Чилийски Rev. на хирургията. Том 59 - No 1, февруари 2007; П. 5-9

ЧЛЕНОВЕ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

Спонтанно натъртване на коремната стена *

Спонтанни хематоми на коремната стена

Д-р. Rafael Cerdán P. 1, Sandra Paterna L. 1, María Eugenia Guillén S. 2, Sonia Cantín B. 1, Joaquín Bernal J. 1 Jesús María Esarte M. 1

1 Услуга по обща хирургия. 2 Служба за радиодиагностика. Университетска болница "Мигел Сервет" в Сарагоса, Испания.

РЕЗЮМЕ

Въведение: Спонтанният хематом на коремната стена (НЕРА) е рядко образувание, което е трудно за диагностициране поради клиничното си сходство с други остри процеси. Обикновено се появява при пациенти, които следват антикоагулантно лечение и се характеризира с рязкото си представяне като остра коремна болка. Хирургията може да бъде избегната в повечето случаи, ако е правилно диагностицирана чрез образни тестове. Клинични наблюдения: Представяме 12 случая на HEPA, лекувани в нашата служба между 1999 и 2005 г., и извършихме преглед на това лице по отношение на етиологията, задействанията, диагностиката и лечението. Завършеност: Лечението с HEPA трябва да бъде консервативно, като се запазва хирургическа намеса за онези случаи, при които се наблюдава хемодинамично влошаване поради активно кървене.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Хематом, коремна стена, остър корем, антикоагулантно лечение.

РЕЗЮМЕ

Въведение: Спонтанният хематом на коремната стена е рядък и труден за диагностициране поради клиничното си сходство с други остри процеси. Обикновено се свързва с пациенти, подложени на антикоагулантна терапия и се характеризира със своята форма на рязко представяне като остра коремна болка. Хирургията може да бъде избегната при повечето пациенти, ако хематомът е правилно диагностициран чрез образни тестове. Клинични наблюдения: Представяме 12 случая на спонтанен хематом на коремната стена от 1999 до 2005 г. и разглеждаме етиологията, утаяващите фактори, диагностиката и лечението на тази клинична единица. Заключение: Лечението на спонтанен хематом на коремната стена трябва да бъде консервант, като се запазва хирургичната намеса за онези случаи, които представляват хемодинамичен компромис чрез персистиращ кръвоизлив.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Хематом, коремна стена, остър корем, антикоагулантна терапия

ВЪВЕДЕНИЕ

Спонтанните хематоми на коремната стена (НЕРА) са редки образувания, които понякога представляват големи диагностични затруднения поради техните клинични прояви (коремна болка, осезаема маса и признаци на перитонеално дразнене), което изисква диференциална диагноза с други процеси, оформени в рамките на острия корем концепция. Те могат да се появят в резултат на хирургическа интервенция, бременност, пароксизмални заклинания за кашлица и други причини. Лечението с антикоагуланти е основното обстоятелство, свързано с това заболяване. Те могат да засегнат всяко местоположение на коремната стена, но най-често се описва (като последица от разкъсването на долната епигастрална артерия) е тази на обвивката на предния ректусен мускул. Те са по-чести при жените и при диагностицирането им образни тестове като ултразвук и компютърна томография (КТ) играят основна роля. Целта на това проучване е да докаже, че лечението му трябва да бъде първоначално консервативно и че малко пациенти се нуждаят от операция, което обикновено се случва в случаи на активно кървене с хемодинамични последици.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Проведено е ретроспективно проучване на всички пациенти, диагностицирани и лекувани за HEPA в нашата болница в периода между януари 1999 г. и декември 2005 г. Оценените параметри са: възраст, пол, форма на клинично представяне, предразполагащи фактори, задействащи фактори, използвани допълнителни изследвания, вид лечение (консервативно или хирургично), заболеваемост и смъртност и престой в болница.

РЕЗУЛТАТИ

По време на периода на изследване в нашата болница са лекувани 106 хематома на коремната стена, 94 са с травматичен произход и само 12 случая (11,3%) са спонтанни. Те бяха 3 мъже (25%) и 9 жени (75%) със средна възраст 72,5 години (граници 57-90 години).

Всички случаи представляват подобна клиника, състояща се от внезапна и остра коремна болка, заедно с появата на маса в коремната стена.

По отношение на предразполагащите фактори, 5 пациенти (41,6%) са имали артериална хипертония (НТ) и двама от тях са били на лечение с дикумаринови лекарства. Един пациент (8,33%) е имал хронична лимфоидна левкемия (ХЛЛ) и 3 от нашите случаи (25%) са получавали лечение с хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH). В един случай (8,33%) е имало анамнеза за антитромбоцитна терапия и само на един от изследваните субекти (8,33%) липсват предразполагащи фактори.

По отношение на задействащите фактори, при 5 пациенти (41,6%) възможната причина е неизвестна, въпреки че това вероятно се дължи на не особено щателна анамнеза. Други 5 случая (41,6%) са представили епизоди на упорита кашлица и от тях в 3 случая е имало анамнеза за предходна коремна операция. Дефекаторни усилия поради запек са налице при 2 пациенти (16,7%).

Във всички случаи диагнозата е поставена или потвърдена чрез образни техники, в 5 случая е използван абдоминален ултразвук (41,6%), контрастен КТ в 3 случая (25%) и в останалите 4 (33,4%)) са използвани и двете техники.

Всички пациенти са били оценени от хирургичната служба и в 10 случая (83,33%) е установено консервативно лечение, като се получава резорбция на хематома средно за период от около 20 дни, без да се регистрират усложнения. Само два случая (16,66%) са лекувани хирургично, единият от тях поради активно и трайно кървене, демонстрирано от КТ, а другият поради наличието на диагностични съмнения с възможна херния на коремната стена, които не могат да бъдат разрешени с образни техники. И в двата случая е извършена евакуация на хематома и директна хемостаза на кървящите съдове.

Само в 2 случая (16,66%) е необходимо да се замени обема на кръвта чрез прилагане на 2-3 единици опаковани червени кръвни клетки; тези случаи съответстват на пациента с активно кървене и този с анамнеза за ХЛЛ, поради ниските нива на хемоглобин и хематокрит, от които преди това е започнал.

Средната продължителност на болничния престой е 19,25 дни, като ограниченията варират от 0 до 80 дни. Трябва да се вземе предвид, че в някои случаи причината за хоспитализацията не е хематомът, а други заболявания с умерено-интензивна тежест, което обяснява продължителния престой в болница, който са представили и което трябва да се отдаде на тези заболявания.

Всички наши резултати са обобщени в таблица 1.


спонтанно

ДИСКУСИЯ

HEPA е рядка клинична единица, която обикновено възниква от разкъсването на долната епигастрална артерия или малки съдове на предния ректусен мускул на корема. Обикновено се появява като усложнение при пациенти, получаващи лечение с дикумарини и/или нискомолекулни хепарини при високи дози 1-4. Те също са свързани с инфекциозни заболявания (особено коремен тиф), кръвни дискразии, колагенови заболявания, високо кръвно налягане и др. 5. Наред с предишните предразполагащи фактори действат и други отключващи фактори, които повишават напрежението на коремните мускули (постоянна кашлица, повръщане, бременност, асцит, запек) или които пряко травмират мускула (предишни лапаротомии, парацентеза и интраабдоминални инжекции) 6. От всички тях кашлицата е най-често замесеният фактор 7 .

Може да засегне всяко местоположение на коремната стена, но това на ректусната обвивка е най-често и обикновено се случва поради разкъсване на долната епигастрална артерия. Фактът, че е по-чест при жените, се дължи на остатъчните разтягащи наранявания, претърпени от епигастралните артерии с увеличаване на коремната обиколка по време на бременност 5,6. Много по-рядко кръвоизливът се причинява от нараняване на ректусните мускулни влакна 8 .

Хематомът обикновено се появява в инфраумбиликалната област 5 поради липсата на задната обвивка на ректуса под полукръглата линия на Дъглас. Това позволява между коремните вътрешности и мускула да има само перитонеума и трансверсалната фасция, което обуславя по-малка защита на долните епигастрални съдове и самия мускул. Същите тези причини обясняват защо този обект може да симулира остър корем като последица от перитонеалното дразнене, което причинява кървене и което поражда коремна болка и защита. Всичко това може да доведе до ненужни хирургически интервенции, които биха могли да бъдат избегнати с ранна и правилна диагноза 9,10 .

Клиниката е предшествана от внезапна и остра болка и е свързана с появата на осезаема маса, която, когато все още се забелязва със свития мускул, се нарича знак Fothergill 3,5,11. Понякога може да се появи гадене и нискостепенна треска 12 и в крайна сметка пикочни симптоми поради компресия на пикочния мехур 13 .

Преди появата на съвременните образни техники, диагнозата се поставя чрез лапаротомия; Теске, в анализ на 100 случая, публикувани през 1946 г., отбелязва, че само 17% от пациентите са били правилно диагностицирани, без да се налага хирургическа интервенция 14 .

В днешно време ултразвукът и КТ са избраните техники за достигане на правилна диагноза 15. Ултразвукът е безкръвна, проста и достъпна техника в спешното отделение; обикновено това е първият преглед, който трябва да бъде извършен и насочва диагнозата 16. Най-честата находка е заемаща пространството лезия, разположена в меките тъкани, хетерогенна и с хипоехогенни области, редуващи се с други хиперехогенни. КТ на корема може да се извърши със или без контраст и позволява класифициране на хематомите в различни видове според наблюдаваните находки. Хематомът се появява като хомо или хетерогенна колекция, съдържаща се в мускула, като е възможно да се открият области на свръхплътност през първите часове.

Ядрено-магнитен резонанс също може да бъде полезен за разграничаване на дългогодишен хематом от тумори като липоми, хемангиоми или неврофиброми, които са трудни за откриване с CT 17 .

Избраното лечение трябва първоначално да бъде консервативно и да се състои от почивка, аналгетици и противовъзпалителни лекарства. В случаи на активно кървене с хемодинамични последици може да се наложи хирургично лечение за евакуация на хематома и извършване на хемостаза на кървящите съдове, като понякога се изисква лигиране на епигастралната артерия 5,18. Друга процедура, която също е била използвана при лечението, е емболизация на кръвоносни съдове с интервенционални съдови рентгенологични техники .

Смъртността от този процес обикновено се дължи на хиповолемичен шок и се оценява на 4%, въпреки че някои автори съобщават, че тя може да достигне 18% при оперирани пациенти и дори 25% при пациенти с антикоагулация 20,21 .

ПРЕПРАТКИ

1. Zainea GG, Jordan F. Хематом на обвивката на ректуса: тяхната патогенеза, диагностика и управление. Am Surg 1998; 54: 630-633. [Връзки]

2. Gocke JE, MacCarty RL, Foulk WT. Хематом на ректусната обвивка: диагностика чрез сканиране с компютърна томография. Mayo Clin Proc 1981; 56: 757-761. [Връзки]

3. Berná JD, Garcia-Medina V, Guirao J, Garcia-Medina J. Хематом на обвивката на ректуса: диагностична класификация чрез CT. Abdom Imaging 1996; 21: 62-64. [Връзки]

4. Бари TL, Butt J, Awad ZT. Спонтанен хематом на ректусната обвивка и преден тазов хематом като усложнение на антикоагулацията. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3327-3328. [Връзки]

5. Rosell Pradas J, Guerrero Fernández-Marcote JA, Vara Thorbeck R. Хематом на правия коремен мускул като остър фалшив корем (принос на три случая). Rev Esp Enf Ap Digest 1988; 74: 385-387. [Връзки]

6. Simón Adiego C, Ferri Romero J, Molina Escobar B, Alarcón López A, Tortosa Sánchez A, Carrera Gutiérrez J, и др. Хематом на обвивката на ректуса: принос на четири нови случая. Cir Esp 2000; 67: 200-203. [Връзки]

7. Titone C, Lipsius M, Krakauer JS. Спонтанен хематом на ректусния коремен мускул: критичен преглед на 50 случая с акцент върху ранната диагностика и лечение. Хирургия 1972; 72: 568-572. [Връзки]

8. Verhagen HJM, Tolenaar PL, Sybrandy R. Хематом на ректусния коремен мускул. Eur J Surg 1993; 159: 335-338. [Връзки]

9. Soria-Aledo V, Carrasco-Prats M, Flores-Pastor B, Aguilar-Jiménez J, Corral de la Calle M, Aguayo-Albasini JL. Хематом на обвивката на ректуса. Образните тестове избягват ненужните лапаротомии. Cir Esp 2002; 71: 330-332. [Връзки]

10. Морено Галего A, Aguayo JL, Flores B, Soria T, Hernandez Q, Ortiz S, и др. Ултрасонографията и компютърната томография намаляват ненужната операция при хематом на коремната ректусна обвивка. Br J Surg 1997; 84: 1295-1297. [Връзки]

11. Fothergill WE. Хематом в коремната стена, симулиращ нов растеж на таза. Br Med J 1926; 1: 941-942. [Връзки]

12. Lohle PNM, Puylaert JBCM, Coerkamp EG, Hermans ETH. Непалпируем хематом на обвивката на ректуса, клинично маскиран като апендицит: диагностика на САЩ и КТ. Abdom Imaging 1995; 20: 152-154. [Връзки]

13. Hill SA, Jackson MA, Fitzgerald R. Хематом на коремната стена, имитиращ висцерално увреждане: ролята на CT сканиране. Нараняване 1995; 26: 605-607. [Връзки]

14. Teske JM. Хематом на ректусния коремен мускул: доклад за случая и анализ на 100 случая от литературата. Am J Surg 1946; 71: 689-695. [Връзки]

15. Гудман Р, Равал Б. КТ на коремната стена. Am J Roentgenol 1990; 154: 1207-1211. [Връзки]

16. Двойка E, García-Granero M, Zaragozá E, Ripoll F, Checa F. Спонтанен хематом на ректусния коремен мускул като причина за остър корем. Cir Esp 1999; 66: 276-277. [Връзки]

17. Fukuda T, Sakamoto I, Kohzaki S, Uetani M, Mori M, Fujimoto T, и др. Спонтанни хематоми на ректусната обвивка: клинични и рентгенологични характеристики. Abdom Imaging 1996; 21: 58-61. [Връзки]

18. García MP, Martín ML, Bonachía O, Lázaro J, Butrón T, García J, и др. Спонтанен хематом на коремната стена: рядка причина за остър корем. Cir Esp 2001; 69: 616-618. [Връзки]

19. Levy JM, Gordon HW, Pitha RN, Nykamp PV. Гелфоам емболизация за контрол на кървенето от хематом на ректусната обвивка. Am J Roentgenol 1980; 135: 1283-1284. [Връзки]

20. Aznar R, Serrano R, Lacasa J, Velázquez J, Ziad F. Хематом на ректусната обвивка, симулиращ остър холецистит: рядка причина за остър корем. Rev Clin Esp 1989; 185: 104. [Връзки]

21. Miralles Basseda C, Rosell Gratacos A, Gelonch Romeu J, Camps Ausas I, Monreal Bosch M, Oller Sales B. Хематом на коремната стена и калциев хепарин подкожно. Rev Clin Esp 1991; 188: 71-72. [Връзки]

* Получено на 11 юли 2006 г. и прието за публикуване на 11 август 2006 г.

Кореспонденция:

Д-р Рафаел Сердан Паскуал
Изабел ла Католика 1-3. 50009-Сарагоса, Испания
имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]