Rev Méd Чили 2009; 137: 559-566

ПРЕГЛЕД НА СТАТИИТЕ

Сравнение на медицинско и хирургично лечение при пациенти със степен на затлъстяване III степен (морбидно затлъстяване)

Преглед на резултатите от медицинско и хирургично лечение на болестното затлъстяване

Атила Чендес J, Патрисио Бурдилес P, Карин Папапиетро V, Ана Мария Бургос L.

Отделение по хирургия, Клинична болница на Чилийския университет. Сантяго, Чили.

Това е преглед на публикации, сравняващи резултатите от медицинското и хирургично лечение на болестното затлъстяване. Общите заключения са, че честотата на сърдечно-съдови усложнения или рак е по-висока сред пациентите, получаващи медицинско лечение. Хирургичното лечение е свързано с по-добра загуба на тегло, намаляване на усложненията и качеството на живот. Рискът от смъртност намалява значително след хирургично лечение, в сравнение с пациентите, получаващи медицинска терапия. По този начин усложненията и смъртността от бариатричната хирургия ще бъдат сведени до минимум.

(Ключови думи: Бариатрична хирургия; Затлъстяване, болезнено; Шансове за оцеляване)

Болестното затлъстяване се превърна в истинска епидемия на 21 век. Последните статистически данни на Министерството на здравеопазването показват, че около 1,3% от чилийското население има това заболяване, което се равнява на това, че около 120 000 до 150 000 чилийци го представят в момента 1. Във всички медицински центрове, посветени на този въпрос, има консенсус, че хирургията е лечението при тези пациенти, тъй като медицинското лечение е неефективно при това ниво на затлъстяване. На какво се основава това предположение? Какви изследвания показват тези различия? В тази статия разгледахме 27 публикации от 1980 г. до момента (август 2007 г.), които се отнасят до различни аспекти на медицинското и хирургично лечение при пациенти с морбидно затлъстяване. Това търсене не е мета-анализ, а преглед на цялата англосаксонска литература, която се отнася до медицинско или хирургично лечение на болестното затлъстяване.

I. Проспективни и рандомизирани проучвания, сравняващи медицинско или хирургично лечение при пациенти с морбидно затлъстяване

Засега има само един пост перспективно и произволно 2 .

В това датско проучване 30 пациенти със затлъстяване със затлъстяване, подложени на медицинско лечение в продължение на 2 години, са сравнени с 27 пациенти, подложени на диета и хоризонтална гастропластика, оценени за 2 години. Операцията се състоеше от изработване на стомашна торбичка от 50 ml с 11 mm уста, съобщена към дисталния стомах (тази операция в момента не се извършва). Диетата съдържа 900 калории. На 2 години загубата на тегло с медицинско лечение в началото беше 10%, като теглото се възстанови на 2 години. С операция е получена загуба на тегло от 30%, което е статистически много значимо (стр

Друга скорошна теоретична публикация, която използва модел за анализ на решенията, който е полезен инструмент за определяне на оптималната стратегия за лечение 3. Чрез този анализ на решението беше симулирано проучване, сравняващо резултатите от операцията спрямо медицинското лечение, състоящо се от диета и упражнения, за да се определи коя стратегия води до по-дълга продължителност на живота. С медицинско лечение след 2 години се постига намаляване на теглото в 20% от случаите, възстановяване на теглото преди лечението в 95% от тях. С хирургическа намеса 80% от случаите отслабват, възвръщайки предоперативното тегло само за 5% (стр

II. Резултати от изключително медицинско лечение при пациенти с морбидно затлъстяване (нерандомизирани проучвания)

Първото проучване е публикувано през 1980 г. 4, в което са проследени 200 мъже със затлъстяване, средно проследяване от 7,6 години. Средното тегло е 143 кг. Отначало имаше малка загуба на тегло с диетата, но всички възстановиха теглото си в рамките на 2 години. По време на проследяването имаше 50 смъртни случая, основно поради сърдечно-съдови заболявания (54%) и рак (8%). Процентът на вероятността от излишна смърт, изчислен от десетилетия, в сравнение със смъртността на мъжете от Северна Америка като цяло, е 1100% (11 пъти по-висок) между 25 и 34 години и 500% (5 пъти по-висок) сред 35 и 44 години години.

Второто проучване през 1990 г. оценява риска от коронарна болест на сърцето при жени със затлъстяване. Проследяването на 115 886 жени със затлъстяване до 8 години показва 605 коронарни инциденти, 306 инфаркти, 216 ангина и 83 смъртни случая, което показва, че с увеличаване на теглото рискът от инфаркт се е увеличил 1 до 3,3 пъти.

По-късно, в 2 проучвания на шведската група за изследване на затлъстяването 6,7, беше показано, че заболеваемостта се увеличава драстично с наднорменото тегло, особено с увеличаването на висцералните мазнини 6. Увеличението на честотата на рака при мъжете се наблюдава в дебелото черво и простатата и при жените в жлъчния мехур, гърдата и матката 7. Също така беше забелязано, че 90% от пациентите, подложени на какъвто и да е вид медицинско лечение, възвърнаха първоначалното си тегло след една година наблюдение. Bonelli и сътр. 8 са оценили 264 пациенти със затлъстяване, лекувани медицински в продължение на 7 години. Смъртността е 6,9 пъти по-висока при жените и 4,3 пъти по-висока при мъжете между 25 и 54 години в сравнение с общото население.

Впоследствие, през 1993 г. 9, се анализира връзката между загуба на тегло при пациенти със затлъстяване и по-дълготрайност. Тази статия обобщава наблюденията на 6 публикации между 1951 и 1990 г., показвайки в 5 от тях намаляване на смъртността между 6% и 50% със средно 30%, поради сърдечно-съдови заболявания, особено миокарден инфаркт при отслабване.


лечение

В скорошно проучване на шведската група за затлъстяване (SOS) Sjöström et al 20 публикува проучване на следоперативно проследяване до 15 години, сравняващо 2037 неоперирани пациенти със затлъстяване с 2050 оперирани. В това проспективно и контролирано проучване контролната група показва вариране на теглото под 2%, докато хирургичната група показва намаляване на теглото с 25% на 15 години с Околовръстен път стомашна, в сравнение с 14% загуба на тегло със стомашната лента. Наблюдава се подобрение на съпътстващите заболявания като диабет, сънна апнея, остеоартикуларни и сърдечно-съдови проблеми.

Има и 3 несравнителни статии, които съобщават за подобни резултати. Benotti и Forse 21 през 1995 г. коментират, че загубата на тегло при интензивно медицинско лечение е била 10 kg годишно в 3 доклада, докато 2 проучвания цитират 10-годишна загуба на тегло от 9,5 kg при жени с непрекъснато медицинско лечение. След хирургично лечение обаче качеството на живот и съпътстващите заболявания се подобриха значително. Martín et al 22 в преглед стигна до заключението, че нито едно медицинско лечение за болестно затлъстяване не показва стабилна загуба на тегло в продължение на 5 години, дори при 10% от лекуваните.

Buchwald 23 в пълен анализ, публикуван през 2005 г., заключава следните най-важни моменти: а) бариатричната хирургия е по-ефективна от медицинското лечение на затлъстяването, б) че е препоръчително всички кандидати за операция да са имали предварително медицинско лечение, в) те трябва имат пълна оценка, г) хирургическа намеса за юноши само в опитни центрове и д) операцията е рентабилна при 4-годишен срок.

IV. Сравнение на дългосрочната смъртност от медицинско и хирургично лечение (нерандомизирани проучвания). Много важен момент е

да се) Шведската група, анализираща 2000 неоперирани пациенти, с 2000 оперирани пациенти, е отбелязала намаление с 31,6% (стр
б) Групата от Австралия е оценила 2000 неоперирани болни със затлъстяване с 1468 подложени на стомашна лента. Има 5 смъртни случая сред оперираните и 225 смъртни случая сред неоперираните, със 73% намаление на смъртността.
° С) Групата от Юта сравнява 812 неоперирани с 812 преминали Околовръстен път стомашна, с контрол до 18 години, демонстрираща 40% намаляване на смъртността от сърдечно-съдови заболявания, диабет и рак.
д) Групата в Падова съобщава за 821 неоперирани и 821 пациенти, подложени на стомашна лента, наблюдавайки 62% намаление на смъртността сред оперираните.


В скорошно проучване от август 2007 г. дългосрочната смъртност (7 години) на 7 925 неоперирани пациенти със затлъстяване е сравнена със 7 925 подложени на операция. Околовръстен път стомашна 27. Наблюдавано е 40% намаление на смъртността в хирургичната група в сравнение с контролната група, особено при ишемична болест на сърцето (56% намаление), диабет (92% намаление) и рак (60% намаление на смъртността). Други причини за смъртност като злополуки и самоубийства са се увеличили с 58% в хирургичната група в сравнение с контролната група. Шведското проучване върху затлъстяването 20 показва резултатите до 15 години при неоперирана контролна група от 2037 пациенти в сравнение с 2010 оперирани. Смъртност от 6,3% се наблюдава в медицинската група и 5% в хирургичната група, особено поради сърдечно-съдови заболявания и рак (p

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Има 11 проучвания, които оценяват риска от усложнения и дългосрочната преживяемост на медицински лекувани болестно затлъстели. При всички тях беше показано, че смъртността се увеличава значително или поради сърдечно-съдови събития, диабет или рак. Най-голямата вероятност да умре се наблюдава при млади хора на възраст между 25 и 34 години в сравнение с общото население.

Също така беше подчертан фактът, че при отслабване с медицинско лечение се наблюдава намаляване на смъртността.

В обобщение, всички научни доказателства, макар и ограничени, предполагат, че хирургичното лечение е далеч по-добро от медицинското лечение при пациенти с морбидно затлъстяване. Загубата на тегло след операция е по-голяма в сравнение с конвенционалното лечение и резултатите се запазват най-малко 15 години. Освен това, намаляването на теглото е свързано с намаляване на коморбидността като диабет и хипертония. Операцията обаче е свързана с евентуални неблагоприятни ефекти и възможността за следоперативна смъртност, което трябва да бъде оценено в нейния контекст. Данните, представени в този преглед, предоставят доказателства за лекари, здравни органи и Isapres в процеса на вземане на решения по тази патология 20,26,28,29 .

Пациентите винаги трябва да бъдат анализирани от мултидисциплинарен екип, включващ диетолози, диетолози, психиатри, психолози и хирурзи, за да вземат съвместно решение за хирургичното лечение. По този начин на пациента се осигурява етичен и научен контрол върху тяхното лечение.

ПРЕПРАТКИ

1. Pizarro T. Статистика за наднорменото тегло и затлъстяването в чилийското население. Министерство на здравеопазването 2002 г. [Връзки]

2. Andersen T, Backer OG, Stokholm KH, Quaade F. Рандомизирано проучване на диетата и гастропластиката в сравнение с диета само при болестно затлъстяване. N Engl J Med 1984; 310: 352-6. [Връзки]

3. Patterson EJ, Lubach OR, Swanstion LL. Сравнение на диета и упражняваща терапия с лапароскопска операция на стомашен байпас на Roux-en-Y за болестно затлъстяване. Модел за анализ на решения. J Am Coll Surg 2003; 196: 379-84. [Връзки]

4. Drenick EJ, Gurunanjappa S, Seltzer F, Johnson DG. Прекомерна смъртност и причини за смърт при мъчно затлъстели мъже. ДЖАМА 1980; 243: 443-5. [Връзки]

5. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Monson RR et al. Проспективно проучване на затлъстяването и риска от коронарна болест на сърцето при жените. N Engl J Med 1990; 322: 882-9. [Връзки]

6. Sjöström LV. Заболеваемост от тежест при затлъстели лица. Am J Clin Nut 1992; 55: 508S-515S. [Връзки]

7. Sjöström LV. Смъртност на субекти със силно затлъстяване. Am J Clin Nut 1992; 55: 516S-523S. [Връзки]

8. Bonelli R, Isernia C, Dibiase G, Contaldo F. Процент на смъртност, причини и прогнозни фактори при смърт при пациенти със силно затлъстяване. Int J Vit Nutr Res 1998; 58: 343-50. [Връзки]

9. Уилямсън DF, Памук ER. Връзката между загубата на тегло и увеличеното дълголетие. Ann Intern Med 1993; 119: 731-6. [Връзки]

10. Foley EF, Benotti PN, Borlase BC, Blackburn G. Въздействие на стомашната рестриктивна хирургия върху хипертония при болестно затлъстели. Am JSurg 1992; 163: 294-7. [Връзки]

11. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM et al. Кой би си помислил? Операция, доказана като най-ефективната терапия при захарен диабет при възрастни. Ann Surg 1995; 222: 339-52. [Връзки]

12. Mac Donald KG, Long SD, Swanson MS, Brown BM, Morris P, Dohm GL, Pories WJ. Операцията на стомашен байпас намалява прогресията и смъртността на неинсулинозависимия захарен диабет. J Gastrointest Surg 1997; 1: 213-20. [Връзки]

13. Karlsson J, Sjöström L, Sullivan M. Шведски затлъстели субекти (SOS). Интервенционно проучване на затлъстяването. Двугодишно проследяване на свързаното със здравето качество на живот (HRQL) и хранително поведение след стомашна операция за тежко затлъстяване. Jnt J Obes 1988; 22: 113-26. [Връзки]

14. Torgerson JS, Sjöström L. Проучване на шведските затлъстели лица (SOS): обосновка и резултати. Inter J затлъстяване 2001; 25: 52-4. [Връзки]

15. Agren G, Narbro K, Jonsson E, Naslund I, Sjöström L, Peltonen M. Разходи за болничен случай в продължение на 7 години сред хирургично и конвенционално лекувани пациенти със затлъстяване. Obes Res 2002; 10: 1276-1283. [Връзки]

16. Sjöström L, Luidroos AK, Peltonen M, Torgenson J, Bouchard C, Carlsson B et al. Начин на живот, диабет и сърдечно-съдов рисков фактор 10 години след бариатрична хирургия. N Engl J Med 2004; 351: 2683-93. [Връзки]

17. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Cook D, Auger S, Mclean APH, MacLean LD. Хирургията намалява дългосрочната смъртност, заболеваемост и употребата на здравни грижи при пациенти със затлъстяване. Ан Сур 2004; 240: 416-24. [Връзки]

18. Buchwald H, Antador Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrback K, Schoelles K. Бариатрична хирургия. Систематичен преглед и мета-анализ. ДЖАМА 2004; 292: 1724-37. [Връзки]

19. Ryden A, Torgerson JS. Изследване на шведските субекти със затлъстяване: Какво е постигнато до момента? Surg Ob Rel Dis 2006; 2: 549-60. [Връзки]

20. Sjöström L, Narbro K, Sjöström D, Karason K, Larsson B, Wedel H et al. Ефекти от бариатричната хирургия върху смъртността при шведски затлъстели субекти. N Engl J Med 2007; 357: 741-52. [Връзки]

21. Benotti PN, Forse RA. Ролята на стомашната хирургия в мултидисциплинарното управление на тежко затлъстяване. Am J Surg 1995; 169: 361-7. [Връзки]

22. Martín LF, White S, Lindstrom W. Анализ на разходите и ползите при лечението на северен затлъстяване. Свят J Surg 1998; 22: 1008-17. [Връзки]

23. Buchwald H. Бариатрична хирургия за морбидно затлъстяване: последици за здравето на пациентите, здравните специалисти и платеца на трети страни. JA m Coll Surg 2005; 200: 593-604. [Връзки]

24. Flum DR, Dillinger ED. Въздействие на операцията за стомашен байпас върху оцеляването: Популяционен анализ. J Am Coll Surg 2004; 199: 543-51. [Връзки]

25. Sowemino OA, Yood SM, Courtney J, Moore J, Huang M, Ress R et al. Естествена анамнеза за болестно затлъстяване без хирургическа намеса. Surg Obes Rel Dis 2007; 3: 73-7. [Връзки]

26. Dixon J. Предимство за оцеляване с бариатрична хирургия. Доклад от 10-ия международен конгрес по затлъстяването. Surg Obes Rel Dis 2006; 2: 585-6. [Връзки]

27. Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halmerson RCH, Simper SC, Rosamond WD et al. Дългосрочна смъртност след операция на стомашен байпас. N Engl J Med 2007; 357: 753-61. [Връзки]

28. Colquitt J, Clegg A, Sidhu M, Royle P. Хирургия за болестно затлъстяване. Кокрановски библиотечен номер CD003641, 2003. [Връзки]

29. Северноамериканска асоциация за изследване на затлъстяването практически наръчник: идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни. Публикация на NIH 2000; 00: 4084. [Връзки]

Получено на 28 март 2008 г. Прието на 28 юли 2008 г.

Кореспонденция на: Д-р Атила Чендес, FACS (Hon). Отделение по хирургия, болница Clínico J.J. Агире. Сантос Дюмон 999, Сантяго Чили. Телефон: 56-2-7774387. Факс: 56-2-7775043. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]