Тазови венозни нарушения при жените поради варици на таза. Лечение чрез емболизация. Кратко преразглеждане

De Gregorio MA 1, Guirola JA 1, Serrano-Casorran C 1, Urbano J 2, Sánchez-Ballestin M 1, Álvarez-Arranz E 1, Guerrero J 1, Sierre S 3

1 Изследователска група по минимално инвазивни техники (GITMI). Университет в Сарагоса, Испания.

2 Единица за интервенционна радиология. Vithas болници, Мадрид, Испания.

3 Университетска болница Austral, Буенос Айрес, Аржентина

Автор-кореспондент: [email protected]

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.1.6

Получено: 10 ноември 2019 г.

Прието: 25 януари 2020 г.

Достъпно онлайн: 27 март 2020 г.

Ключови думи: Синдром на тазова конгестия, емболизация, варици на таза

Ключови думи: Синдром на задръствания на таза, емболизация, варикоза на таза

Ревизия

Синдромът на тазова конгестия (PCS), понастоящем включен в „тазовите венозни нарушения при жените (mPDV) поради тазови разширени вени“ 1 е патологично състояние, страдащо от значителен процент от жените, и обикновено се характеризира с коремна болка, която трае поне 6 месеца. Съществуват различни видове лечения, но най-широко разпространена е емболизацията на тазовите разширени вени. Представяме малък преглед на темата и даваме своя опит от почти 20 години с повече от 500 пациенти. Емболизацията на тазовата варикоза изглежда безопасно и относително ефективно лечение за по-голямата част от жените.

Синдромът на тазова конгестия (SCP), понастоящем включен в «тазовите венозни нарушения при жените (PVDw) поради тазови разширени вени» е патологично състояние, което страда от важен процент от жените, което обикновено се характеризира с коремна болка с продължителност поне 6 месеца . Съществуват различни видове лечения, но най-широко разпространена е емболизацията на тазовите разширени вени. Представяме малък преглед на темата и допринасяме за опита си от почти 20 години с повече от 500 пациенти. Емболизацията на тазовите разширени вени изглежда е безопасно и относително ефективно лечение при по-голямата част от жените.

Въведение

Тазовият конгестивен синдром (PCS), известен също като тазова венозна некомпетентност или тазово венозно разстройство при жените поради варикозни вени на таза 1 е състояние, от което страдат някои жени. Тя се проявява като хронична и тъпа болка в хипогастриума (по-голяма от шест месеца еволюция), която може да се усили с маневри на Valsalva и да намалее или дори да изчезне при легнал или легнал декубитус 2 .

Въпреки че има голямо разпространение и може да е резултат от няколко предразполагащи фактора, в момента това е не много добре позната патология. Между 15 и 30% от жените между 18 и 50 години ще представят SCP през целия си живот, но този синдром представлява само 10% -20% от всички гинекологични консултации. От друга страна, само 40% от жените с диагноза SCP са насочени към специалисти за лечение 4 .

SCP се характеризира с разширяване и недостатъчност на вените на женския таз (яйчникови и вътрешни илиачни вени). Ще бъдат ангажирани високи нива на естроген, което води до некомпетентни вени и ситуация на застой и ретрограден кръвен поток в тазовата васкуларизация. Освен това слабостта на тазовите венозни стени поради многоплодна бременност е определена като важна причина 5-9 .

Склеротерапията на тези разширени вени, последвана от емболизация с механични средства (намотки или запушалки), или само механичната емболизация днес е лечението на избор.

Процедурата по емболизация е проста техника, която постига технически успех от почти 100%, както се съобщава в литературата. Подобрението на симптомите надвишава 66%, но при едногодишно проследяване са наблюдавани до 7-20% от рецидивите. Други автори потвърждават 80-93% от рецидивите в проследяването между 1 и 5 години 10-17 .

Ограниченията на това лечение, въпреки отличните публикувани резултати, са възможността за миграция на бобините, икономическите разходи и времето на процедурата, както и дозата радиация, получена в тазовата област на тези млади пациенти 18 .

Други възможни недостатъци на това лечение са краткото време за проследяване и оскъдните клинични доказателства, тъй като има няколко рандомизирани проучвания, сравняващи различните лечения за PCS (хирургично и хормонално лечение) 19-21. Освен това, наскоро публикуваната поредица има малък брой пациенти и кратък период на проследяване.

Венозна анатомия на женския таз

тазови
Фигура 1 (A-B) A. Анатомична диаграма на вените на гонадите и хипогастриума. Б. Основни пътища за бягство при хипертонична венозна патология. IVC: долна куха вена; CIV: обща илиачна вена; RK: Десен бъбрек; LK: ляв бъбрек. В. Чертеж, илюстриращ диаграма AB (Променено от Amore MA et al. Флебология и лимфология. Съдови четения. 2013,19: 1184-119623) Схема I. Основни точки на изтичане от тазовите вени към LES.

Важно е да се спомене, че вените на яйчниците имат ефективно клапанно устройство, което предотвратява рефлукс 17, 18, 22, 24 .

Фигура 2 А. Флебография на дясната яйчникова вена (VOD). Наблюдава се ипсилатерална комуникация с дясната хипогастрална вена (HDV), контралатерална на лявата вътрешна илиачна вена. Голямо развитие на вените на кръглата връзка (*) Б. Флебография на лявата вътрешна илиачна вена (VIPI). Наблюдава се контралатерален рефлукс към илиачната вена и ретропубисната пудендална вена (IPPV).

Етиология и патофизиология

Синдромът на тазова конгестия е една от причините за хронична тазова болка (CPP) при жените. До 10% от консултациите за CPD са мотивирани от синдром на тазова конгестия (PCS). Възможните причини за SCP включват тазови разширени вени, мултипаритет, затлъстяване, естрогенни фактори и анатомични аномалии 7, 25. Съдови аномалии, които са свързани с варици на таза и следователно с PCS, са тези, които причиняват затруднения при венозно връщане: ретроаортална лява бъбречна вена, компресия на лявата бъбречна вена между аортата и горната мезентериална артерия (синдром на „орехотрошачката“), компресия на лявата обща илиачна вена от дясната обща илиачна артерия (синдром на May Thurner) или некомпетентност на клапата на яйчниковата вена 26,27 .

Фигура 3. Феноменът "Лешникотрошачка". А. КТ с контраст. Наблюдава се значителна стеноза на лявата бъбречна вена, компресирана от горната мезентериална артерия в нейния произход (червена стрелка) Б. Детайли на областта. Вижда се критичната стеноза на лявата бъбречна вена (червена стрелка). В. Артериография на аортата и горната мезентериална артерия (SMA). Много остър ъгъл на SMA причинява компресия на лявата бъбречна вена. D. Флебография, показваща стенозирана лява бъбречна вена (черна стрелка). Ao: Aorta, SMA: превъзходна мезентериална артерия, LRV: лява бъбречна вена.

От друга страна има хормонални причини, които подкрепят факта, че този синдром се появява при фертилни жени и хормоналното влияние върху тонуса на венозната стена. В това отношение е доказано, че потискането на аналозите на медроксипрогестерон и GnRH в яйчника подобрява SCP 9,28. И накрая, някои неврологични фактори също могат да бъдат включени 29 .

Диагноза

Диагнозата се основава на симптомите, които могат да бъдат силно променливи както под формата на представяне, така и по интензивност на симптомите (Таблица IV). Болката в стойка е основният симптом, а визуалната аналогова скала (VAS) се използва за проследяване на клиничния успех. (Фигура 4).

Фигура 4. Визуална аналогова скала (VAS). VAS установява интензивността на болката при диагностициране и проследяване 30 .

Таблица I показва различните симптоми, които могат да се появят при синдром на тазова конгестия.

Тъпа, дълбока болка

Посткоитална болка. Диспареуния

Точковата свръхчувствителност на яйчниците

Лумбална болка Лумбосакрална невропатия

Вулварна и вагинална разширени вени. Хемороиди

Промените в хумора

Дискомфорт в урината и ректума

Разширени вени в долните крайници

Таблица I. Най-чести симптоми при SCP.

Процедура

Мерките за намаляване на дозата на излагане на пациента са важни при работа с пряко облъчване на гениталиите при млади и обикновено фертилни пациенти. Всички пациенти могат да бъдат изписани 6 часа след процедурата по емболизация. Опиоидите като цяло не са необходими и НСПВС могат да се прилагат в случай на болка. Някои автори се ограничават до затваряне на лявата гонадна ос, 10 други запушват и двете гонадни оси 12, 33. Малко автори (включително нашата група) се застъпват за запушване на четирите тазови венозни оси (яйчникови и вътрешни илиачни вени) 16, 33, 35. Има дори автори като Leal Monedero 13, които съветват да се затварят не само основните тазови оси, но и комуникиращите вени или патологични течове към долния крайник или глутеалната област. Обосновката за затварянето на четирите венозни оси базирахме на произведенията на Amore MA et al. 2. 3. Тези автори демонстрират интимна връзка на осите на гонадите с илиачните оси и ние смятаме, че отворената венозна ос, дори и да не е разширена и засегната в контекста на разширени вени на таза, може да сглоби отново затворената варикозна система по всяко време (Фигура 5).

Фигура 5. Котката и четирите врати. Алегорично изображение на котка, заключена в стая с четири врати. Само една отворена врата позволява на котката да избяга, дори ако останалите три са затворени.

Емболизационни материали

Традиционно се използват средства за емболизация (метални намотки и тапи) със задоволителни резултати. Някои автори препоръчват използването на склерозиращи вещества и лепила, самостоятелно или в комбинация с тези метални устройства 11, 32, 35. Други експерти предлагат използването на цианоакрилати тип Onix ® 36. Няма достатъчно изследвания, които сравняват някои продукти с други, всъщност няма проучвания, които да открият статистически значими разлики по отношение на клиничните резултати на един материал с друг и техните комбинации. Беше посочено, че могат да съществуват разлики по отношение на икономически разходи, трудност при управление, болка (като усложнение) и рентгенографски артефакти 35 (Фигура 6).

Фигура 6. Материали. А. Емболизация на четирите венозни ствола с тапи с различен диаметър. Б. Емболизация на венозните стволове с намотки. В. CT сканирането показва запушалка в лявата гонадна вена, без да причинява радиологичен артефакт. Г. Голям радиологичен артефакт в лявата гонадна вена, произведен от намотка.

Резултати

От първия случай, публикуван от Едуардс през 1993 г., има много публикации за лечението на синдрома на конгестията на таза, основаващи се на емболизация на тазовите варици.

За съжаление, по-голямата част от публикуваните проучвания представляват малко случаи, а по-голямата част са ретроспективни описателни изследвания, което им дава малко научни доказателства. Използването на различни техники и материали, подобрението, излекуването и клиничният успех (симптоматично подобрение или излекуване) варират между 60-100% 11, 12, 16, 32-35. Chung MH et al. 12 сравнява три вида лечения при 164 пациенти, диагностицирани със синдром на конгестия на таза чрез лапароскопия и флебография, които не са имали симптоматично подобрение въпреки медицинското лечение в продължение на 4-6 месеца. Те бяха разделени на три групи: пациенти, лекувани само чрез емболизация, пациенти, лекувани с хистеректомия и оофоректомия, и пациенти, подложени на хормонално лечение. За измерване на резултатите се използва VAS. Емболизацията е лечението, което повечето и най-добре контролираната болка се оценява с помощта на тази скала (стр. 16, 35, ремисията на симптомите надхвърля 90% с няколко случая на технически провал в затварянето на четирите оси и използване само на метални агенти (Таблица II).

#Потупване

Емболизация

Материал

Fw-up (mo)

Резултати

Скултетус AH (17)

Билат О. В. Бил IIV

L J портфейл (13)

Общо подобрение 50

Парациално подобрение 40

Sukovatykh BS (38)

D’Archambeau G (40)

L J портфейл (33)

Общо подобрение 64

Частично подобрение 29

Ван дер Влейтен (42)

Общо подобрение 37

Частично подобрение 47

Подобрение 89 (бобини)

Подобрение 90 (щепсели)

От Грегорио Масачузетс (48)

Подобрение 92 (щепсели)

Таблица II. Основни публикации за SCP, лекувани с емболизация.

Личен опит

Фигура 7. Графика, показваща развитието на болката, измерена със скалата VAS.

Не са открити значителни разлики в еволюцията на заболяването между групата пациенти, при които са били използвани спирали, в сравнение с групата, която е използвала тапи (p

Двадесет и девет пациенти (5,57%) с VAS> 7 са имали рецидив между 3 и 12 месеца след емболизация. От тях 17 (3,20%) са прегледани ангиографски и се изисква възстановяване на част от венозните оси. Девет (1,7%) се подобриха значително след емболизация.

Фигура 8. Усложнения при емболизацията на тазовите варици. A, B. Миграция на тапа към белия дроб (стрелки). В. Белодробна миграция на намотка. D Отстраняване на намотки. Д. Намотка.

Окончателни технически и клинични съображения

Съществуват много съдови пътища за достъп за лечение на тазови разширени вени (феморални, радиални, брахиални, субклавиални и югуларни вени): според нас дясната югуларна вена предлага няколко предимства пред останалите вени: позволява директен достъп до вените на гонадите, улеснява боравенето с катетъра (избягва сгъстявания), лесен е за достъп под ултразвуков контрол и за компресиране (позволява изписване от болница за часове) 34.

Заключения

Емболизацията на тазовата варикоза е безопасна и ефективна процедура. Въпреки че няма достатъчно клинични доказателства, многобройни проучвания показват ползата от него 21. Има автори, които се съмняват дали лечението чрез емболизация на тези разширени вени има смисъл поради различните резултати. Тези автори предполагат, че няма хомогенност в обработките или в целите и поради това се обяснява това разнообразие 44. Необходими са рандомизирани проучвания за сравняване на емболизацията с други лечения, както и по-ефективни техники и материали за емболизация.