напреднала

Добре дошли на всички в тази наша втора публикация Специална специалност за Паркинсон.

За да говорим за Хирургия на Паркинсон Привилегировани сме да имаме Хуан Карлос Гомес Естебан, невролог и координатор на Отдела за нарушения на движението на болницата Universitario de Cruces, в Билбао.

Това отделение за нарушения на движението има много опит в хирургията на Паркинсон и от създаването му през 1999 г. те са лекували повече от 250 пациенти.

Добро утро Хуан Карлос и най-напред много благодаря за отделеното време и наличност. Какво представлява концептуално хирургията на Паркинсон и какво би било простото обяснение защо пациентите се подобряват?

При болестта на Паркинсон липсата на допамин в мозъка причинява неизправност на редица анатомични вериги и чрез операция се опитваме да „възстановим“ тази дисфункция. Например, известно е, че две дълбоки мозъчни ядра (вътрешният глобус палидус и субталамичното ядро) имат повишена синхронизация на своята „електрическа“ активност и чрез въздействие върху тези анатомични структури ние се опитваме да нормализираме тази биоелектрическа активност. Всичко това води до подобряване на двигателните симптоми на заболяването като тремор, скованост и бавност.

В исторически план кога е започнала операцията на Паркинсон и постепенно какви видове хирургия са разработени и кои области на мозъка са избрани, за да се търси ползата от отговора?

Кои пациенти биха могли да се възползват от тази терапия и какви ползи биха очаквали?

По принцип това биха били пациенти с болестта на Паркинсон с повече от 5 години еволюция, които показват колебания в отговор на конвенционалното лечение и които нямат противопоказания като когнитивно увреждане или структурни мозъчни лезии при образни тестове. Дълбоката мозъчна стимулация (която е най-често използваната техника) ще подобри симптоми като тремор, скованост или брадикинезия. Ако пациентът не е реагирал по всяко време на леводопа или има рефрактерни симптоми като замръзване на походката, той не би бил добър кандидат за тази интервенция.

Възрастта предполага ли някакви ограничения? Какви противопоказания или пациенти не биха били податливи на лечение с дълбока мозъчна стимулация?

По принцип повечето центрове определят краен срок от около 70 години, въпреки че е вярно, че има серии с по-възрастни пациенти. Пациенти с деменция, големи психиатрични разстройства, структурни мозъчни лезии или липса на отговор на леводопа по принцип са изключени от такава интервенция. Разбира се и всяко заболяване, което противопоказва продължителна хирургична дейност като сериозни сърдечни, бъбречни или чернодробни заболявания.

Какви оценки и тестове трябва да се направят, за да се избере или не пациент, който да извърши дълбока мозъчна стимулация?

Първото нещо, което винаги правим, е тест за леводопа, той се състои в това да оставим пациента поне 12 часа без да приемаме антипаркинсонови лекарства и да го сравним с надмаксимална доза леводопа, да сравним и да определим количествено и двете ситуации (без лекарство "ИЗКЛ" и с лекарства "ВКЛЮЧЕНО").

Пациентите с отговор по-голям от 30% могат да бъдат потенциални кандидати. След това правим специални магнитни резонанси, за да можем да наблюдаваме анатомичното местоположение на хирургическата цел и да изключим наранявания, които противопоказват интервенцията.

Оценката се завършва с невропсихологично проучване, за да се изключи когнитивното увреждане.

Накрая се подписва информираното съгласие и се прави предварителна анестетична оценка.

Колко време ще трябва да чакаме, за да обмислим операция? Ще бъде ли скоро? По-добре късно?

Първоначално първите терапевтични стратегии бяха да се изчака време преди индикация за операция, но най-новите проучвания изглежда потвърждават, че не е необходимо да се чака толкова дълго и трябва да се има предвид, когато колебанията започнат да се появяват. Във всеки случай трябва да изчакате строгите пет години, преди да обмислите тази терапия.

След като казах всичко това, кой би бил най-подходящият кандидат накратко?

Пациенти с болест на Паркинсон, с повече от 5 години еволюция, без да надвишават 70 години, последната с нюанси (може да се оперира при пациенти на възраст над тази възраст в добро състояние), които имат моторни колебания или дискинезии и които нямат заболявания противопоказана хирургия ... включително когнитивно увреждане.

След като бъде избран, колко дълго е списъкът на чакащите обикновено до интервенцията?

Нашето намерение е чакането да не е по-дълго от една година, между 7 и 8 месеца след предхирургичното проучване.

Каква полза имат пациентите с това лечение? Подобряват ли двигателните усложнения, немоторните симптоми и качеството на живот и автономност?

На моторно ниво пациентите се подобряват от флуктуации и дискинезии, ситуацията с OFF почти изчезва и те постигат загубена стабилност на моторно ниво. Всичко това с по-ниска доза лекарства. На ниво немоторни симптоми, особено подобрението на нощния сън, което е значително по качество и брой събуждания, например.

Отнема ли много време, за да се види ефектът от терапията?

Първите три месеца са за корекции, пациентите присъстват на консултациите и там променяме параметрите на стимулация и постепенно намаляваме фармакологичното лечение.

По отношение на инфузията на ентерална леводопа (Duodopa®) и апоморфин, какви предимства и недостатъци предлага дълбоката мозъчна стимулация?

Според моя опит дуодопа и апоморфин, особено последните, въпреки че са полезни в двигателния аспект, имат същите проблеми като допаминергичните лекарства. Тоест, страничните ефекти на ниво немоторни симптоми като объркване или халюцинации в случай на апоморфин, загуба на тегло в случай на дуодопа и моторни колебания не изчезват напълно, въпреки че се подобряват. След това местната администрация изисква постоянна грижа за стомата в случай на дуодопа и появата на възли в случай на апоморфин.

Фокусирайки се върху интервенцията, от какво се състои процедурата? Колко време обикновено продължава? И времето на хоспитализация? С местна или обща анестезия? Кой участва? Кои са най-честите усложнения?

Интервенцията се състои от поставяне на два електрода в основата на мозъка в малки ядра (субталамус и вътрешен глобус палидус), за това правим малък трефин или дупка в черепа и с помощта на CT ръководство, слети с мозъчна ЯМР, избираме точната точка искаме да го поставим. Пациентът получава местна упойка, така че да не изпитва никаква болка, тъй като трябва да си сътрудничи при изследването. Неврофизиологът ще ни помогне да изберем най-доброто място в ядрото въз основа на модела на заустванията, които има тази структура. Накрая го включваме в операционната, за да видим дали има някакви неблагоприятни ефекти и количествено определяме клиничното подобрение на различните симптоми ... и ако сме доволни от резултата, го оставяме в този момент. Процедурата от поставянето на хирургичната рамка до излизането от операционната обикновено отнема около шест до седем часа. В нашия център те се намесват във вторник, пациентът прекарва сряда в реанимация, за да контролира непосредствения следоперативен период и в петък е изписан.

Къде обикновено се поставя генераторът? Изисква ли специални грижи? Трябва ли да се презарежда и колко често?

Първоначално го поставихме върху гръдния кош в инфраклавикуларната област, но там кожата е по-тънка и създава повече проблеми. Сега го поставяме на корема с по-добри резултати. Поради себореята трябва да се грижите за кожата си, да я измивате със сапун и вода и да предотвратявате инфекции, като последната е много важно нещо.

При стандартни параметри генераторът издържа пет години. Използваме акумулаторна батерия само при млади пациенти с генерализирана дистония, които също изискват различно програмиране.

Що се отнася до следоперативното лечение, какво прави неврологът? Как се коригира стимулационната терапия и кога?

Започваме програмиране един месец след интервенцията за насърчаване на лечебни явления ... започваме програмиране в най-ниските точки на електрода с ниски амплитуди и наблюдаваме появата на странични ефекти по отношение на терапевтичния праг. Съществува възможността да се използват насочени стимули с последно поколение електроди, като се избягват области, съседни на ядрата, които могат да предизвикат вторични ефекти. Ако няма инцидент, ще виждаме пациента ежеседмично, докато се достигнат оптималните параметри.

При по-дългосрочното проследяване, колко често е необходимо да се правят контроли от невролога и от какво се състоят?

Виждаме ги на всеки четири месеца и там това, което правим, е да коригираме лекарствата и да наблюдаваме генератора, който работи правилно, да видим живота на батерията, да няма прекъсвания на веригата ...

Възможно ли е да се оттегли лекарството на Паркинсон или е необходимо да се вземат лекарства?

Средно намалихме 40-50% от средната доза лекарства. При някои пациенти можем да го премахнем от всичко.

Кои са най-честите нежелани реакции? Колко често се появяват? Кои пациенти са по-податливи на тяхното развитие?

В началото инфекциите бяха нашият работен кон. Трябва да се има предвид, че кожата на пациентите с Паркинсон е много тънка, ронлива и себорейна, поради което те са седалището на дермални инфекции. Язва на кожата в области, където електродният кабел минава, например зад ушите, върху скалпа или над генератора в корема, може да означава, че цялото устройство трябва да бъде обяснено.

Заедно с дерматолозите и специалистите по превантивна медицина в нашия център, ние разработихме протокол за грижа за кожата преди и след операция, който намали този процент до минимум.

Фокусирайки се върху аксиални проблеми като падания, походки, преглъщане или езикови проблеми, как могат да бъдат управлявани?

Към днешна дата пациентите с тежки проблеми с походката, например ON замразяване, бяха изключени от тази терапия. През последните години обаче видяхме, че краченето с ниска честота на пейс в по-ниските области на ядрото може да подобри както замръзването на походката, така и гласа. Виждали сме това при десетина наши пациенти, особено по-младите. При по-възрастните пациенти този проблем обикновено е по-огнеупорен. Дисфагията е свързана с по-напреднали състояния и често е свързана с когнитивно влошаване, което е много труден за решаване проблем.

Как е отговорът на дългосрочното лечение? Има ли много пациенти, които се отказват от терапията? Кои са най-честите причини?

Анализирахме отговора след пет години и забелязахме, че се поддържат важни подобрения, особено при дискинезии, флуктуации или качество на съня. Логично болестта продължава да се развива и се появяват нови проблеми като когнитивно влошаване ... Малко са пациентите, при които е трябвало да изключим един от електродите, обикновено поради капсулата или медиалността на електрода, след като са били оперирани на някои случаи. Хубавото на тази терапия е, че тя е обратима и не уврежда мозъчната структура.

Ако пациентът се оперира, би ли могъл да получи лечение с апоморфинова помпа или леводопа?

Да. Приблизително половин дузина от нашите пациенти имат и двете терапии, видяхме, че леводопа подобрява качеството на ON и хирургията качеството на OFF при тези по-напреднали пациенти.

Замисляйки се за достъпа на пациенти с Паркинсон в Испания до различни терапии, на кои места се извършва операцията на Паркинсон?

Има много центрове за имплантиране в Испания, има шест референтни центъра за CSUR, един е нашият, друг в Мадрид (Ramón y Cajal), в Галисия (Сантяго), в Андалусия (Virgen de la Nieves), в Каталуния (Hospital Clinic de Barcelona ) и във Валенсия (Hospital la Fe).

Като цяло, кое е най-подходящо за дълбоката мозъчна стимулация въз основа на вашия опит?

Имам впечатлението, че хирургията и лекарствата далеч не са антагонистични, а се допълват напълно. Леводопа, агонисти, МАО-инхибитори действат по различни симптоми от това, което се случва при операция. Последното стабилизира пациентите, тъй като значително подобрява ситуацията с OFF и ги прави независими, а от друга страна подобрява усложнения като дискинезии чрез намаляване на лекарството. Ето защо е важно да не чакаме толкова дълго, за да ги оперираме, защото лишаването на пациентите от тази стабилност веднага щом започнат да се колебаят е решаващо за качеството им на живот.

И накрая, постигнат е голям напредък в познаването на дълбоката мозъчна стимулация и всъщност са разработени нови насочени електроди, които позволяват повече комбинации по отношение на стимулацията с цел подобряване на реакцията, какви предимства и недостатъци предлагат? Бъдещето ще да бъдат внедрени във всички центрове? Какви са различните видове?

Посочените електроди позволяват напредък в две полета, едното за минимизиране на страничните ефекти чрез фокусиране на стимулацията върху интересуваща област, избягване на съседни области, а друго е, че позволява удължаване на живота на батерията чрез оптимизиране на тези параметри и избягване на модели на стимулация. генераторът се консумира най-много. Това е голям напредък, защото позволява също така използването на различни параметри и в двата електрода, и дори в рамките на един електрод; поставете например ниска честота в ниски точки за подобряване на походката и високи честоти в по-високи точки на електрода за подобряване на треперенето. Насоките, които използваме, са от компанията St Jude (безкрайност), но има и от компанията Бостън и скоро от Medtronic.

Благодаря ви много за всичко, Хуан Карлос. За мен беше удоволствие да те имам. Убеден съм, че всичко обсъждано ще бъде много интересно и полезно за пациентите.

Благодаря ви за вашата информативна работа, прегръдка.

Надяваме се, че ви харесват и представляват интерес за вас.

Ако искате да научите повече за болестта на Паркинсон, не спирайте да четете тези статии.

Диего Сантос
Невролог в болница Arquitecto Marcide de Ferrol
Вицепрезидент на фондация „Куремос ел Паркинсън“