Спуснете върху стареца
Хуан Пабло Рестрепо 1, Елисео Паскуал 2
1 Интернист и ревматолог, Университет на Калдас, Университет на Антиокия, Колумбия.
2 Професор и ръководител на секция по ревматология, Университетска болница в Аликанте и Университет Мигел Ернандес, Аликанте, Испания.
Получено за публикуване: 4 януари 2008 г., Прието в преработена форма: 7 март 2008 г.
Подаграта е най-честият хроничен артрит при възрастните хора. Лесно може да се диагностицира от наличието на мононатриеви уратни кристали при микроскопско изследване на ставната течност. Има някои клинични разлики между подагра при възрастни и при възрастни хора. Лечението е високо ефективно, но може да причини сериозни нежелани реакции, ако не се вземе предвид коморбидността на тази група.
Ключови думи: подагра, възрастни хора, мононатриеви уратни кристали, лечение, фебуксостат, уриказа.
Подаграта е най-честият хроничен артрит при възрастни хора, който може да доведе до значителни и тежки увреждания. Може лесно да се диагностицира с наличието на кристали на уратни монозоди в ставната течност. Клиничните стадии на подагра включват асимптоматична хиперурикемия, интермитентни подагрозен артрит, интеркритичен период и хронична тотална подагра. Има някои разлики, необходими за разпознаване, за да се избегнат грешки в управлението. Лечението на остра подагра включва използването на НСПВС, колхицин, кортикостероиди или кортикотропин (адренокортикотропен хормон). Профилактичното лечение включва използването на алопуринол и урикозурични средства; но всички тези лекарства могат да предизвикат сериозни реакции при възрастните хора.
Ключови думи: подагра, възрастни хора, уратни монозодни кристали, лечение, фебуксостат, уриказа.
Това е най-честата възпалителна артропатия при възрастните хора 1 и нейното разпространение сред тази популация се увеличава 2,3, поради по-голямата продължителност на хиперурикемията, свързани заболявания като хипертония, затлъстяване, дислипидемия, използването на лекарства за лечението им като диуретици и ASA. Подаграта е най-честият артрит при мъжете между 40 и 60 години в съотношение 4: 1, но честотата намалява с 3: 1 при тези над 65 годишна възраст. В NHIS от 1996 г. подаграта сред хората на възраст 65-74 години се отчита като 3,17% 5 и 3,6% при хората на възраст над 75 години 6 .
В проучването на Milkus et al., Най-голямото разпространение се наблюдава между 75 и 84 години и продължава да нараства при жените, за да се представи почти изключително за 85 години 7 .
Клинични проявления
Подаграта има четири фази 8,9. Първоначално настъпва асимптоматична хиперурикемия, която може да отнеме до 20 години и завършва, когато се появи остър моноартрит, последван от интеркритичен период. Тофалната подагра е последният стадий на заболяването и определя хроничността на заболяването. Ранната ставна възпалителна криза е моноартикуларна, предимно в долните крайници в 90% от случаите, от които 60% в първата метатарзофалангеална (подагра), последвана от глезени, пети, колене, китки, пръсти и лакти 10 .
Рентгенографските находки включват тези при класическа подагра и остеоартрит. Наблюдава се намаляване на ставното пространство (присъства само в много напреднали стадии на класическата подагра), образуване на маргинални остеофити, придружени от субхондрална склероза. В 80% от случаите има наличие на тофи, маргинални ерозии със склеротични ръбове и свръхрастеж в техните граници (знак на Мартел) и липса на юкста-ставна остеопения 26 .
Окончателната диагноза на подагра се прави с демонстрация на мононатриеви уратни кристали в ставната течност, при изливане на бурса или след аспирация на тофус през поляризиран светлинен микроскоп, където се наблюдават отрицателни двулучепреломстващи иглеподобни форми 27-29. Не е необходимо да се поръчват рутинни бактериални култури, освен ако няма сериозно подозрение за свръх агрегирана инфекция. Пункцията на ставите понякога е трудна поради малко течност или неопитност на проверяващия; в такива случаи характерна клинична картина, добавена към наличието на хиперурикемия (пикочна киселина> 7 mgr/dl при мъжете и> 6 при жените) потвърждава диагнозата подагра при възрастни хора 30 .
Важно е обаче да се изясни, че не всяка хиперурикемия е синоним на подагра и че много индивиди никога не могат да развият подагра и че не всички остри пристъпи показват повишаване на пикочната киселина 31. Сред причините за не увеличаване на урикемията са прекомерна консумация на алкохол, потискане на диуретична или ASA терапия, използване на парентерално хранене, по време на начална терапия с алопуринол или урикозурични средства, използване на йодирани контрастни среди за ангиография или томография 32.33 .
Най-важната диференциална диагноза е с ревматоиден артрит при възрастни хора. Асиметричната полиартикуларна картина с кризи в някои стави, характерните рентгенологични находки, наличието на хиперурикемия с отрицателни или положителни титри на ревматоиден фактор при ниски титри ориентират диагнозата към подагра при възрастните хора. Като се има предвид, че подаграта може да се появи в възлите на Хебърден, аспирацията на игла 29 на малки стави 34 предполага съпътстването и на двете заболявания.
Лечение
Принципи на лечение
Възрастните хора са особено податливи на увеличаване на съпътстващите ефекти и на бъбречната и чернодробната токсичност поради консумацията на множество лекарства и голямата коморбидност. Следователно съотношението риск-полза трябва да се претегли, за да се избере лекарството с най-малко вредни ефекти. Установени са три основни стълба в лечението на пациента с подагра35. Първият е, че отлагането на мононатриеви уратни кристали е обратимо, така че основната цел на лечението е да се елиминират уратните кристали, намаляващи хиперурикемията. Втората мярка е контролът на възпалението на ставите, а третата е избягването на възпалителни ставни кризи с профилактични лекарства. Оптималното управление на подагра при пациенти в напреднала възраст трябва да включва нефармакологични и фармакологични мерки. В рамките на първата група се препоръчват всички, насочени към намаляване на рисковите фактори; контрол на затлъстяването, ако има такова, намаляване на консумацията на алкохол, особено бира 36 .
Фармакологичното лечение е насочено към прекъсване на острата криза, както и избягване на рецидиви и усложнения (Таблица 3).
Остра криза
Колхицинът е първото лекарство, което се използва. Първоначално се използва в орални дози от 0,5 mg на всеки час до появата на стомашно-чревни симптоми като повръщане, коремна болка или диария, достигайки максималната доза от 5 mg през първите 24 часа или разрешаване на кризата; обаче при възрастните хора честотата на нежеланите събития е била 50-80% 41. EULAR препоръчва да се използва средна доза от 0,5 mg три пъти дневно при остра криза, като се постига добър отговор, но той се понася лошо при тази група от населението. Не се препоръчва интравенозно приложение, тъй като в някои случаи това е довело до смърт 42,43. Важно е да запомните, че основният му ефект е противовъзпалително, предотвратява миграцията и активирането на неутрофила, но няма ефект върху урикемията и следователно ще бъде необходимо допълнително профилактично лекарство, след като пациентът излезе от кризата. Друг страничен ефект е потенциално обратима болезнена аксонална невромиопатия, главно когато колхицинът се комбинира с циклоспорин, диуретици и статини 44-48. Трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с предшестващо чернодробно заболяване, сърдечна недостатъчност и нарушена бъбречна функция.
Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са за предпочитане пред колхицин 49-53, тъй като те се понасят по-добре и терапевтичният им профил е по-предсказуем. Те са еднакво ефективни при остро лечение, дори сравними с COX-2 инхибиторите 54-56; тези с кратък полуживот са предпочитани при възрастни хора като ибупрофен и диклофенак. При възрастни се препоръчва да се използва максималната доза за бързо разрешаване на кризата; обаче при възрастните хора това може да увеличи риска от стомашно-чревно кървене, остра бъбречна недостатъчност, поради което се препоръчват по-ниски дози винаги придружени с инхибитори на протонната помпа. Те не трябва да се използват в случаи на бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, големи чернодробни нарушения, кръвни дискразии или стомашно-чревна язва. Предимството на използването на COX-2 инхибитори би било, че те не променят функцията на тромбоцитите при възрастни хора, които получават цикъл с ниски дози като сърдечен протектор, но някои проучвания предполагат увеличаване на коронарната смъртност; настоящите доказателства са слаби 57-59 .
Кортикостероидите са високоефективни лекарства за контролиране на възпалението при ставни заболявания, като подагра не е изключение 60,61, дозата не е ясно установена, но преднизон се използва в променливи дози от 20 до 60 mg на ден с отстраняване за 10 дни. Страничните ефекти, когато се използват за кратки периоди от време, са редки. Те са добра алтернатива при остра криза на полиартикуларна подагра при възрастни хора, липса на отговор или непоносимост към колхицин или НСПВС, когато има влошаване на бъбречната функция, активна пептична язва 62,63. Парентералните форми също се използват главно при онези пациенти, които не могат да понасят никакви лекарства през устата. Инфилтрацията с ацетонид триамцинолон е запазена в случай на моноартрит 52,64,65. Противопоказания за инфилтрация са неприемането на процедурата, инфекцията на ставите и употребата на антикоагуланти.
Профилактично лечение
Целта е да се намалят нивата на пикочна киселина до 6 mg/dl или по-малко, което въз основа на нивото на насищане на извънклетъчните течности с мононатриев урат е 6,8 mg/dl 66,67. Hoskison и Wortmann препоръчват да се поддържат нива на пикочна киселина под 5 mg/dl, което може да бъде рисковано, тъй като за достигане на това ниво и увеличаване на нежеланите реакции ще са необходими по-високи дози 68. Като цяло, колкото по-ниски са нивата на пикочната киселина, толкова по-бързо е разделителната способност на тофи 69. Като правило, след като веднъж започне лечение с лекарства за намаляване на пикочната киселина, то е за цял живот. Хиперурикемията е независим сърдечно-съдов рисков фактор при субекти с висок риск, но не и при здрави индивиди. следователно асимптоматичната хипеврикемия не изисква лечение 71,72. Урацемията може да бъде намалена с лекарства, инхибитори на ксантиноксидаза като алопуринол, оксипуринол или фебуксостат или с лекарства, които увеличават екскрецията му, като пробенецид, бензбромарон и сулфинпиразон.
Фебуксостатът е селективен непуринов инхибитор и в двете форми: окислена и редуцирана на ксантиноксидаза 77. Той също така има чернодробен метаболизъм, но не изисква корекция на дозата при бъбречна недостатъчност 78. Той е използван в дози от 80-120 mg на ден с по-голяма ефективност от алопуринол 300 mg на ден 79. Най-честите съпътстващи ефекти са диария, локализиран ангиоедем, повишени нива на креатинин и трансаминази. Липсват дългосрочни проучвания, които да доказват безопасността на лекарството, но се оказва обещаващ вариант при тези пациенти с непоносимост към алопуринол или с бъбречна недостатъчност, доста честа при по-възрастното население.
Пробенецидът и сулфинпиразонът са най-широко използваните урикозурични лекарства в САЩ, докато бензбромаронът се използва в някои европейски страни. Дозата на пробенецид варира между 500 mg и 3 g, разделена на две или три дози, а сулфинпиразон между 300 и 400 mg на ден, разделен три или четири пъти на ден, което би затруднило възрастните хора да се придържат към тези лекарства. Бензбромаронът е най-мощният урикозурик и може да се използва при умерена бъбречна недостатъчност, но е свързан с тежка чернодробна токсичност 80. Препоръчителните дози са 50-125 mg на ден. Урикозуричните лекарства се използват при субекректори, но могат да ускорят образуването на камъни; Поради това се препоръчва употребата му с консумация на течности между 1 и 1,5 литра на ден, което може да бъде потенциален недостатък при пациенти с ХСН или ХСН; освен това се препоръчва урината да се поддържа алкална (Ph: 6.4-6.8). Кандидатите за урикозурична терапия са показани в таблица 5. Друг недостатък е, че те не трябва да се използват едновременно с ASA в дози по-големи от 81 mg на ден 81, лекарство, обикновено формулирано за първична и вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания. Обрив, стомашно-чревни оплаквания са редки.
Други лекарства имат хипоурикоземично действие като лозартан и фенофибрат чрез увеличаване на бъбречния клирънс на урат 82-84 и могат да се използват като адювантна терапия.
Уриказата или уратната оксидаза е ензим, отсъстващ при хората, който катализира превръщането на пикочната киселина в алантоин, който е по-разтворим и лесно се елиминира от бъбреците. Rasburicase е рекомбинантната форма на уриказа, получена от Aspergillus flavus85, одобрена от FDA за лечение на синдром на лизис на тумори. Бързо намалява серумната пикочна киселина и реабсорбира тофи в рамките на три месеца 86. Поради краткия полуживот (18 часа) са необходими чести инфузии, което води до производството на антитела и анафилаксия 87,88. Пегилираната форма има по-дълъг полуживот с по-малко антигенност 89. Не изисква корекции на дозата при бъбречна или чернодробна недостатъчност, но не може да се използва с алопуринол, тъй като ограничава неговата ефикасност 90. Той е противопоказан при пациенти с дефицит на глюкозо-6 фосфат дехидрогеназа, тъй като те имат дефицит на антиоксидантни системи и не биха пречистили генерирания водороден пероксид91. Използва се ежедневно по-малко от две седмици и след това продължава с инхибитори на ксантиноксидазата. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи ролята му при лечението на подагра при възрастни хора.
Заключения
Подаграта при възрастните хора е най-честият артрит в тази възрастова група. Разпознаването е важно, тъй като се различава от клиничните прояви на възрастен и правилната диагноза е от съществено значение, тъй като е потенциално обратим тип артрит. Специалните характеристики на възрастните хора като крехкост, съпътстваща болест, полифармация, правят управлението различно от лечението на конвенционалната подагра.
Препратки
Цялото съдържание на това списание, освен ако не е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution