Доклад за случая

Първи доклад за алкаптонурия в Перу

Първи доклад за алкаптонурия в Перу

Даниел Гилен-Мендоса 1, а, Мария Кирога де Микелена 1,2, род

1 Медицински факултет, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Лима Перу.

2 Генетика. Институт по генетична медицина. Лима Перу

хирург, b генетик, доктор по медицина.

РЕЗЮМЕ

Алкаптонурията е вродена грешка в метаболизма, причинена от дефицит на хомогентизиат 1,2 диоксидаза (HGD), произвеждащ излишък от хомогентизинова киселина (HGA). Представен е случаят с 57-годишна жена, която след раждането урината й е почерняла; В продължение на 9 години тя е представила зеленикава пигментация в нокътните лехи, която не се е подобрила с противогъбични лечения и през последните 9 месеца е имала остеоартрит на големи стави, който се е влошил, принуждавайки я да използва инвалидна количка поради силната болка, генерирана от остеоартрит на ханша и лумбалния отдел на гръбначния стълб. Поради описанието на симптомите е поискано измерване на HGA в урината, което потвърждава диагнозата алкаптонурия. Предложени са аналгетици, диета без продукти, съдържащи тирозин, и тя е насочена за операция за заместване на тазобедрената става. Това е първият доклад за случая на алкаптонурия в Перу.

Ключови думи: Алкаптонурия; Метаболизъм; Хомогентизинова киселина (източник: DeCS BIREME).

Алкаптонурията е вродена грешка в метаболизма, причинена от дефицит на хомогентизат 1,2-диоксигеназа (HGD), който произвежда излишък от хомогентизинова киселина (HGA). Представен е случай на 57-годишна жена, чиято урина е почерняла от раждането. В продължение на 9 години тя представи зеленикава пигментация в нокътните си легла, която не се подобри с противогъбични лечения, а през последните 9 месеца показа влошаване на големия ставен остеоартрит. Тази ситуация я принуди да използва инвалидна количка поради силната болка, причинена от остеоартрит в ханша и лумбалната част на гръбначния стълб. От описанието на симптомите е измерена нейната HGA в урината, което потвърждава диагнозата алкаптонурия. Предложени са аналгетици и диета без продукти, съдържащи тирозин. Пациентът също е насочен за операция за смяна на тазобедрената става. Това е първият докладван случай на алкаптонурия в Перу.

Ключови думи: Алкаптонурия; Метаболизъм; Хомогентизинова киселина (източник: MeSH, NLM).

ВЪВЕДЕНИЕ

Алкаптонурията е първото автозомно-рецесивно метаболитно разстройство, описано от Garrod през 1902 г. Това се дължи на дефицита на ензима HGD, поради мутации в гена HGD на хромозома 3q21-q23 (1). Споменатият ензим се намира в пътя на разграждане на тирозин (2), катализиращ превръщането на HGA в малеилацетоацетат (3). Поради липсата на HGD, HGA се окислява, образувайки бензохин оцетна киселина, която образува полимер, подобен на меланина, отговорен за черното оцветяване в тъканите и урината (4). Това заболяване се характеризира с хронологична триада от признаци: алкаптонурия, охроноза и охронотична артропатия. Досега в света са съобщени повече от 700 случая на алкаптонурия, като една от най-големите серии са тези, съобщени от Ал-Су, в Йордания, където той открива 40 случая (5) и преглед на случаите от Aquaron, във Франция, с 96 случая и разпространение, изчислено за страната от 1: 680 000 (1). В преглед, извършен в търсачките Pubmed, Lilacs и Scielo, в Перу не са открити поредици или съобщения за случаи на това заболяване, това би бил първият докладван случай на това заболяване.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

През последните 9 години той има зеленикава пигментация в леглата на ноктите (Фигура 1). През последната година той също представя същия тип пигментация в ушите (Фигура 2). Пациентът се е консултирал няколко пъти за това и е получил няколко курса на противогъбично лечение, без никакво подобрение. При физикален преглед се наблюдава и интензивна болка и хрускане при мобилизиране на големи стави: колене, ханш, рамене и гръбначен стълб, особено в областта на лумбалната област, ставите в ръцете са нормални, не се наблюдава деформация с форма на шия лебед или скованост; освен това се наблюдава оток и на двата крака. Първоначално бяха взети лабораторни тестове, които документираха ESR при 50 mm/h и CRP 3,2 mg/dL. Пълната кръвна картина, чернодробни и бъбречни функционални тестове и анализ на урината бяха нормални. Поради промяната в цвета на урината бяха поискани и уропорфирини, които бяха нормални, а поради предишната диагноза РА беше поискан ревматоиден фактор, който беше отрицателен.

scielo

Отхвърлена е възможността за RA, така че метотрексат е спрян, като с това отокът изчезва и общото неразположение намалява. Поради подозрението за алкаптонурия беше поискана HGA с урина, която беше положителна и диагнозата беше потвърдена. Лечението на пациента е започнало с множество аналгетици и строга диета, като се избягват храни, съдържащи тирозин. В момента остеоартритът се е влошил, особено в бедрата, така че той не е ходил отново.

Алкаптонурията е рядко наследствено заболяване на автозомно-рецесивен тирозинов катаболизъм, характеризиращо се с наличие на хомогентизова киселина в урината. Приблизителното му разпространение е 1: 100 000 до 1: 1 000 000 жители (1.6). Тези пациенти имат дефицит на HGD, което причинява отлагания на HGA в различни тъкани на тялото, богати на колаген (охроноза). Идентифицирани са до 16 вида мутации в човешкия HGD ген (хромозома 3), което може да причини загуба на ензимната функция (7). Съществува и възможна връзка с наличието на HLA B-27 (8). Алкаптонурията води до появата на черно-кафеникава урина като последица от окисляването на хомогентизовата киселина, която се съдържа (6). Пациентите с алкаптонурия, които доживяват до петото десетилетие от живота, почти неизменно присъстват с охроноза (9) .

Охронотичните пациенти развиват охронотична спондилоза, характеризираща се с прогресивно втвърдяване на лумбалния отдел на гръбначния стълб и загуба на физиологична лордоза, почти винаги симптоматична. В случая с нашата пациентка тази картина се отразява в интензивната лумбална болка, която тя представи. Черните камъни на простатата се появяват при голяма част от мъжете с охроноза (10). По отношение на други области на отлагане на хомогентизинова киселина е известно, че има сърдечно-съдови афектации на алкаптонурия, с отлагания и последващо увреждане на сърдечните клапи, перикарда и коронарните артерии (11). Има и съобщения за нетравматично разкъсване на сухожилията (12,13) .

Диагнозата на заболяването се поставя чрез откриване на HGA в урината, като се използва много прост и евтин тест, който, ако се прилага върху пациент със съвместими симптоми, би позволил правилната диагноза при някои от тях. Но за това е необходимо лекарят да знае симптомите и да подозира заболяването. Що се отнася до лечението, първоначално се препоръчва да се избягва консумацията на храни, които съдържат тирозин, но при нашия пациент HGA отлаганията вече са формирани и не се очаква тази диета да има голямо въздействие. От друга страна, за лечението на тежкия остеоартрит, който се проявява, са изпробвани операции за заместване на тазобедрената става (14), които биха били препоръчителни за нашия пациент. Наскоро беше разработено потенциално лечение с лекарство, наречено нитизинон, което би намалило образуването на HGA, предотвратявайки прикрепването на ставите. Проучванията върху животински модели показват добра ефикасност на лечението (15); Необходимо е обаче да се знае адекватно естествената история на болестта, за която се провеждат кохортни проучвания, за да се разбере по-добре еволюцията (9).

Представяме първия доклад за случая на алкаптонурия, диагностицирана в Перу, с доказателства за класическата триада, описана от Гарод за алкаптонурия, охроноза и охронотична артропатия.

Авторски вноски: DGM и MQM са участвали в концепцията на статията, събирането на данни, нейното писане и одобрението на окончателната версия.

Библиографски справки

1. Aquaron RR. Алкаптонурия във Франция: предишен опит и уроци за бъдещето. J Inherit Metab Dis. 2011 декември; 34 (6): 1115-26. doi: 10.1007/s10545-011-9392-7

2. Fernández-Cañón JM, Granadino B, Beltrán-Valero de Bernabé D, Renedo M, Fernández-Ruiz E, Peñalva MA, et al. Молекулярната основа на алкаптонурия. Nat Genet. 1996 септември; 14 (1): 19-24.

3. La Du BN, Zannoni VG, Laster L, Seegmiller JE. Естеството на дефекта в метаболизма на тирозин при алкаптонурия. J Biol Chem.1958; 230 (1): 251-60.

4. Zannoni VG, Lomtevas N, Goldfinger S. Окисляване на хомогентизова киселина до охронотичен пигмент в съединителната тъкан. Biochim Biophys Acta.1969 18 февруари; 177 (1): 94-105.

5. Al-Sbou M, Mwafi N, Lubad MA. Идентифициране на четиридесет случая с алкаптонурия в едно село в Йордания. Rheumatol Int. 2012 декември; 32 (12): 3737-40. doi: 10.1007/s00296-011-2219-x.

6. Aquaron R. Алкаптонурия: много рядко метаболитно нарушение. Индийски J Biochem Biophys. 2013 октомври; 50 (5): 339-44.

7. Zatkova A, Sedlackova T, Radvansky J, Polakova H, Nemethova M, Aquaron R, et al. Идентифициране на 11 нови варианта на хомогентизат 1,2 диоксигеназа при пациенти с алкаптонурия и създаване на нова база данни за мутация на LOVD, базирана на HGD. JIMD Rep.2012; 4: 55-65. doi: 10.1007/8904_2011_68.

8. John SS, Padhan P, Mathews JV, David S. Остър преден увеит като първоначално представяне на алкаптонурия. J Postgrad Med.2009 г. януари-март; 55 (1): 35-7.

9. Ranganath LR, Cox TF. Преразгледана естествена история на алкаптонурия: анализи, базирани на точкови системи. J Inherit Metab Dis. 2011 декември; 34 (6): 1141-51. doi: 10.1007/s10545-011-9374-9.

10. Scriver CR. Croonian Lections на Гарод (1908) и хартата „Вродени грешки на метаболизма“: албинизъм, алкаптонурия, цистинурия и пентозурия на 100-годишна възраст през 2008 г. J Inherit Metab Dis. 2008 октомври; 31 (5): 580-98. doi: 10.1007/s10545-008-0984-9.

11. Pettit SJ, Fisher M, Gallagher JA, Ranganath LR. Сърдечно-съдови прояви на алкаптонурия. J Inherit Metab Dis. 2011 декември; 34 (6): 1177-81. doi: 10.1007/s10545-011-9339-z.

12. Chua SY, Chang HC. Двустранно спонтанно разкъсване на сухожилието на квадрицепса като първоначално представяне на алкаптонурия - доклад от случая. Коляно. 2006 октомври; 13 (5): 408-10.

13. Logani V, Eachempati KK, Malhotra R, Bhan S. Спонтанни разкъсвания на сухожилията при алкаптонурия. J Bone Joint Surg Br. 2004 септември; 86 (7): 1090.

14. Kerimoglu S, Onder C, Aynaci O, Malkoc CH. Хип артропластика за охроноза. Saudi Med J. 2005 ноември; 26 (11): 1812-4.

15. Preston AJ, Keenan CM, Sutherland H, Wilson PJ, Wlodarski B, Taylor AM, et al. Охронотична остеоартропатия в миши модел на алкаптонурия и нейното инхибиране от нитизинон. Ann Rheum Dis. 2014 януари; 73 (1): 284-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202878.