Колумбия Виктория Калдерон Окампо *, Ximena Saenz Montoya **.

грижи

* Медицинска сестра. Магистър по образование. Университет Калдас.
* RN, магистър по медицински сестри. Професор от Университета в Калдас
Получено: януари 2005 г.
Приет за публикуване: януари 2005 г.
Текущ. Болен 2005; 8 (1): 20-24

Обобщение

Поради своята сложност, пациентът със субарахноидален кръвоизлив изисква от медицински сестри висококачествена грижа, основана на научни, технически и човешки познания, за да се запази функционалността на нервната система и да се намали честотата на усложнения поради ограничения капацитет за това, смъртността обикновено е висока, а последиците много инвалидизиращи.

Тази статия разглежда патофизиологичните аспекти, усложненията и медицинските грижи, които трябва да се предлагат на пациента със субарахноидален кръвоизлив в спешното отделение и по време на предоперативния и следоперативния период.

Ключови думи: субарахноидален кръвоизлив, кърмене, спешен, предоперативен и следоперативен период. Първичен или идиопатичен субарахноидален кръвоизлив може да се определи като клиничен синдром, при който внезапната поява на неврологичен дефицит е придружена от внезапна поява на кръв в субарахноидалното пространство. (1).

Това е четвъртото по честота цереброваскуларно разстройство след атеротромбоза, емболия и първичен вътремозъчен кръвоизлив.

Най-високата честота на субарахноидален кръвоизлив поради разкъсване на церебрална аневризма се случва на възраст между 35 и 65 години. (2) Една от основните причини са артериовенозните малформации, особено аневризмите на артериите на полигона на Уилис или на основните му клонове на нивото на предната и задната комуникационна артерия, вече

Резюме

Поради своята сложност, пациентът със субарахноидален кръвоизлив изисква много високо качество на сестринските грижи, основано на научни и технически познания, хуманизъм, предназначен да запази функционалността на нервната система и да сведе до минимум усложненията. Това образувание се характеризира с висока смъртност и инвалидизиращи последици. В тази статия ние разглеждаме патофизиологичните аспекти, усложненията и медицинските грижи, които трябва да се предоставят на пациента със субарахноидален кръвоизлив при пристигане в спешното отделение и по време на предоперативния и следоперативния етап.

Ключови думи: субарахноидален кръвоизлив, сестрински специалист, спешна помощ, пред и след хирургични етапи. ниво на средната и предна мозъчна артерия. Аневризмите са множествени при 20% от пациентите и могат да бъдат локализирани от едната или от двете страни.

Сред рисковите фактори хипертонията е една от най-важните, тъй като благоприятства развитието и разкъсването на вътремозъчните аневризми.

Някои заболявания на съединителната тъкан като поликистозна бъбречна болест, неврофиброма и синдром на Марфан са свързани с развитието на мозъчни аневризми в семейни групи.

Счита се, че рискът от субарахноидален кръвоизлив сред роднини от първа степен поради руптура на аневризма е четири пъти по-голям от останалата част от общата популация.

Пушенето намалява физиологичната активност на α1 антитрипсин, което води до прогресивно разграждане на съединителната тъкан на артериалната стена. Рискът от субарахноидален кръвоизлив е три до десет пъти по-висок при пушачите.

Употребата на кокаин причинява симпатикова хиперреактивност, остра хипертония, артериопатия и свиване на мозъчните артерии, промени, които могат да ускорят разкъсването на аневризма, факт, който се среща повече при младото население.

Като цяло честотата на субарахноидален кръвоизлив е по-висока сред пациентите от женски пол. (3)

Патофизиология и клинични прояви

Церебралната аневризма се разкъсва, когато целостта на съдовата стена се нарушава от натиск вътре в аневризмата, поради увеличаване на размера на аневризмата и изтъняване на съдовата стена. Паузата се утаява от полов акт, спорт, маневри на валсалва и други физически усилия. При разкъсване на аневризмата кръвта под налягане се изтласква към субарахноидалното пространство, причинявайки менингеално дразнене.

Два фактора пречат на кървенето да бъде по-интензивно: образуването на фибринова запушалка на мястото на разкъсване и налягането на локалните тъкани. Кръвта може да изтече в мозъчната тъкан (паренхим), където възниква интрацеребрален хематом.

След разкъсване на аневризмата, повишеното вътремозъчно налягане поради оток и механично изкривяване на мозъчните структури, нарушения на мозъчния метаболизъм поради излагане на мозъка на кръв и спазъм на съдовете, който намалява притока на кръв към мозъка, допринасят за неврологична дисфункция.

Получените клинични събития възприемат един от трите модела:

1. Пациентът, който се оплаква от много силно главоболие, се появява с повръщане и почти незабавно пада в безсъзнание.
2. Главоболието се развива по същия начин, но пациентът остава относително ясен, което е обикновеният синдром.
3. Рядко пациентът губи незабавно съзнание без предшестващо оплакване.

Една трета от пациентите изпитват тежко главоболие дни или седмици преди субарахноидален кръвоизлив. Това главоболие, известно още като сентинелно главоболие, вероятно се причинява от капене на кръв в аневризмата без окончателно разкъсване. При някои пациенти симптомите се произвеждат чрез компресия на структури, както при пациента с главоболие и парализа на третия нерв, която се проявява с диплопия и палпебрална птоза.

Намаляваща скованост може да се появи в началото на кръвоизлива, придружен от загуба на съзнание. Ако кръвоизливът е масивен, смъртта може да настъпи в рамките на минути или часове, така че при диференциалната диагноза на внезапна смърт може да се вземе предвид спукната аневризма. В тези бързо фатални случаи субарахноидната кръв е повишила вътречерепното налягане до ниво, приближаващо се до кръвното налягане и намалява церебралната перфузия.

В 40-60% от случаите се проявява в допълнение към главоболие, скованост на врата, гадене, повръщане, болки във врата и гърба, фотофобия, раздразнителност и безпокойство, менингеални признаци, получени от кръвообращението в субарахноидалното пространство. Също диплопия, с вулсии, птоза, двигателен и сензорен дефицит и припадък. Преди да се определи терапевтичното управление, е полезно да се направи оценка на пациента по отношение на скалата на Botterell, Hunt и Hess: Степен I: минимално кървене. Асимптоматичен пациент или пациент с леко главоболие и схванат врат.

Степен II: леко кървене. Умерено до силно главоболие и скованост на врата, но без фокални или странични неврологични признаци. III степен: умерено кървене. Сънливост, объркване, фокален дефицит ви вижда.

IV степен: умерено до интензивно кървене. Постоянен ступор или полуком, ранна поява на скованост на мозъка и вегетативни промени.

V степен: силно кървене. Дълбока кома и твърдост на децеребрацията. (4)

Усложнения

Те могат да бъдат разделени на медицински и неврологични. Лекарите присъстват при пациенти в лошо клинично състояние, като в този случай е необходимо приемане в интензивно отделение. Сред тези усложнения са:

хипонатриемия възниква най-често между втория и десетия ден. Това разстройство ускорява припадъчната активност, понижава нивото на съзнание и изостря мозъчния оток. Една от причините за хипонатриемия е неадекватната секреция на антидиуретичен хормон. Хипергликемията е друго усложнение, което се появява в резултат на метаболитен стрес.

Хипертония: в повечето случаи се появява в отговор на намалена церебрална перфузия. Болката, хипоксемията и възбудата също могат да повишат кръвното налягане.

Сърдечни нарушения: Те са чести след хеморагичното събитие и допринасят за първоначалната загуба на съзнание и внезапна смърт. Често се наблюдават камерна тахикардия и камерно мъждене.

Дълбока венозна тромбоза: възниква при приблизително 2% от пациентите и се увеличава, когато има неврологичен дефицит. 50% могат да развият белодробна емболия.

• Белодробни нарушения: приблизително 50% от смъртните случаи се дължат на това усложнение.

Често се наблюдават пневмония и синдром на дихателен дистрес при възрастни. (5)

• Чревно кървене: вторично за язвата на Кушинг.

Сред неврологичните усложнения са:

• Кървене: възниква поради разкъсване на перианевризматичния съсирек, който се утаява от увеличаването на нелитичната фиброзна активност, обусловено от образуването на самия съсирек и увреждане на тъканите. Рискът от повтарящо се кървене е много висок през първите 24 часа след разкъсването и на седмия ден и обикновено продължава до три седмици.

Смъртността на пациентите, които представят повторно кървене, е приблизително 45%. В случай на аневризма, най-добрият начин за предотвратяване на кървенето е ранното му заличаване.

• Вазоспазъм: определя се като локално или дифузно стесняване на мозъчните артерии с голям обем след субарахноидален кръвоизлив. Вазоспазмът предполага късна церебрална исхемия. Пикът на заболеваемост е между третия и дванадесетия ден и може да продължи до три седмици по-късно. Проявява се като влошаване на нивото на съзнание или фокален дефицит. Предложени са няколко теории в етиологията на вазоспазма, като действието на вазоактивни продукти, отделяни от разрушаването на червените кръвни клетки (оксихемоглобин, ангиотензин, серумен тонин, простагландини, катехоламини); структурни промени в стената на еритроцитите, възпалителна реакция, нарушено клетъчно дишане на ендотелните клетки и механичен ефект, свързан с интимна пролиферация и некроза на средния слой.

Вазоспазмът е отговорен за високата смъртност и заболеваемост, което прави необходимото превантивно лечение. Предложени са някои мерки за подобряване на церебралното перфузионно налягане (хипертонична терапия, хемодилуция и хиперволемия, наречена тройна Н терапия) (5), която се състои в повишаване на систоличното кръвно налягане и сърдечния дебит с помощта на вазоактивни лекарства и хемодилуция с течности за разширяване на обема. Систоличното кръвно налягане трябва да се поддържа между 150-160 mmHg. Увеличаването на обема и налягането принуждава притока на кръв към зоната, засегната от вазоспазъм, до по-високо налягане. Хемодилуцията улеснява потока през тази област, като намалява вискозитета на кръвта, което увеличава систолното кръвно налягане и сърдечния дебит. Това трябва да се направи в интензивно отделение; има обаче клинични противоречия, тъй като, тъй като има влошаване на способността за вазорегулация и самоконтрол на потока, това може да причини повече вреда, отколкото полза. Рисковете от тази терапия са миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, хипонатриемия и хемоторакс.

Хипертонията може да предизвика кървене от аневризми, които не се лекуват хирургично. Хирургичното изрязване на аневризмата е за предпочитане преди лечение с тройно h (HHH).

Също така се предлага използването на ni модипин, който подобрява колатералната циркулация (лептоме-нингеални съдове), който е калциев антагонист, който може да предотврати увреждане поради вазоспазъм, въпреки че не намалява стабилното увреждане.

Нимодипин се прилага през назогастрална сонда или перорално в зависимост от клиничното състояние на пациента. Той може да причини хипотония, особено ако се прилага заедно с други антихипертензивни лекарства. Не е ефективен, ако се прилага сублингвално.

Транслуминалната церебрална ангиопластика също се използва, когато фармакологичното лечение на вазоспазъм не е ефективно.

Извършва се само когато компютърна аксиална томография или ядрено-магнитен резонанс потвърди, че не е настъпил инфаркт.

Тази техника може да причини перфорация или разкъсване на интимата на артерията, церебрална тромбоза или емболия, рецидив на стенозата и тежък и дифузен вазоспазъм, който не се повлиява от лечението.

Хидроцефалия: това е късно усложнение на субарахноидалния кръвоизлив, въпреки че в 20% от случаите може да се появи през първите три дни. Кръвта, циркулираща в субарахноидалното пространство и абсорбирана през арахноидалните вили, може да утаи образуването на съсиреци в субарахноидалното пространство и в цистерните, което възпрепятства потока на цереброспиналната течност и/или намалява абсорбцията и намалява скоростта на реабсорбция на цереброспиналната течност. С течение на времето нарастващият обем на цереброспиналната течност във вътречерепните пространства произвежда комуникираща хидроцефалия.

Сестрински грижи за пациента със субарахноидален кръвоизлив

При постъпване в спешното отделение

Поставете пациента в пълна почивка, веднага в леглото, в тиха и тъмна обстановка. Активността, болката и стресът могат да повишат кръвното налягане и да влошат кървенето.

Вдигнете главата на леглото до 30 °, за да улесните венозния дренаж и да намалите вътречерепното налягане. Наблюдавайте невровитални признаци, състояние на съзнанието, оценка на зениците, рефлекси и насочващи признаци (хемипареза, хемиплегия, лицева парализа, разширяване на зениците, промяна в дихателния модел и позиции на спускане или декортикация).

В предоперативния период

В допълнение към грижите, разглеждани при постъпване, през този период пациентът е подготвен за церебрална ангиография, процедура, която се извършва преди хирургичната интервенция.

• Обяснете процедурата и попълнете формуляра за информирано съгласие.
• Осигурете оценка преди анестезия и попитайте за алергична история
• Пациентът трябва да гладува (минимум 6 часа преди процедурата) и без да спира лекарството.
• Съгласно подхода, програмиран от неврорадиолога, подгответе хирургичната зона (бръснене - бродът). За предната катетеризация се подготвя страничната област на шията, а за задната - ингвиналната област.
• Извършете задълбочена неврологична оценка преди процедурата, която служи по-късно като сравнителен параметър.
• Изпратете за рентгенова снимка с пълна медицинска история и доклади от сканиране.
• След артериография пациентът трябва да продължи с започнатото лечение, ако художествената риография потвърждава наличието на аневризма или субарахноидален кръвоизлив.
• Проверявайте невровиталните признаци на всеки 15 минути, докато не сте жлъчни.
• Следете мястото на пункцията за кървене или оток. Сложете лед.
• Диетата може да бъде рестартирана след 6 часа.

В следоперативния период

Приоритетите на грижите през този период са насочени към запазване на адекватна церебрална перфузия, поддържане на баланс на течности и електролити, улесняване на артериалната оксигенация, лечение на болка и наблюдение на появата на възможни усложнения.

Насърчаване на оксигенацията на мозъка

Трябва да се постигне успешен дихателен обмен и церебрална оксигенация, за да се елиминират системната хиперкапния и хипоксия, които увеличават мозъчния оток.

В идеалния случай поддържайте насищането с кислород над 95%. Много е вероятно в непосредствения следоперативен период пациентът да получи вентилационна подкрепа в интензивното отделение.

Трябва да вземем предвид:

• Секрециите трябва да се аспирират, ако е необходимо. Необходимо е предварително да се оксигенира със 100% FIO2 за 5 минути. Аспирацията не трябва да продължава повече от 15 секунди.
• Избягвайте механична стимулация по време на аспирация, което води до повишаване на вътречерепното налягане чрез прилагане на 2 до 3 куб. См прост ксилокаин интравенозно с предварително лекарско предписание.
• Направете сравнителна оценка и оставете пациента хемодинамично стабилен.
• Наблюдавайте дихателния модел, за да откриете усложнения.

Инфекции

Най-честите инфекции са:

лезии на пикочните пътища, поради използването на пикочен катетър; белодробна като ателектаза и аспирационна пневмония и обездвижване; тези на нервната система, като следоперативен менингит и инфекции на хирургични рани.

Библиографски справки

1. Salcman N. Неврологични спешни случаи. Диагностика и лечение. 1-во изд. Мексико: Модерно ръководство 1982. стр. 63.
2. Adams R, Victor M, Rooper A. Principles of Neurology. 6-то изд. Мексико: Mc Graw Hill - Interamericana. 1999. стр. 730.
3. Toro J, Yepes M, Palacios E. Неврология. 1-ви изд. Богота: Mc Graw Hill - Interamericana 2001. стр. 134.
4. Toro J, Yepes M, Palacios E. Неврология. 1-во издание Богота: Mc. Graw Hill - Interamericana 2001 p. 135.
5. Uribe H, Giraldo J, Medina D. Хирургия - неврохирургия. 1-ви изд. Меделин: Университет в Антиокия 2000. стр. 291-3.

Съществува по-голям риск при супратенториални операции.