколят препятстващия камък. Лекарите поставят телескопичен инструмент за наблюдение (цистоскоп, вид ендоскоп) в пикочния мехур и преминават стента или ендопротезата през цистоскопа и в отвора на уретера. Стентът се избутва нагоре покрай препятстващия камък. Стентът остава на място, докато камъкът може да бъде отстранен (например чрез операция).

Алтернативно, лекарите могат да източат запушването, като вкарат дренажна тръба през гърба в бъбрека (нефростомична тръба).

Премахване на изчислението

Често можете да използвате литотрипсия с ударна вълна да се счупи камък с диаметър ½ инча (1 сантиметър) или по-малък в бъбречното легенче или горната част на уретера. При тази процедура ударните вълни, произведени от генератора на звукови вълни, са насочени към тялото и разбиват камъка. След това фрагментите от камък се предават с урината. Понякога камъкът се отстранява със специални форцепс с помощта на ендоскоп (наблюдателна сонда), който се вкарва през малък разрез в кожата, или камъкът се разбива на малки парчета чрез сонда, свързана с машина за литотрипсия. И след това фрагментите се изхвърлят. в урината. Понякога се използва лазер за разбиване на камъка. Когато се използва лазер, техниката се нарича холмиева лазерна литотрипсия.

Отстраняване на камък с помощта на ултразвукови вълни

Камъните в бъбреците понякога могат да бъдат фрагментирани с помощта на ултразвукови вълни, произведени от литотриптер или литотриптер, в техника, наречена екстракорпорална ударна вълна литотрипсия.

След използване на ултразвуково устройство или флуороскоп за локализиране на камъка, литотриптерът се поставя срещу гърба, а звуковите вълни се насочват към камъка и го разбиват на парчета. След това човекът поглъща течности, за да изтласка каменните фрагменти от бъбрека и да ги прекара през урината.

Понякога след интервенцията се появява кръв в урината или синини в корема, но рядко се появяват сериозни усложнения.

Можете да вмъкнете уретероскоп (малка зрителна сонда, вид ендоскоп) в уретрата, през пикочния мехур и в уретера, за да се отстранят малки камъни, разположени в долната част на уретера, които изискват отстраняване. В някои случаи уретероскопът се използва с устройство, което разбива камъните на по-малки парчета, за да могат да бъдат отстранени с уретероскопа или изхвърлени с урината (тази процедура се нарича интракорпорална литотрипсия). Обикновено се използва холмиева лазерна литотрипсия. При тази процедура се използва лазер за разбиване на камъка.

Може да се използва перкутанна нефролитотомия за премахване на някои по-големи камъни в бъбреците. При перкутанна нефролитотомия лекарят прави малък разрез в гърба на човека и след това вкарва телескопична канюла за наблюдение (наречена нефроскоп, вид ендоскоп) в бъбрека. Лекарят вкарва сонда през нефроскопа, за да разбие камъка на по-малки парчета и след това ги отстранява (нефролитотрипсия).

Направете урината по-алкална (например с калиев цитрат, приеман през устата в продължение на 4 до 6 месеца), понякога може постепенно да разтваря камъни от пикочна киселина; Въпреки това; други видове камъни не могат да се разтварят по този начин.

A хирургическа интервенция за отстраняване по-големи камъни, причиняващи запушването.

The ендоскопска хирургия Обикновено се използва за отстраняване на струвитни камъни. Антибиотиците не са ефективни при лечение на инфекции на пикочните пътища, докато камъните на инфекцията не бъдат напълно отстранени.