Седация и аналгезия при стомашно-чревна ендоскопия

аналгезия

Виктор Арбелаес (1), Луис Ф. Пинеда (1), Уилям Отеро (2)

1. д-р. Интернист гастроентеролог. Център за храносмилателни заболявания. Болница Ел Тунал. Богота Колумбия.

2. д-р. Интернист гастроентеролог, епидемиолог, професор и координатор по гастроентерология. Национален университет в Колумбия. Богота, Колумбия.

У нас е обичайно ендоскопските диагностични процедури да се извършват само с локални анестетици. В ежедневната практика обаче откриваме все по-голям брой пациенти, които искат тези процедури да се извършват със седация и от наша лична гледна точка виждаме как използването на седация/аналгезия повишава приемливостта на тези тестове. Традиционно прилагането на бензодиазепин самостоятелно или в комбинация с опиоид е най-широко използваният модел на практика в стаите за ендоскопия в света. Появата на ново лекарство (пропофол) предизвика необичаен интерес, който виждаме отразено в големия брой скорошни публикации за употребата му в помещения за ендоскопия (редакции, дебати, ръководства за потребители, поредици от случаи, рандомизирани проучвания); в същото време употребата му се превърна в предмет на противоречия в световната медицинска общност. В следващата статия искаме да представим нашата гледна точка по тази тема и да покажем част от нашия опит с използването на седация/аналгезия при извънболнична колоноскопия, заявявайки, че това е дебат с медико-правни последици, който у нас тепърва започва.

Стомашно-чревните ендоскопии са инвазивни процедури, които често причиняват дискомфорт и болка с различна интензивност и обикновено генерират голяма тревожност при пациенти, които ще им се подложат. Диагностичната езофагогастродуоденоскопия (EGD) е най-често извършваната ендоскопска процедура; в Латинска Америка и други региони на света като Азия и част от Европа, през повечето време се извършва без седация, с локален лидокаин. За разлика от тях, в САЩ и Канада седацията при ендоскопски процедури е много често (1, 2). Използването на седация/аналгезия за колоноскопия варира в широки граници по целия свят, като е рутинно в някои страни (САЩ) и избираемо или не се използва в други. В нашата страна моделът на практика във връзка с използването на седация/аналгезия при колоноскопия също е силно променлив. Други по-сложни процедури, като ERCP, ендозонография и терапевтични ендоскопии, обикновено се извършват под седация и в някои случаи под обща анестезия.

Седацията е отговорна за по-голямата част от заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови и белодробни усложнения, възникващи по време на ендоскопски процедури (3, 4). Американското общество на анестезиолозите определя седацията и аналгезията като непрекъснат процес на промяна на съзнанието, който се състои от няколко нива, вариращи от минимална седация до обща анестезия (5).

Нива на седация/аналгезия и обща анестезия

Ниво 1. Минимална седация (анксиолиза): индуцирано от лекарство състояние, по време на което пациентът реагира нормално на словесни команди; вентилационната и сърдечно-съдовата функция не са засегнати, но може да има някои промени в когнитивната функция и координацията.

Ниво 2. Умерена седация или аналгезия („съзнателна седация“): индуцирано от лекарства депресивно състояние на съзнанието, по време на което пациентът реагира доброволно на вербални стимули самостоятелно или придружени от леки тактилни стимули, без да се изисква каквато и да е намеса за поддържане на нормална вентилация и сърдечно-съдова функция.

Ниво 3. Дълбока седация или аналгезия: индуцирано от наркотици депресивно състояние на съзнанието, при което пациентът не се възбужда лесно, но доброволно реагира на повтарящи се или болезнени стимули; способността да се поддържа независима вентилационна функция може да бъде нарушена и може да се наложи помощ. Сърдечно-съдовата функция обикновено е нормална.

Ниво 4. Анестезия: включва обща анестезия, спинална или основна регионална анестезия: Има голяма вариабилност между пациентите по отношение на фармакокинетиката и фармакодинамиката на успокоителните и аналгетичните лекарства (опиоиди за интравенозно приложение), така че при „стандартни“ дози те могат да предизвикат недостатъчно успокояване при някои или да доведат до обща анестезия при други. Поради тази причина преминаването между различните нива на седация/аналгезия е непрекъснат процес, който зависи от отговора на всеки индивид, и по този начин първоначално търсеното ниво може да не съответства на окончателно постигнатото. Следователно хората, прилагащи успокоителни, трябва да имат достатъчно знания, оборудване и умения за управление на дихателните пътища в случай на респираторна депресия или нестабилност на сърдечно-съдовата система (6).

Лекарства, използвани за ендоскопска седация

Фентанил. Това е мощен наркотичен аналгетик с леко успокояващо действие, който има бързо начало на действие с пиков ефект след 5-8 минути и продължителност от 1 до 3 часа. Препоръчва се дозата да се титрира, като се започне с 0,03 до 0,1 mg IV и да се ограничат допълнителните дози до 0,02-0,05 mg на доза. Основният му неблагоприятен ефект е депресията на дишането, която може да бъде маркирана (6). Този ефект може да бъде обърнат при прилагането на налоксон в доза от 0,4 mg интравенозно. Фентанил трябва да се използва с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст, със сърдечни заболявания и при пациенти, които редовно употребяват наркотици (7).

Пропофол (2-6 диизопропилфенол). Това е седативно-хипнотично средство с ултра кратко действие с много бързо начало на действие, 30-60 секунди и плазмен полуживот от 1,8-4,1 минути. Освен това има амнестичен ефект, който е по-малък от този, постигнат с бензодиазепини и минимално обезболяващо действие. Обикновено произвежда приятно събуждане (8). Това е липофилно лекарство, приготвено в масло и водна емулсия, състоящо се от пропофол 1%, соево масло 10%, глицерол 2,25% и яйчен лецитин 1,2%, така че е противопоказано при пациенти с алергия към яйца или соя. Не причинява гадене, а напротив, може да има антиеметични свойства (9). Той засилва ефекта на бензодиазепините, опиоидите и барбитуратите, наред с други (10). Пропофолът е етикетиран като анестетик и неговата употреба е одобрена за въвеждане и поддържане на обща анестезия и за седация при пациенти с механична вентилация в отделението за интензивно лечение (11). Може да се прилага като болус или като инфузия (12).

Най-честият му неблагоприятен ефект е болката на мястото на инжектиране, която се появява при 33 до 50%, ако се използват малки вени (8), ефект, който може да се противодейства с помощта на вени с голям калибър или чрез смесване на емулсията с 20 до 40 mg лидокаин ... Второ, причинява депресия на сърдечно-съдовата функция, което е дозозависим ефект и може клинично да се прояви като хипотония и брадикардия. И накрая, може да причини и депресия на дихателната функция.

Основното му предимство в помещенията за ендоскопия е, че увеличава вероятността да се получи дълбока и задоволителна седация с бързо и приятно събуждане, но винаги съществува риск от лесно и бързо достигане на нивото на обща анестезия (11). Поради това се препоръчва прилагането на пропофол да се извършва в присъствието на лице, обучено и сертифицирано за основна и напреднала сърдечно-белодробна реанимация, чиято единствена мисия е да наблюдава пациента по време на процедурата. Също така е задължително в помещението за ендоскопия да има поне един пулсоксиметричен, кръвно налягане и електрокардиографски монитор (11).

Има голяма индивидуална вариабилност в дозата, необходима за постигане на предварително определено ниво на седация с пропофол и като цяло изискванията намаляват с възрастта, едновременната употреба на опиоиди/бензодиазепини и нивото на АСК (12). Има няколко публикувани серии с голям брой пациенти, подложени на ендоскопски процедури, при които пропофол се прилага самостоятелно или в комбинация с други лекарства от медицински сестри, обучени за употребата на това лекарство. Тези серии съобщават, че употребата на пропофол е осъществима и безопасна в повечето ендоскопски процедури, прилагани от ендоскопски персонал (12, 13). Отчетените нежелани ефекти са следните: хипоксемия 1,7%, която изисква поставяне на назофарингеална тръба при 3 пациенти и вентилация с маска при други 3 (0,2%); хипотония 14,6% и брадикардия 3,7% (12).

Комбинацията мидазолам/меперидин в сравнение само с пропофол показва по-бързо време за възстановяване (18,6 срещу 70,5 минути) и значително по-бързо връщане към основните дейности (71% срещу 16%), представлявайки икономически ефективна стратегия в институции с голям обем пациенти и сложни и продължителни процедури (14).

Колоноскопия седация. Нашият опит

маса 1. Демографски характеристики и сравнение на резултатите при 707 колоноскопии, извършени при седатирани спрямо неседатирани пациенти.