Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика за публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

спинален

Спинално-епидуралният хематом (SHE) обикновено се представя като „остър синдром“, свързан със силна болка в цервикалната и лумбалната област с радикуларно облъчване в 50% от случаите и придружен или последван от симптоми на компресия на гръбначния мозък (двигателен дефицит, бързо прогресиращ до пълна парализа, сензорни дефицити и проблеми със сфинктера).

Спонтанен остър епидурален хематом се появява рядко 1,2; Въпреки това, когато се случи, това може да има катастрофални и необратими последици, ако не бъде диагностицирано и лекувано хирургично рано.

Честотата му е по-малко от 1% от заемащите пространство гръбначни наранявания. Честотата му се изчислява в един случай на милион жители годишно 3 .

Първото клинично описание е направено от Jackson 3 през 1869 г., а първата успешна хирургическа интервенция е практична през 1911 г. 3 .

Представен е случай на остра EHE във връзка с лош контрол на пероралната антикоагулантна терапия. Въпреки ниската честота на това образувание, нарастващото въвеждане на антикоагулантни лечения, техния контрол в консултациите за първична медицинска помощ (PC) и сериозните клинични последици, които могат да произтекат от неадекватната им контролна сила, за да знаят случаи като този за тяхната профилактика и ранна диагностика.

80-годишен пациент без известни алергии или токсични навици. Личната му история включва разширена кардиомиопатия, диагностицирана през 1999 г., свързана с хронично предсърдно мъждене и подложена на лечение с амиодарон до преди две години и с аценокумарол досега, за което той изисква контрол на международното нормализирано съотношение (INR). Преди девет месеца тя претърпя операция за остеоартрит на дясното коляно чрез имплантиране на тотална протеза, която се усложнява от хронична инфекция в проксималната трета на дясната пищяла. Самата инфекция и използването на различни антибиотични терапии благоприятстват неадекватния контрол на оралната антикоагулантна терапия (OC).

Пациентът беше доведен от роднина на консултация с компютър за представяне в продължение на 6 часа, след като направи малко усилие, интензивна болка в лумбалната област, излъчваща се в долния десен крайник и свързана с вегетативна картина, която причинява голям дискомфорт. Според пациента болката става все по-интензивна и инвалидизираща, което прави амбулацията изключително трудна.

При неврологичното изследване, проведено на пациента, се наблюдава загуба на сила (3/5) в двата долни крайника, с намалена тактилна чувствителност и двойна инконтиненция в продължение на два часа. За тях тя беше насочена към спешното отделение за болнична оценка.

В спешното отделение, след оценка на неврохирургия и травма, бяха направени следните допълнителни изследвания:

- Аналитично: INR: 7,9; левкоцитоза, свързана с неутрофилия; нивата на холестерола в границите на нормалността, а останалите без значителни промени.
- Проста рентгенология на задната и предната част на гръбначния стълб: наблюдават се дегенеративни промени в гръбначно-лумбалните прешлени.
- Компютърна аксиална томография (КТ) на гръбначно-лумбалния отдел на гръбначния стълб: където се наблюдават дегенеративни промени във фасетните стави. Няма дискова херния.
- Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на лумбалния гръбначен стълб: оценява се обширна екстрадурална интра-гръбначна полилобулирана колекция, отзад в лумбалната област, от L1 до L4, съвместима с хематом, с интензивна компресия върху дуралната торбичка, която я сгъва (Фиг. 1).

Фигура 1. Магнитно резонансно изображение. А) Сагитална секция. Хипоинтензивно изображение от L1-L4 в епидуралното пространство. Б) Напречен разрез. Нараняването притиска кабела.

Диагнозата е била остър синдром на гръбначния мозък с компресивна причина, вторичен по отношение на екстрамедуларен интраспинален хематом (спонтанен епидурален хематом), от L1-L4 (вероятно свързан с лош контрол на ОС).

Установено е лечение с интравенозни кортикостероиди, антибиотична терапия и хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) с отстраняване на ОС и е извършена хирургична декомпресия (чрез заден подход е извършена ламинектомия от L1 до L4, като е установена обширна интра-спинална хематом и екстрамедуларен, течен и с обилни съсиреци, които компресират гръбначния мозък на тези нива и който е напълно извлечен).

Пациентът много дискретно възстанови известна подвижност в долните крайници, като остана катетеризиран поради постоянна инконтиненция на урината. При контролната ЯМР не се наблюдава хематом (Фиг. 2).

Фигура 2. Резултат след L1-L4 ламинектомия. Декомпресия на медуларен канал.

При изписване му е предписана НМГ и рехабилитационно лечение в специализиран център.

Както обсъждахме по-рано, HEE се представя като остра болка в кръста, често излъчваща, придружена от симптоми на компресия на гръбначния мозък.

Според проучването, проведено от Groen и van Alphen 4 върху 333 случая на HEE, симптомите са в ред по честота, както следва:

- Пълен двигателен сензорен дефицит: 123 случая.
- Непълен сензорен двигателен дефицит: 113 случая.
- Пълен двигателен дефицит, непълна сензорна: 51 случая.
- Синдром на Браун-Секард (непълна двигателна сензорна): 23 случая.
- Само коренни симптоми: 15 случая.
- Пълен сензорен дефицит, непълен двигател: 6 случая.
- Неизвестно: 2 случая.

Понастоящем ЯМР е избраният метод за диагностика на HEE 5. ЯМР превъзхожда CT в откриването на хематома и винаги превъзхожда демонстрирането на връзката му с гръбначния мозък.

Хематомът обикновено заема дорзалния аспект на епидуралното пространство и от време на време нахлува в страничния или вентралния аспект, като се разпространява върху 2-4 прешлена 6 .

Въпреки че HEE е рядка клинична единица, има множество причини, които могат да го причинят. Най-честите причини са следните:

- AO: една трета от случаите.
- Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС).
- Травматично: лумбална пункция или епидурална анестезия 7 .
- Тумори.
- Вертебрални артериовенозни малформации или хемангиоми.

Често се срещат пациенти с OC терапия в нашите консултации за компютър, всъщност в някои автономни общности контролът на OC се извършва в PC, така че доброто познаване на неговото управление е от съществено значение.

Единствените дикумарини, налични у нас, са аценокумарол (Sintrom ®) и варфарин (Aldocumar ®).

И двамата са инхибитори на витамин К (aVK), като му пречат да участва в гама-карбоксилирането на фактори II, VII, IX и X. Резултатът е наличието в кръвта на неактивни форми от тях, откриваеми чрез антигенни методи в норма количества, но функционално изчерпани, наречени PIVKA (протеини, индуцирани от антагонисти на витамин К). Активирането на два физиологични инхибитора на коагулацията (те инхибират активирани фактори V и VIII) от основно значение, като протеини С и S, също зависи от витамин К, поради което дикумарините причиняват „биохимичен парадокс“. Въпреки това, неговият антикоагулантен ефект далеч надвишава този на прокоагуланта, така че може да има клинично значими последици само в редки случаи (вроден дефицит на протеин С или S) и временно, в началото на лечението с aVK, така че когато има Активно тромботично заболяване, трябва да се покрие с хепаринова терапия.

Предвид различния полуживот на участващите фактори (VII започва да намалява за 6 часа, но II отнема около 70 часа), ефективната антикоагулация се постига едва на третия или четвъртия ден и ефектът се стабилизира едва след една седмица.

От друга страна, ефектът на аценокумарол е по-малко продължителен от този на варфарин, който има недостатъка да причинява някои трептения през целия ден, но в замяна на това коагулацията на пациента може да се нормализира за 2-3 дни (срещу 4 с варфарин).

Противопоказанията на OC са подробно описани в Таблица 1 8 .

Трябва да разгледаме различните взаимодействия на OC с други лекарства (Таблица 2), тъй като 75-80% от пациентите, които ги приемат, са сърдечни заболявания, а половината са на възраст над 60 години, така че те обикновено са полимедицирани пациенти.

При нашия пациент лошият контрол на INR се дължи на хроничната инфекция, която тя е претърпяла месеци след заместване на коляното и е била лекувана с няколко антибиотици.

Съществуват лекарства за инхибиране на OC, така че приемът на фитоменадион или поливитамини, които включват витамин К 1 (таблица 3) и лекарства без значително влияние върху лечението на OC, са изключени (таблица 4).

По същия начин влиянието на навиците на начина на живот върху OC е ясно, затова е препоръчително зеленчуците (спанак, броколи, манголд, зеле и др.) Да не се подлагат на големи вариации в диетата и билковите препарати или препарати трябва да се избягват. Алкохол ( остър прием на големи количества засилва ефекта на ОС, въпреки че умереният прием не пречи).

Отношението, което трябва да се следва при пациент, като това, отразено в нашия случай с INR извън терапевтичния диапазон, е показано в Таблица 5 9 и е приложимо в случаите, когато оптималният INR е между 2-3.

Възможните усложнения, които могат да възникнат при употребата на дикумарини, са обобщени в таблица 6.

ХЕЕ е рядка, доброкачествена патология, която може да бъде излекувана с подходящо лечение.

Забавянето на диагнозата и лечението може да причини значителни неврологични дефицити. Следователно е необходимо 10,11:

1) Ранно клинично подозрение.
2) Правилна анамнеза (физикален и неврологичен преглед) и в случай на клинично подозрение отидете в спешната служба на болницата за образни тестове, които могат да потвърдят състоянието възможно най-скоро.
3) Потвърждаваща диагноза чрез радиологични образни техники. Избраната процедура е MRI 12, тъй като предоставя точни данни за местоположението, размера, положението и степента на медуларна компресия на EHE. От друга страна, той предоставя практически окончателни данни за естеството на увреждането.
4) Ранно хирургично лечение. Рано се разбира, че е по-малко от 24 часа след началото на клиниката 13 .

Кореспонденция:
Р. Родригес Санчес.
C.S. Санчес Морате.
C/Gerona, s/n.
28903 Хетафе (Мадрид). Испания.
Имейл: [email protected]

Получено на 10-26-07; приети за публикация 10-26-07.