Испанската асоциация по педиатрия има за една от основните си цели разпространението на строга и актуална научна информация за различните области на педиатрията. Anales de Pediatría е органът за научно изразяване на асоциацията и представлява превозното средство, чрез което сътрудниците комуникират. Той публикува оригинални трудове за клинични изследвания в педиатрията от Испания и страни от Латинска Америка, както и преглед на статии, изготвени от най-добрите специалисти във всяка специалност, годишните съобщения на конгреса и протоколите на Асоциацията, както и ръководства за действие, изготвени от различните общества/Специализирани Секции, интегрирани в Испанската асоциация по педиатрия. Списанието, еталон за испаноезичната педиатрия, е индексирано в най-важните международни бази данни: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica и Index Médico Español.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклад за цитиране на списания, Embase/Excerpta, Medica

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

xico

Синдромът на токсичен шок (TSS) е рядка клинична единица в педиатрията, причинена от реакция на суперантигени, описана за първи път в Колорадо през 1978 г. от Todd et al. Впоследствие, през 80-те години, имаше пик в честотата на това състояние в Съединените щати (1 407 случая, събрани от Центровете за контрол и превенция на заболяванията [CDC] за общо 20 месеца) 2, който беше свързан с употребата в момичета по време на менструалния период от абсорбиращи вагинални тампони, замърсени със Staphylococcus aureus 3. През последните 2 десетилетия в медицинската литература са описани множество случаи, които не са свързани с тампони, но с голямо разнообразие от клинични ситуации: аденит, пневмония, хирургични рани, абсцеси, синузит, суперинфекция на кожни рани и др. 4-13 .

Днес знаем, че TSS не е субект, произведен изключително от S. aureus, а че може да бъде произведен от други Staphylococcus, Streptococcus pyogenes или други микроби 9,10,14-19. Въпреки че по-голямата част от случаите продължават да са вторични за S. aureus .

Понастоящем TSS се определя като остро и сериозно заболяване, вторично след инфекция от микроби, главно от групата на Staphylococcus (производители на токсини: главно TSST-1) или Streptococcus (производители на еритрогенни токсини A, B и C), която носи с треска, хипотония, полиорганна недостатъчност и последваща десквамация. Тази клинична картина ще се развие вторично при активирането на възпалителната каскада след освобождаването на провъзпалителни цитокини от Т лимфоцити, активирани от бактериални токсини, които биха действали като суперантигени. Диагнозата TSS се основава на изпълнението на някои клинично-микробиологични критерии, предложени от CDC 21,22 .

Заедно с тези по-цветни форми има непълни или по-малко цветни картини, които не отговарят на предложените критерии и които понякога могат да останат незабелязани или да бъдат объркани с други образувания. Следователно предполагаме, че статистическите данни относно честотата на това образувание подценяват неговото значение.

Материали и методи

Ретроспективно проучване на случаите на TSS, приети в интензивното отделение на педиатричната болница Sant Joan de Déu в Барселона през последните 15 години (1990-2005). Включени са онези случаи, приети в нашето звено, които отговарят на клинично-микробиологичните критерии, предложени от CDC за диагностика на TSS. Тези критерии се различават леко в зависимост от предполагаемата етиология на състоянието, както виждаме в таблици 1 и 2. Общо 9 случая отговарят на критериите за подбор.

Във всички случаи бяха събрани данни за филиация, лична история, симптоми преди постъпване и физически преглед при постъпване. По същия начин бяха записани стойностите на извършените кръвни тестове, както и резултатите от микробиологичните изследвания. По време на приема бяха събрани данни за клиничната еволюция на пациента, особено за появата на усложнения и последствия и използваните лечения. Беше определена продължителността на престоя в звеното.

Получените данни бяха въведени и впоследствие анализирани с помощта на статистическата програма SPSS 11.0. Извършен беше описателен анализ на различните събрани променливи. Разликата в броя на усложненията и последствията между случаите на стрептококова и стафилококова етиология беше оценена с помощта на t-тест. Статистически значими резултати бяха разгледани p Резултати

Разгледани са общо 9 случая. Пет от тях са жени (55%). Двама от пациентите бяха приети за тежка травма на главата (TBI), когато симптомите започнаха. Разпределението през месеците на годината беше еднакво. Средната възраст е 7,1 ± 6,8 години (диапазон 11 месеца-17 години).

Всички представени случаи отговарят на диагностичните критерии, предложени от CDC. Клиничните находки, налични при всички пациенти, са: обрив, артериална хипотония (дефинирана като кръвно налягане под 5-ия процентил за възрастта и пола), треска (> 39 ° C) и пилинг на кожата. Характеристиките на обрива съответстваха на генерализиран еритем в 5 случая (55%), скарлатиниформен обрив в два (22%), рубеилиформен обрив и маларен еритем в един (11%), съответно (Фиг. 1). Този обрив продължава средно 4,5 дни (стандартно отклонение [SD] 2,3 дни). По-късно всички пациенти са имали десквамация. Средното време, необходимо за появата на десквамация, е 8,5 дни (SD 3,7 дни; диапазон 4-15 дни) (Фиг. 2).

Фигура 1. Макулен обрив.

Фигура 2. Лющене в "чорап ръкавица".

Като отражение на мултиорганната недостатъчност, съществуваща в този обект, коагулопатия е открита при всички тях, при 8 случая (89%) чернодробно засягане, при осем намалено ниво на съзнание, при седем (78%) засягане на мускулите, при шест (66 %) Бъбречна недостатъчност, при пет (55%) плакетопения, при четири (45%) стомашно-чревни симптоми, при четири хипокалциемия, при три (33%) засягане на лигавицата, при три отока в долните крайници, при двама (22%) дистрес синдром на остър респираторен и при два тонично-клонични пристъпа. Други констатации, вторични за мултиорганната недостатъчност, са: надбъбречна недостатъчност, анасарка, некротични лезии в дисталните фаланги и плеврален излив, съответно всички представени в един случай (11%). Един пациент представи епизод на сърдечно-респираторен арест по време на прием, който беше обърнат с помощта на усъвършенствани маневри за кардиопулмонална реанимация. Хронологията на появата на основните симптоми/признаци е очертана на фигура 3.

Фигура 3. Хронология на появата на признаци/симптоми.

При тестовете, проведени при прием, във всички случаи беше подчертано наличието на значително отклонение вляво (среден процент неутрофили 83%, 43% неутрофилни ленти), въпреки факта, че само 45% от случаите са имали левкоцитоза и в никакъв случай левкопения. Средният брой на белите кръвни клетки е 16 000 (SD 10 700; диапазон 6 300 - 35 000). Във всички случаи имаше повишаване на С-реактивния протеин; среден C-реактивен протеин 203 mg/L (SD 78,2; диапазон 90-290).

По отношение на възможната етиология, в проведените култури Staphylococcus са изолирани в 6 случая (три S. epidermidis, три S. aureus) и в един случай Streptococcus pyogenes, само в 2 случая не е било възможно да се изолира микроорганизма. При един от 2-те пациенти, при които културите са отрицателни, е получена положителна верижна реакция на кръвна полимераза за Streptococcus pneumoniae. Произходът на културите е посочен в Таблица 3. От положителните култури шест са кръвни (66%), пет култури от рани на кожата (55%), една култура на конюнктивална мазка, една култура на централния катетър и една фарингеална мазка.

Произходът на инфекцията е доказан в 7 случая: шест от кожен произход (един поради суперинфекция на изгаряния, един поради инфекция на хирургичната рана след коригираща операция за дисплазия на тазобедрената става, един поради импетигинизация на рани от варицела и три поради кожа инфекция на рани) и случай на тонзиларен произход. Не е открита форма, свързана с използването на тампони. Резултатите от практикуваните култивирания са показани в таблица 3.

Всички пациенти са получили мерки за поддържане на живота и антибиотична терапия. В рамките на първата точка средният прием на течности, прилаган през първите 48 часа, за да компенсира относителната хиповолемия поради изтичане на капилярите и спада на периферното съпротивление, е 140% от дневните нужди на изходното ниво (среден дневен воден баланс + 680 ml). Общо 3 случая се нуждаят от преливане на кръвни продукти. 5 случая (55%) се нуждаят от механична вентилация (въпреки че трябва да вземем предвид, че преди това 2 пациенти са били на вентилационна поддръжка поради тежка травма на главата). Пренебрегвайки тези 2 случая поради възможното пристрастие, което биха произвели, в останалите 3 случая (33%) поддържането на вентилацията се поддържа за среден период от 6,3 дни. 5 пациенти се нуждаят от вазоактивна подкрепа за средно 3,6 дни.

По отношение на антибиотичната терапия, в случая, причинен от S. pneumoniae и S. pyogenes, те са получили комбинация от меропенем + тейкопланин и пеницилин + клиндамицин, съответно. Останалите случаи са лекувани с асоциации на клоксацилин или ванкомицин + гентамицин. 6 случая са получили кортикостероидна терапия и в един случай се прилага интравенозен гама глобулин с намерение да се намали интензивността на възпалителната каскада. В случай на вторична инфекция на хирургичната рана материалът за остеосинтеза се отстранява веднага след стабилизиране на пациента.

2 случая, вторични за Streptococcus, представени в глобални линии с по-голяма тежест, въпреки че поради малкия контингент резултатите не са статистически значими. Тази по-голяма тежест се отразява в по-голямата нужда от вентилационна и вазоактивна подкрепа и в съществуването на по-голям брой усложнения (както е отразено на фиг. 4). 2 случая, вторични за Streptococcus, показват тежка бъбречна недостатъчност, която изисква диализа, а вторичният случай на S. pneumonie епизод на кардиореспираторен арест.

Фигура 4. Различия според етиологията. MV: механична вентилация.

Пациентите се нуждаят от среден престой в педиатричното отделение за интензивно лечение (PICU) от 8,2 дни (SD 4,5 дни). Средният болничен престой е 19 дни (SD 7,5 дни).

Всички случаи са се развили правилно от инфекциозната картина, без сериозни дългосрочни последици. Само в случая, вторичен за S. pyogenes, по време на проследяването са открити признаци на лека бъбречна недостатъчност и лека митрална недостатъчност. Този последен признак, открит от ехокардиография, изглежда съответства на процес на ревматична треска с атипично представяне след инфекциозния процес.

TSS е остро и тежко заболяване, рядко срещано в педиатрията (около 0,5/100 000 жители), произведено от реакция на суперантигени, първоначално свързана с използването на тампони, колонизирани от S. aureus, произвеждащи токсина TSST-1 3. Въпреки че преобладаващата етиология продължава да бъде S. aureus, през последните 10 години тя е свързана с различни микроби (главно S. epidermidis и S. pyogenes) 9,14-19 и различни клинични ситуации (аденит, пневмония, хирургична инфекция рани, абсцеси, синузит, суперинфекция на кожни рани, фарингит, инфекция от изгаряне и др.) 4-13. Някои от тези клинични ситуации са отразени в нашата серия. От нашите резултати си струва да се отбележи съществуването на 2 пациенти (22% от пробата), при които TSS се представя като усложнение на малка кожна лезия, след като е бил допуснат за тежка травма на главата. Въз основа на тези данни, това усложнение, широко описано в литературата по отношение на пациенти, приети за изгаряния 7,8, трябва да бъде оценено при всеки пациент, приет за TBI, който започва фебрилна картина с хемодинамично влошаване.

След прогресивен спад през последните 25 години във форми, свързани с тампони, вероятно свързани с промени в техния състав, формите, които не са свързани с употребата на тампони, сега преобладават 2,23. Този факт е отразен в нашата поредица, където не е открита форма, свързана с тази етиология.

От нашата казуистика трябва да подчертаем вторичния епизод към S. pneumoniae. Тъй като това е микроорганизъм, който е извънредно замесен в това образувание (имаме само доказателства за предишен случай), който причинява много сериозно състояние 24 .

Етиопатогенезата на тази същност се крие в способността на определени микроорганизми да произвеждат токсини, които дори действайки на разстояние, предизвикват хиперимунна реакция. Тези токсини действат като хиперантигени, способни да стимулират масово Т-лимфоцитите и макрофагите, които чрез освобождаването на цитокини (фактор на туморна некроза α, интерлевкин 1β, интерлевкин 2 и интерферон) 25 активират възпалителна каскада, която води до серия от сърдечно-съдови прояви като загуба на съдов тонус и повишена пропускливост на капилярите. Тази хипотония води до неадекватно хранене и оксигенация на тъканите и следователно до полиорганна недостатъчност.

Въз основа на по-доброто познаване на етиопатогенния механизъм на субекта, през последните години се постулира, в рамките на лечението на TSS, използването на интравенозни кортикостероиди и гама глобулини за намаляване на интензивността на възпалителната каскада 10,31-33. Използването на гама глобулини би било оправдано от високата концентрация на антитела срещу TSST и анти-ET-A в търговския хипереимунен гама глобулин. Тези мерки изглеждат оправдани, главно в най-сериозните случаи, от настоящите доказателства, че те могат да намалят интензивността на множествена органна недостатъчност и смъртност 33-35. Нашите резултати, поради малкия контингент на извадката, не ни позволяват да правим твърди заключения.

В нашата поредица не е наблюдаван епизод на рецидив. Факт, който е наблюдаван в други серии 30,36, който е свързан с дефицит в синтеза на антитела срещу участващите токсини и устойчивостта на микроорганизма, произвеждащ токсини.

Струва си да се подчертае добрата клинична еволюция, представена от 9-те изложени случая. Вероятно по-доброто познаване на този обект през последните години е позволило ранна диагностика и по-добро терапевтично управление, което е довело до намаляване на смъртността и степента на усложнения в сравнение с други предишни прегледи. Особено по отношение на случаите на TSS, вторични за Streptococcus, където цифрите за смъртност са между 30-50% от случаите.

Като заключителни коментари трябва да се отбележи, че въпреки ниската честота в педиатрията е необходимо да се включи TSS в диференциалната диагноза на онези случаи, които се проявяват с висока температура, обрив и шок, тъй като ранната диагноза е показала, че подобрява прогнозата. S. pneumoniae трябва да бъде включен сред микроорганизмите, причиняващи TSS. Лечението се основава на мерки за поддържане на живота и антибиотична терапия с използване на антимикробни средства с антибеталактамазно действие.

Кореспонденция: д-р Й.А. Крайбрежие на Орвай.
Болница Sant Joan de Déu.
P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Барселона. Испания.
Имейл: [email protected]

Получено през септември 2006 г.
Прието за публикуване март 2007 г.