Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

медицина

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика на публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Клиничен случай
  • Дискусия
  • Критерии за ранна диагностика
  • Лечение
  • Клинично проследяване
  • Етични отговорности
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

Представяме случая на пациент, който е представил псевдомембранозен колит, дължащ се на Clostridium difficile с продължителна еволюция, влошаване на диарията след 2 приема в болница и подобрение с амбулаторно лечение. Първата диагноза е поставена в първичната помощ.

Обобщаваме превантивните мерки, излагаме критериите за тежест на това състояние, неуспеха на антибиотичното лечение с метронидазол и възможността за влошаване поради използването на други антибиотици при тези пациенти. След продължително лечение пациентът успя да се възстанови от този процес на диария.

С този клиничен случай семейният лекар може да забележи, че понякога след приемането на болниците на най-крехките пациенти може да се появи диария, произведена от този микроорганизъм. Ранната диагноза, амбулаторното лечение с адекватни антибиотици и прилагането на превантивни мерки могат да се използват в условията на първична помощ.

Представяме пациент, който е развил псевдомембранозен колит, дължащ се на Clostridium difficile с продължителен курс. Симптомите на диарията се влошиха след две хоспитализации, но имаше подобрение при амбулаторно лечение. Първата диагноза е поставена в Първичната помощ.

Обобщаваме превантивните мерки и представяме критериите за тежест на това състояние, както и неуспешното антибиотично лечение с метронидазол и възможното влошаване от използването на други антибиотици при тези пациенти. Пациентът се възстанови от епизодите на диария след продължително лечение.

Както и в този случай, семейният лекар трябва да отбележи, че понякога след постъпване в болница на немощни пациенти може да има диария, причинена от този микроорганизъм. Ранната диагноза, амбулаторното лечение с подходящи антибиотици и прилагането на превантивни мерки могат да бъдат използвани в условията на първичната помощ.

Хроничната диария се счита за увеличаване на обема, течността или честотата на изпражненията спрямо нормалния навик на червата на всеки индивид, в продължение на поне 4 седмици (като цяло достатъчно време за повечето случаи на диария за разрешаване на острата) . В критериите Рим II диарията се определя като наличие на повече от 3 изпражнения на ден 1 .

Етиологичното проучване трябва да се извършва в случаи на епидемични огнища, хранително отравяне, продължителна диария, тежка диария или с нарушено общо състояние, имунни промени на гостоприемника и диария след пътувания в чужбина. Лечението с антибиотици трябва да се обмисли при деца на възраст под 3 месеца и при пациенти със системно участие.

Критериите за влизане при хронична диария са:

    •

Лошото общо състояние на пациента.

Когато се изискват сложни диагностични процедури.

Високият риск от отпадане от лечението.

Наличието на чревни или храносмилателни заболявания със системни последици.

Това е 85-годишна жена, без известни алергии, с анамнеза за напреднал ревматоиден артрит и остеопороза. Мастектомия хирургия. В началото на симптомите той е бил на хронично лечение с преднизон, 5 mg дневно, risndronic acid седмично и витамин D + калций дневно.

Пациентът е представил инфекция на долните дихателни пътища през януари 2011 г., което изисква прием в болница. След изписване от болница, той развива хронична диария от 4-5 ежедневни изпражнения без патологични продукти, която продължава 4 до 5 месеца. През това време той се нуждае от 2 приема за този процес на диария, един през март за по-леко състояние и друг през юни 2011 г. с по-голяма тежест. И двамата във вътрешната медицина на болница от второ ниво.

При последното приемане тя остава в болница в продължение на 23 дни и по време на приема тя показва признаци на недохранване и хипопротеинемия. При изписване от първия прием поради инфекция на долните дихателни пътища, тя имаше отрицателна култура на изпражненията и постоянна диария въпреки орално рехидратационно лечение, стягаща диета и лоперамид на всеки 8 часа. Етиологичната диагноза е поставена в първичната помощ, като се изисква бета токсинът на Clostridium difficile във фекалиите, който е положителен. Първото лечение след изследване на наличието на токсин във фекалиите е предписано в първичната медицинска помощ и се състои от орални мерки за рехидратация с добавяне на орален метронидазол, 400 mg/12 h, за един месец, тъй като състоянието му не се подобрява стабилно. Въпреки това лечение, пациентът се нуждае от болничен прием и впоследствие е проучен в храносмилателната клиника. Специалистът по храносмилането препоръча продължаване на лечението с метронидазол и извърши първа колоноскопия, която беше непроменена.

В последващ епизод 2 месеца по-късно пациентът се нуждае от прием поради увеличаване на броя на изпражненията до 5 на ден и повлияно общо състояние. Лекувана е с ципрофлоксацин. В допълнение към това той представи левкоцитоза от 25 000 × 10 9 в кръвта и отрицателен токсин на C. difficile в изпражненията. Ултрасонографията показва, че стената на дебелото черво е умерено удебелена и колоноскопията съобщава за „едематозни промени в чревната лигавица от ректална ампула до сигмоидна, няколко милиметрова млечница, а също и от ректума до сляпата, повдигнати перлени лезии, които могат да съответстват на псевдомембраните“. Биопсията потвърди, че те са псевдомембрани и нито гъби с PAS, нито цитомегаловирус са разпознати с имунохистохимия.

Можем да интерпретираме този втори епизод като влошаване след прием на антибиотици за лечение на диария (ципрофлоксацин), или може да се дължи на липсата на ефективност на метронидазол срещу микроорганизма. При изписване пациентът е лекуван амбулаторно с перорален ванкомицин, предписан от специалиста по храносмилането, препоръчват се превантивни мерки и тя е имала клинично подобрение и излекуване на състоянието.

Антибиотичната диария е често срещано явление поради различни агенти. Clostridium difficile е причинител на 10 до 25% от диарията след антибиотик; Това е грамположителен микроорганизъм, който произвежда спори и анебий; това е първата причина за псевдомембранозен колит, често вторичен за ерадикацията на чревната флора. Клиничните прояви варират от самоограничена диария до псевдомембранозен колит, който може да доведе до перфорация на дебелото черво и смърт. Следните са определени като основни рискови фактори: хоспитализация, институционализация в старчески домове, напреднала възраст, имуносупресия, анамнеза за стомашно-чревна хирургия и, разбира се, като основен фактор, излагане на антибиотици. Използването на инхибитори на протонната помпа (ИПП) също е описано като възможен рисков фактор.

Инфекцията с C. difficile може да предизвика обостряне на възпалителни заболявания на червата. Колонизацията от C. difficile е честа при новородени деца (до 50%), а при възрастни пациенти, признати, разпространението достига 20%.

За да причинят заболяване клостридиите, са необходими няколко факта:

    •

Промяна на обичайната флора на дебелото черво: това се получава чрез прием на антибиотици.

Колонизация от C. difficile: спорите се поглъщат от околната среда, където са повсеместни и се противопоставят на стомашната киселина, докато достигнат дебелото черво.

Производство на токсини: след като достигнат дебелото черво, те произвеждат 2 токсина, токсин А или ентеротоксин и токсин В или цитотоксин.

Токсин А е отговорен за увреждане на лигавицата, образуване на псевдомембрана и секреция на вода и електролит.

Токсин В причинява цитопатични ефекти, причинявайки характерни лезии в актиновите нишки, въпреки че наскоро е описано мощно ентеротоксично действие.

Определянето на положителен токсин В със съвместимо състояние е диагностично, въпреки че клиничните прояви са променливи.

Могат да се разграничат 4 клинични ситуации, произведени от C. difficile:

    1)

Безсимптомно състояние на носител.

Антибиотично-свързана диария без образуване на мембрана.

Те са признаци на тежък колит:

    •

Клинично: треска (температура> 38,5 ° C), студени тръпки; хемодинамична нестабилност, включително признаци на септичен шок; признаци на перитонит, включително значително намаляване на коремните звуци; раздуване на корема, коремна защита; признаци на илеус, включително повръщане и липса на изпражнения.

Лабораторни тестове: левкоцитоза (брой> 15 × 10 9/L), смяна наляво, повишен креатинин (> 50% над изходното ниво), повишен серумен лактат.

Образни изследвания: наличие на псевдомембранозен колит при ендоскопия, разтягане на дебелото черво при обикновена рентгенография или КТ на корема, удебеляване на коремната стена, отслабване на периколичната мастна тъкан или асцит, необясними от други причини.

Clostridium колит, който се появява при пациенти в напреднала възраст (≥ 65 години) със значителни съпътстващи заболявания, постъпили в отделението за интензивно наблюдение или с имунодефицит, въпреки че не показват нито един от горните признаци или симптоми, също трябва да се счита за сериозен.

Картината на псевдомембранозния колит се характеризира с появата на водниста диария, непрекъсната и интензивна коремна болка. Появата на ректално кървене е рядка 3. Придружаващите системни симптоми включват: астения, гадене, повишена температура и симптоми на дехидратация вследствие на диария. В нашия случай тя представи недохранване с протеини поради продължителна диария. Физикалният преглед разкрива болезнен, разтегнат и тимпаничен корем, но наличието на перитонизъм е рядко. При ендоскопското проучване псевдомембраните се намират в ректума и лявото дебело черво, въпреки че в 10% от случаите те са ограничени изключително до десния полукълб.

Ключовият аспект в първичната медицинска помощ е ранното диагностициране и лечение на предполагаеми симптоми на диария с положителен токсин В в изпражненията. Тъй като това е преобладаващо заболяване в болничната среда и при пациенти с предишни антибиотични лечения, някои от пациентите, които са били изписани в дома си, имат симптоми на хронична или експлозивна диария за дълго време, като растежът на зародиша в изпражненията рядко положителен. Това и трудността при диагностицирането на състоянието чрез откриване на токсин в изпражненията ги карат да имат хронична еволюция, без да бъдат диагностицирани. В тези случаи на диария у дома, след изписване от болницата, би било възможно да започне лечение с метронидазол и, ако е неуспешно, да се консултирате със специализираната служба за храносмилателна система за лечение.

Антибиотиците, най-често свързани с това заболяване и чието приложение предхожда симптомите, обикновено са: пеницилини, макролиди, хинолони, аминогликозиди, тетрациклини, хлорамфеникол, ванкомицин и рядко метронидазол 4 .

Откриването на токсин В в микроорганизма има висока специфичност и променлива чувствителност; Според използваните тестове чувствителността варира между 87 и 100%, а специфичността между 78,8 и 96,3% 5. Глобалният процент на фалшивите отрицателни резултати в това проучване варира от 0 до 5% в зависимост от използвания диагностичен метод. Следователно, в нашия случай при последното приемане беше възможно да се даде фалшиво отрицателен (отрицателен тест при болен пациент) в теста на изпражненията за токсин C. difficile.

Този пациент е представил 2 вида симптоми: диария без образуване на мембрана след първото приемане и псевдомембранозен колит при второто приемане. Въпреки лечението с метронидазол, тя развива по-напреднал клиничен стадий и има диария в продължение на няколко месеца до окончателно излекуване с перорален ванкомицин. Поради тази причина и поради непротоколирането на културата на C. difficile, според нас е важно да се подозира и ранно откриване на състоянието, като се изисква токсин във фекалиите при пациенти с скорошни или институционализирани приемания и с анамнеза на антибиотично лечение през предходните 2 месеца. Това може да съкрати времето в диагностичната и терапевтичната ориентация на различните клинични картини, произведени от тази бактерия.

Критерии за ранна диагностика

Появата на диария при пациент без други очевидни причини с анамнеза за антибиотично лечение през предходните 2 месеца трябва да бъде последвана от ранно искане за определяне на токсините на C. difficile във фекалиите (което може да се повтори, ако клиничното съмнение е повишени за 24 часа), както и култури на изпражнения.

При съмнение колоноскопията с вземане на проби за микробиологично и хистологично изследване е златният стандарт.

Ако това не е сериозно състояние като фулминантен колит, което изисква операция, лечението е перорален метронидазол 250/500 mg на всеки 8 часа в продължение на 10 дни или перорален ванкомицин 125 mg на всеки 6 часа в продължение на поне 10 дни.

Ако е сериозно състояние, се изисква прием и интравенозно приложение на едни и същи антибиотици заедно в по-високи дози.

До 20% от пациентите рецидивират през следващите месеци, без разлики в зависимост от използвания антибиотик, а рискът от трети епизод е 50-60%. В повечето случаи рецидивите се наблюдават между една и 5 седмици след края на клиничната картина. Има няколко възможности за лечение, които вече бяха споменати по-горе 3 .

Предотвратяването на предаването на други хора се фокусира върху прилагането на мерки за контактна изолация за пациенти с диария (използване на ръкавици, нестерилна рокля и индивидуална стая, ако е възможно), точното идентифициране на носещите пациенти, екологичните мерки (напр. Стриктно почистване на пациента стаи) и последователна хигиена на ръцете. Използването на сапун и вода, вместо хидроалкохолни разтвори, за механично елиминиране на спори от ръцете, тъй като алкохолът не е спороциден, а за почистване на околната среда хлорен дезинфектант (белина), съдържащ най-малко 5000 ppm. Тези мерки могат да бъдат полезни, когато има огнище в здравно заведение. Опитайте рационално използване на антибиотици, ако е възможно, и не споделяйте електронни термометри 6 .

Защита на хора и животни. Авторите заявяват, че за това изследване не са провеждани експерименти върху хора или животни.

Поверителност на данните. Авторите декларират, че са следвали протоколите на своя работен център за публикуване на данни за пациентите и че всички пациенти, включени в проучването, са получили достатъчно информация и са дали писмено информирано съгласие за участие в споменатото проучване.

Право на поверителност и информирано съгласие. Авторите са получили информираното съгласие на пациентите и/или субектите, посочени в статията. Този документ се притежава от съответния автор.

Конфликт на интереси

Авторът не декларира конфликт на интереси.