Rev Med Чили 2011; 139: 84-88

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Смесен аденокарцином и периампуларен невроендокринен карцином при пациент с неврофиброматоза тип 1. Клиничен случай

Комбиниран периампуларен аденокарцином и невроендокринен тумор при неврофиброматоза тип 1. Доклад за един случай

MÓNICA MARTÍNEZ M. 1, ENRIQUE NORERO M. 1, FÉLIX GABRIEL LEZCANO G. 2, SERGIO GONZÁLEZ B. 2, NICOLÁS JARUFE C. 1

1 Отделение по храносмилателна хирургия. Отделение по хирургия.
2 Катедра по патологична анатомия. Медицински факултет. Болница Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Сантяго де Чили.

Неврофиброматозата е наследствено автозомно-доминиращо заболяване, с висок процент на новомутации и носи висок риск от новообразувания. Той засяга двата пола и всички раси и етнически групи. Характеризира се с множество кожни лезии и тумори, както доброкачествени, така и злокачествени, особено в нервната система. Съобщаваме за 52-годишна жена с неврофиброматоза тип 1, която се проявява с треска, жълтеница и загуба на тегло. При физически преглед пациентът е бил с жълтеница и е имал петна по кафето по кожата. Ядрено-магнитен резонанс показва разширяване на жлъчните пътища и възможен ампуларкарцином. Пациентът беше опериран, по време на изследването тя представи периампуларен тумор и множество малки възлови лезии в стомаха, туморът беше резециран с дуоденектомия на панкреаса и нодуларните стомашни лезии бяха биопсирани. Патологичното проучване разкрива комбиниран аденокарцином и невроендокринен дуоденален тумор. Изследването на стомашните лезии разкрива стомашно-чревен стромален тумор. Четири месеца след операцията пациентът е в добри условия.

Ключови думи: Стомашно-чревни стромални тумори; Неврофиброматози; Дуоденектомия на панкреаса.

Едно на всеки 2500-3 500 живородени деца има мутация, която причинява неврофиброматоза тип 1 (NF1). 50% от тези мутации са спорадични. Мутацията е в супресорен ген на хромозома 17 (17q 11.2). Това е свързано със загуба на функцията на туморен супресорен протеин, което би причинило развитието на доброкачествени и злокачествени тумори 1. В 50% от случаите има нови мутации. Повече от 300 различни мутации са съобщени в NF1 2 .

NF1 се характеризира с множество кожни неврофиброми, кафе-о-лейт петна, аксиларни или ингвинални лунички и възли на Лиш. По-рядко срещани, но потенциално по-сериозни са костни лезии, васкулопатии, оптични глиоми и други места на централната нервна система 3, както и стомашно-чревни лезии като периампуларни тумори, при които има ясна връзка с NF1, но с малко случаи, описани в литература 2 .

Тук представяме случая с жена с NF1, която е развила смесен периампуларен тумор, аденокарцином и невроендокринен тумор на втората част на дванадесетопръстника.

Клиничен случай

52-годишна жена с анамнеза за NF1. Тя се позовава на 2-месечна история на интермитентна треска, свързана със загуба на тегло от 5 кг. През последната седмица преди приемането бяха добавени жълтеница и колурия. Той е хоспитализиран за проучване. Физикалният преглед разкрива лека жълтеница и множество кафе-о-лейт петна по кожата (Фигура 1). Извършени са изследвания, които потвърждават обструктивна жълтеница, с общ билирубин от 7 mg/dl. Изследвано е с ядрено-магнитен резонанс на корема и таза, който показва разширение на жлъчния канал от 25 mm и на канала на Wirsung от 7 mm, със силно подозрителна лезия на була неоплазия (Фигури 2-3). Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт потвърждава периампуларната лезия, взета е биопсия на лезията, която показва умерен ентерит с лека съдова ектазия без елементи на специфичност. Проведено е отрицателно проучване на разпространението. Въпреки че биопсията беше отрицателна, операцията беше решена поради високото клинично подозрение.

периампуларен

Случаят беше обсъден в онкологичната комисия и беше решено да се наблюдава и наблюдава серийно с изображения за GIST стомашни тумори. В момента пациентът е в добро състояние без рецидив 4 месеца след операцията.

Стомашно-чревните тумори са един от видовете тумори, към които е свързан NF1. Реалната му честота е трудно да се оцени, но има проучвания, които показват, че те биха присъствали при 10 до 25% от пациентите с NF1. 3 вида стомашно-чревни тумори са описани при пациенти с NF1; Стомашно-чревни стромални тумори (GIST), периампуларни тумори и неврофиброми. GIST са най-често срещани, те се намират в тънките черва и в стомаха, с честота от 7% 4, което представлява риск 150 пъти по-висок в сравнение с общата популация. Периампуларните тумори са по-редки от GIST, но е описано увеличаване на тяхната честота. Смята се, че само 5% от тези тумори предизвикват симптоми, 6 и те се проявяват като стомашно-чревно кървене, коремна болка, чревна обструкция или обструктивна жълтеница. В нашия случай пациентът е представил както множество GIST тумори на стомаха, така и периампуларна неоплазия, която е тази, която дава симптоми.

Случаи на периампуларни тумори при NF1

Те са рядкост. Описано е, според преглед на 37 пациенти, че най-честото място е мехурчето, при 54%, второ дуоденално, при 38% и 5% за главата на панкреаса. Хистологично повечето тумори са карциноиди (41%), последвани от неврофиброми (30%), невро фиброзари-коми (8%), аденокарциноми (8%), шванном 5%, параганглиом 5% и ганглионеврома с 3% 7. В случая с нашата пациентка тя представи рядка хистология, смесен тумор; аденокарцином и невроендокринен тумор. При пациенти с NF1 тази хистология е рядка.

Има няколко описани алтернативи за лечение на периампуларни тумори при пациенти с NF1. В случаите на повърхностни невроендокринни тумори, по-малки от 2 cm, които имат малка вероятност да имат положителни лимфни възли, те биха могли да се управляват с локална резекция, било то ендоскопско или хирургично. Това е противоречиво и някои автори препоръчват тази алтернатива да бъде запазена само за пациенти в напреднала възраст, със значителни съпътстващи заболявания и за силно диференцирани невроендокринни тумори. За пациенти с тумори по-големи от 2 см, с добър хирургичен риск, лечението е панкреатикодуоденектомия, както е избрано в случая, който представяме 2,8. Поради малкото случаи, съобщени при пациенти с NF1, няма проучвания, които да сравняват различните алтернативи и решението трябва да се взема за всеки отделен случай.

Оцеляването на пациенти с NF1 с резецирани периампуларни тумори е високо. Описана е 5-годишна преживяемост от 90% 9 .

Смята се, че 1,5% от GIST туморите се срещат при пациенти с NF1 2,10,11. Диагнозата му е трудна поради подмукозното му разположение. Смята се, че произхождат от клетки на Кахал. Неговите молекулярни характеристики са добре дефинирани, като c-Kit и PDGFR алфа (рецептор на растежен фактор, получен от тромбоцити, алфа) въпреки че при пациенти с NF1 типичните мутации не се появяват, което предполага различна патогенеза. Те могат да развият анемия и стомашно-чревно кървене и повечето от туморите, свързани с NF1, имат добра прогноза 10 .

Лечението на тумори от тип GIST е пълна хирургична резекция с отрицателни граници. Те не се нуждаят от лимфаденектомия, тъй като метастази в лимфните възли са много редки. Лапароскопска резекция се препоръчва при стомашни GIST тумори. При поредица от 28 пациенти с тумори NF1 и GIST е показано, че прогнозата на метастатичните случаи е лоша и че степента на отговор в този случай на иматиниб е ниска, така че пациентите с NF1 и GIST тумори със среден риск - високи, те не трябва да бъдат избирани за адювант или неоадювант с иматиниб 12. В случая, който представяме, избрахме само наблюдение на стомашни GISTs, тъй като тези тумори бяха асимптоматични, всички бяха по-малки от 1 cm и за постигане на пълна резекция пациентът щеше да се нуждае от пълна гастректомия в допълнение към панкреатикодуоденектомия.

Пациентите с NF1 са изложени на висок риск от развитие на периампуларни тумори и GIST. Най-високата честота на периампуларните тумори при тези пациенти произхожда от ампулата и дванадесетопръстника. Стомашно-чревните симптоми и загубата на тегло трябва да ви предупреждават за възможността този вид тумор да се появи. Лечението му е противоречиво и резективната хирургия би била показана при повечето пациенти. Преживяемостта е висока и пациентите трябва да бъдат държани под контрол поради възможността от други новообразувания.

Препратки

1. Bajor J. Стомашно-чревни стромални тумори при неврофибро matosistype 1. Orv Hetil 2009; 150: 149-53. [Връзки]

2. Разчита D, Back J, Witkiewicz A, Yeo C. Периампуларни и дуоденални новообразувания при неврофиброматоза Тип 1: Два случая и актуализиран 20-годишен преглед на литературата, даващ 76 случая. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1052-61. [Връзки]

3. Pinson S, Wolkenstein P. Неврофиброматоза тип 1 или болест на Von Recklinghausen. Rev Med Interne 2005; 26: 196-215. [Връзки]

4. Zoller ME, Rembeck B, Odén A, Samuelsson M, Angervall L. Злокачествени и доброкачествени тумори при пациенти с неврофиброматоза тип 1 в определена шведска популация. Рак 1997; 79: 2125-31. [Връзки]

5. Bettini R, Falconi M, Crippa S, Capelli P, Boninsegna L, Pederzoli P. Ампуларен соматостатином и йеюнален стомашно-чревен стромален тумор при пациент с болест на Von Recklinghausen. World J Gastroenterol 2007; 13: 2761-3. [Връзки]

6. Pinsk I, Dukhno O, Ovnat A, Levy I. Стомашно-чревни усложнения на болестта на von Recklinghausen: два случая и преглед на литературата. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 1275-8. [Връзки]

7. Klein A, Clemens J, Cameron J. Периампуларни новообразувания при болест на von Recklinghausen. Хирургия 1989; 106: 815-9. [Връзки]

8. Hartel M, Wente MN, Sido B, Friess H, Büchler MW. Карциноид на ампулата на Ватер. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 676-81. [Връзки]

9. Buck L, Perry B, Richards M. Периампуларен карциноиден тумор при жена с неврофиброматоза. Curr Surg 2006; 63: 252-4. [Връзки]

10. Ferner R. Неврофиброматоза 1 и неврофиброматоза 2: преглед в перспектива на двадесет и първи век. Lancet Neurol 2007; 6: 340-51. [Връзки]

11. Miettinen M, Fetsch JF, Sobin LH, Lasota J. Стомашно-чревни стромални тумори при пациенти с неврофиброматоза 1: клиникопатологично и молекулярно генетично проучване на 45 случая. Am J Surg Pathol 2006; 30: 90-6. [Връзки]

12. Mussi C, Schildhaus H, Gronchi A, Wardelmann E, Hohenberger P. Терапевтични последици от молекулярната биология за пациенти със стомашно-чревен стромален тумор, засегнати от неврофиброматоза тип 1. Clin Cáncer Res 2008; 14: 4550-5. [Връзки]

Получено на 27 август 2010 г., прието на 2 декември 2010 г.

Кореспонденция на: д-р Nicolás Jarufe C. Катедра по храносмилателна хирургия, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Box 114-D, Сантяго. Телефон: 3543870. Факс: 6329620. E-mail: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]