ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

мартинес

Двустранен мозъчен инсулт. Доклад за случая и преглед на литературата

Инфаркт на малкия мозък. Доклад за случая и преглед на библиографията

Д-р Анхел М. Сантос Мартинес I, д-р C. Хавиер Фигередо Мендес II, д-р Noel Cabrera Rendón II

I Център за клинични изследвания. Хавана Куба
II Център за хирургични медицински изследвания. Хавана Куба

Инфарктът на малкия мозък представлява рядка форма на инсулт. Клиничното му представяне е много разнообразно и понякога неспецифично, което е свързано с анатомичните вариации на базиларната гръбначно-съдова територия. С бързото развитие на невроизобразяването през последните години беше възможно по-надеждно да се определи засегнатата територия и съществуването на други свързани лезии. В повече от 50% от случаите засегнатата артерия е долната задна церебеларна (PICA), последвана по ред на честотата от долната предно-малка мозъчна (AICA). Етиологията на съдовата оклузия е силно обсъждана, някои планират, че най-честата оклузия е атероматоза, други подкрепят кардемоличната причина и през последните години са публикувани голям брой случаи, които се дължат на гръбначна дисекция. Настоящата работа има за цел да опише случай, обсъждат се клиничните характеристики, лечението и развитието. Преглеждат се литературата и някои публикувани случаи.

Ключови думи: малкия мозък; остър исхемичен инсулт; инфаркт на малкия мозък, долна задна мозъчна артерия.

Инфарктът на малкия мозък е необичаен инсулт. Съществува голяма хетерогенност в клиничните характеристики, както и резултатите от тях по отношение на засегнатите територии. Образните изследвания на мозъка през последната година са от жизненоважно значение за установяване наличието на мозъчен инфаркт. Задната долна мозъчна артерия (PICA) е най-често засегнатата територия с 50%, последвана от предната долна мозъчна артерия (AICA) при. Честите причини включват атеро-тромбоза, дисекция на гръбначни артерии и емболия, за да се опишат клинични, етиопатогенни и терапевтични характеристики на пациенти с инфаркт на тази съдова територия.

Ключови думи: малкия мозък, инсулт исхемичен, инфаркт на малкия мозък, предна долна мозъчна артерия.

ВЪВЕДЕНИЕ

Исхемичната цереброваскуларна болест е най-честата причина за инсулт. 80% от тях се дължат на мозъчни инфаркти, от които 2% съответстват на определена артериална територия. 1,2 мозъчните инфаркти представляват между 1,5-3% от всички исхемични инсулти. Клиничното му представяне е много разнообразно и понякога неспецифично, което е свързано с анатомичните вариации на базиларната гръбначно-съдова територия. 1-3 С вертигинозното развитие на невроизобразяването през последните години беше възможно да се определи по-надеждно засегнатата територия и съществуването на други свързани лезии. 2- 4

В литературата има трудове, които изучават инфаркти на малкия мозък в специфични територии, броят на анатомичните варианти в разпределението на артериите, които снабдяват малкия мозък, е голям, което поражда голямо разнообразие от исхемични топографски лезии в съдовата патология на ромбенцефалон. 3,5 В повече от 50% от случаите засегнатата артерия е долната задна церебеларна (PICA), последвана по ред по честота от долната предно-малка мозъчна (AICA). Етиологията на съдовата оклузия е силно обсъждана, някои планират, че най-честата оклузия е атероматозата, други поддържат кардиемболичната причина и през последните години са публикувани голям брой случаи, които се дължат на гръбначна дисекция .4- 6 В тази работа случай е описан, дискутирани са клиничните характеристики, лечението и развитието; литературата и някои публикувани случаи също се преглеждат.

Клиничен случай

Анамнеза: стр40-годишен пациент от мъжки пол с анамнеза за високо кръвно налягане, обикновено контролиран с таблетка еналаприл. Непушач или консуматор на токсични вещества, с изключение на бира от време на време. Няма история на травма. Сутринта той отива в караулата, за да започне, внезапно, докато работи, общо неразположение, главоболие в подкълбичната област с умерена интензивност, субективно усещане за въртеливи движения с обилно изпотяване и нестабилност на походката с латеро импулс и падане наляво. Тези симптоми се увеличават по интензивност през първите 6 часа, което налага прилагане на вестибуларни успокоителни поради интензивността на световъртежа и повръщането, с невъзможност за включване на леглото. Той представи високо кръвно налягане (АН) (150/100), с ритмични сърдечни звуци; сърдечна честота (HR) (90/min).

Главоболието се увеличаваше следобед, принуждавайки пациента да остане внимателно в леглото, тъй като минималната активност изостря симптомите. На следващия ден започна клиничната картина, той беше оценен от неврологията, тъй като симптомите не бяха променени от самото начало. Физическият преглед установи следните промени:

Общ физически изпит: Евтрофичен пациент, лежащ на носилка в принудителен ляв страничен декубитус. Няма кожни промени или признаци на лицева дисморфия. Няма промени в аускултацията на гръдния кош. Добро тонизирани ритмични сърдечни звуци, без шумове HR: 85/min, BP: 145/90, налични и симетрични каротидни импулси, без каротидни шумове. Температура 36º C, теглото и височината се отлагат според състоянието му.

Неврологичен преглед: съзнателен, ориентиран във времето, пространството и човека, без езикови промени, без офталмопареза или конфронтационна хемианопия. Няма промени в зениците с двустранен фотомоторен рефлекс. При конюгирани движения се вижда хоризонтално-въртящ се нистагъм в основното положение на погледа, който се увеличава с поглед от двете страни. Няма пареза на лицето или езика, запазен рефлекс на гърба без асиметрия на мекото небце. При маневра на Barre и Mingazzini няма натрупване на крайниците, със запазени дълбоки мускулни рефлекси и екстензорна плантарна кожна реакция. Запазена е повърхностна и дълбока чувствителност. При маневрирането на индекса на носа при двустранния куклен тест се наблюдава лява апендикулярна дисметрия с дисдиакодокинезия, по-очевидна в лявата ръка. В изправена стойка има странично задвижване вляво, което не се влошава, когато очите са запушени, походка с увеличаване на основата на страничната опора вляво, което е невъзможно без помощ.

Очно дъно: папили с добре дефинирани ръбове, няма данни за папилема.

Допълнителни проучвания:

Кръвна хемохимия:

Хематиметрия и нормален чернодробен профил. Липиден профил: леко повишаване на общия холестерол и триглицеридите.

Специална хематология:

Предстоят проучвания за тромбофилия и протромботични състояния. Проучване за автоимунитет с отрицателен резултат за лупус антикоагулант и анти фосфолипидно антитяло.

Лечение

Строг контрол на сърдечно-съдовите рискови фактори. Диета без ниско съдържание на мазнини, без сол, подходяща за пациенти с хипертония. Редовни физически упражнения според толерантността.

Аспирин 125 mg, еналаприл 20 mg, аторвастатин 80 mg и фолиева киселина 5 mg дневно.

Стабилен пациент, с леко подобрение на атаксичното разстройство, нестабилната походка продължава с увеличена основа на опора, може да ходи без помощ, представлява умерено ограничение в изпълнението на ежедневието, особено поради нарушения на походката и координацията. В момента той се подлага на рехабилитация и съдовите рискови фактори се лекуват и контролират.

Диагноза

Исхемичен инсулт на територията на доминиращата лява PICA от криптогенна етиология.

Малкият мозък се доставя от три двойки симетрични артерии от всяка страна: задно-долната церебеларна артерия (PICA), предно-долната церебеларна артерия (AICA) и горната мозъчна артерия (SUCA). При повечето хора PICA е артерията, която доставя по-голямата част от малкия мозък, възниква от дисталния сегмент на гръбначната артерия (V4) и доставя опашната половина на малките полукълба на малкия мозък и вермиса. 5-7 Напояването на малкия мозък представя голям брой анатомични варианти, поради което много често се наблюдават атипични инфаркти. В проучване на 88 инфаркта на задната циркулация авторите установяват, че 49 са свързани с някакъв анатомичен вариант, като най-честият е: едностранна или двустранна хипоплазия на артериите: гръбначни, проксимални задни мозъчни или задни комуникиращи. 5.8.9

В представения случай има анатомичен вариант, състоящ се от доминираща лява PICA, с хипоплазия на дясната PICA и лява AICA, което прави лявата PICA отговорна за напояването на малкия мозък в неговата цялост, което оправдава топографията на съдовата лезия наблюдавано при споменатия пациент. От това следва, че двустранните церебрални лезии могат да преведат участието на един доминиращ артериален ствол. Клиничната картина на инфаркта на малкия мозък не се различава от хематома на това място, така че невроизобразяването е от съществено значение за диагностиката. В повечето проучвания най-често съобщаваните симптоми са: нестабилност в изправяне и походка (71%), замаяност и повръщане (67%), дизартрия (31%) и главоболие (25%), както е представено при този болен. 5,7,9

Най-страшното усложнение при тези пациенти е острата хидроцефалия, дължаща се на компресия на IV вентрикула в резултат на мозъчен оток при толкова обширни лезии (9,10). Пациентът е показал благоприятна еволюция, въпреки че е двустранен мозъчен инфаркт, друго усложнение, съобщено в някои проучвания, но много рядко, е хеморагичната трансформация, която не е представена в този случай. 10.11

По отношение на етиологията в литературата се спори много, без да се постигне консенсус. Най-често срещаните етиологии, съобщени в множество проучвания, са: емболия на територията на PICA, атеротромбоза и дисекция на гръбначните артерии. 4,5,9 Атеротромбоза на базиларната артерия в случай на AICA и емболия и атеротромбоза на територията на SUCA. 5.10

В настоящия случай, въпреки че е извършил задълбочено проучване, причината не е документирана, поради което се приема, че е с криптогенна етиология.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Въпреки че е рядък случай, при който се правят ежедневни клинични проучвания, хетерогенността на клиничното представяне и невро-съдовите варианти при исхемични лезии на задната територия се потвърждава. В представения случай не са открити усложненията, описани в литературата, и не е открита определена етиология като причина за съдовия оклузивен феномен.

Конфликт на интереси

Авторите на тази работа не са получили финансова помощ за нейното завършване; Не сме подписали споразумение за получаване на обезщетения или такси от който и да е търговски обект. Нито някой търговски субект е плащал или ще плаща на фондации, образователни институции или други организации с нестопанска цел, към които сме свързани.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Kase CS, Norrving B, Levine SR, Babikian VL, ChodosEH, Wolf PA, и др. Инфаркт на малкия мозък: Клинични и анатомични наблюдения в 66 случая. Удар, 1993; 24: 76 ? 83.

2. Вълк PA, Kannel WB, Dursquo; agostino RB. Епидемиология на инсулт. В: MD Ginsberg, Bogousslavsky J, (Eds). Мозъчно-съдови заболявания. Патофизиология, диагностика и управление. Малдън: Наука Блекуел, 1998; стр.: 834-49.

3. Amarenco P, Levy C, Cohen A, Touboul PJ, Roullet E, Bousser MG. Причини и механизми на териториални и нетериториални инфаркти на малкия мозък при 115 последователни пациенти. Удар, 1994; 25: 105 ? 12. петнадесет.

4. Plaza I, Diez T, Lara M, Barreto P. Спонтанна дисекция на гръбначна артерия. Rev Neurol, 1996; 24: 163-71.

5. Canaple S, Bogousslavsky J. Множество големи и малки мозъчни инфаркти. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1999; 66: 739-45. 16.

6. Klausner HA, Lewandowski C. Чести причини за инсулт. Emerg Med Clin North Am, 2002; 20: 657-70.

7. Leys D, Bandu L, Henon H, Lucas C, и др. Клиничен резултат при 287 последователни млади възрастни (от 15 до 45 години) с исхемичен инсулт. Неврология 2002; 59 (1): 26-33.

8. RosiJr J, Dorsa de Oliveira PG, Montanaro AC, Gomes S, Godoy R. Cerebellar infarkt. Анализ на 151 пациенти. Arq Neuropsychiatr, 2006; 64: 456 ? 60.

9. Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Диагностика и първоначално лечение на инфаркт на малкия мозък. Lancet Neurol [Интернет]. 2008 октомври [цитирано 2014 юли 10]; 7 (10): 951-64. Достъпно от: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18848314.

10. Jauss M, Krieger D, Hornig C, Schramm J, Busse O. Хирургично и медицинско управление на пациенти с масивни инфаркти на малкия мозък: резултати от германско-австрийското изследване на мозъчния инфаркт. J Neurol [Интернет]. 1999 април [цитирано 2014 юли 10]; 246 (4): 257-64. Достъпно от: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10367693

11. Korn-Lubetzki I, Molshatzki N, Benderly M, Steiner I. Сравнително добрият резултат от исхемичните инсулти на мозъчния мозък. Eur Neurol [Интернет]. 2013 януари [цитирано 2014 юли 10]; 69 (1): 8-13. Достъпно от: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23146821.

Получено: 20 май 2017 г.
Прието: 25 юни 2017 г.