лапароскопската

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Анали на здравната система на Навара

печатна версия В ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra® vol.28В suppl.3V PamplonaВ 2005

Текущо състояние на лапароскопската езофагеална хирургия

Съвременното състояние на лапароскопската хирургия на хранопровода


F. M. Martínez Regueira, F. Rotellar, J. Baixauli, V. Valentе, A. Gil, J. L. HernÃndez-Lizoain

Лапароскопската хирургия промени терапевтичния подход при най-честите заболявания на хранопровода. С отличните резултати в контрола на симптомите и ниската свързана заболеваемост, хирургичното лечение се показва все по-често при доброкачествена езофагеална патология като превъзходна алтернатива на хроничното и по-малко ефективно лечение. За хиатусната херния и гастроезофагеалния рефлукс фундопликацията на Nissen чрез лапароскопия е избраната техника. Най-добри резултати при лечението на ахалазия се постигат с лапароскопската миотомия на Heller. Този нарастващ опит включва резекция на тумори на хранопровода, съчетаваща тораскопия и лапароскопия със сходни резултати с тези на отворената хирургия.

Кореспонденция:
Фернандо Мартинес Регейра
Обща хирургична служба
Университетска клиника
Avda.PГo XII, 36
31008 Памплона

ВЪВЕДЕНИЕ

В тази работа ще опишем съвременното състояние на лапароскопско лечение на рефлукс, хиатална херния, ахалазия и рак на хранопровода. Ще започнем с лечението на гастроезофагеален рефлукс и хиатална херния, тъй като това е най-честото заболяване на хранопровода (и в много болници единственото), което се лекува лапароскопски.

ГАСТРОЕЗОФГИЧЕН РЕФЛЮКС И ХИАТО ХЕРНИЯ

Избор на пациенти. Предоперативни проучвания

Пациентите с ГЕР могат да имат типични или атипични симптоми. Типични симптоми са епигастралното изгаряне и регургитация, които могат да прогресират до дисфагия, одинофагия и болка в гърдите. Атипичните симптоми включват астма, кашлица, пресипналост или гадене. При всеки пациент, но още повече при тези с атипични симптоми, трябва да се изключат други причини като холелитиаза, функционална стомашна патология или дихателни проблеми. Важно е да запомните, че очакваното подобрение с операция е по-малко при пациенти с атипични симптоми, отколкото с типични симптоми, поради някоя от следните възможности: симптоми, не причинени от ГЕР, свързани заболявания като астма, които са по-важни и влошени от ГЕР, съществуване на хронични промени в ГЕР, които няма да се подобрят с фундопликация.

Патологията на хранопровода може да бъде изследвана по много пълен начин както от анатомична гледна точка (гастроезофагеален транзит, езофагогастроскопия), така и функционално (24-часова pHmetry, манометрия). Информацията, предоставена от всеки тест, трябва да бъде оценена, за да се реши най-доброто лечение за пациента с ГЕР.

Бариев езофагогастрален транзит

Най-простият и най-добре поносим тест от пациента и който дава адекватна анатомична информация за гастроезофагеалната връзка. Полезен е за: диагностициране на съществуването на къс хранопровод, ограничаване на размера на свързаната хиатална херния, локализиране на гастроезофагеалния възел спрямо езофагеалния хиатус и оценка на езофагеалната и стомашната перисталтика.

Езофагогастроскопия

Това е основен тест при предоперативната оценка. Като се има предвид повишената честота на аденокарцином на хранопровода и връзката му с дълготраен рефлукс, гастроезофагеалната лигавица трябва да се изследва ендоскопски при всички пациенти с тежки или персистиращи симптоми на ГЕР. Биопсията трябва да се извършва в случай на съмнение за болест на Barret или в случай на стеноза. При повечето пациенти с ГЕР единствената ендоскопска находка е наличието на езофагит, който се класифицира според класификацията на Savary-Miller в четири степени: степен I: умерен еритем; степен II: изолирани язви; степен III: тежки и сливащи се язви и степен IV: езофагит, усложнен от хранопровода на Барет или стриктура.

24-часов pH-метър

Избирателният тест е да се потвърди наличието на ГЕР, тъй като количествено определя броя и продължителността на епизодите на рефлукс и корелира тези епизоди със субективните симптоми на пациента. Средната му чувствителност е 85%, а специфичността му е по-висока. Недостатъците му са цената и дискомфортът, който той създава за пациента. По двете причини се обсъжда дали това трябва да се прави при всички пациенти или може да се избегне в случаи на езофагит степен III-IV, хранопровод на Barret или при много симптоматични пациенти.

Манометрия

Показания и противопоказания за операция

Настоящите показания за хирургично лечение на ГЕР са следните 1-6:

Трудно е да се направи икономическа оценка на конкретен пациент. Но ако пациентът се нуждае от лекарства, инхибитори на протонната помпа, за да контролира симптомите си, е много вероятно той никога да не успее да спре това лекарство и да остане асимптоматичен и че дозата, от която се нуждае, ще се увеличава. В проучвания, проведени в САЩ, цената на хирургичното лечение с двудневна хоспитализация е еквивалентна на 10-годишното лечение с инхибитори на протонната помпа.

Невъзможността да се издържи на обща анестезия или лапароскопия и наличието на тежка коагулопатия са единствените абсолютни противопоказания за лапароскопска хирургия при ГЕР. Други клинични ситуации, които не достигат категорията на абсолютните противопоказания за интервенция, са по-чести, но това може да затрудни много. Тези относителни противопоказания са: предишна коремна хирургия (особено в областта на диафрагмата и хранопровода на хранопровода), затлъстяване и къс хранопровод.

Общи цели и маневри

1. Анатомичните структури, които са обект на първоначалната дисекция, са опорите на диафрагмата, а не хранопровода, с които трябва да се работи изключително внимателно. Всяко директно издърпване или травматична манипулация на хранопровода може да нарани деликатната му стена.

2. Цялата дисекция трябва да се извършва при пряко виждане, като се избягват слепите маневри през цялото време. Отличната гледка към гастроезофагеалната връзка, осигурена от оптичните системи 0Вє и 30Вє, превъзхождаща откритата хирургия, улеснява операцията.

3. Очното дъно, а не друга част от стомаха? трябва да се прилага около дисталния хранопровод, като се избягва приложението върху проксималния стомах.

4. Фундопликацията не трябва да бъде подложена на напрежение нито аксиално (което би улеснило миграцията на фундопликацията към медиастинума), нито периферно (което причинява усукване на дисталния хранопровод)

Пациентът се поставя в позиция на литотомия с раздалечени крака. Хирургът застава между краката на пациента. Асистент стои отляво на пациента, носещ форцепс, който дава сцепление на стомаха, а друг асистент стои отдясно, носейки 30-те оптика и чернодробния ретрактор.

Пневмоперитонеумът е създаден с иглата на Верес в горния ляв квадрант. CO2 се въвежда, докато се достигне налягане от 12-14 mm Hg. Дупката на иглата Veress се разширява, за да се въведе 10 mm троакар, през който първоначално се въвежда оптиката, а по-късно и инструментите на дясната ръка на хирурга. Останалите тракари са поставени под пряко виждане: 10 mm в субксифоид за 30-градусовата оптика (някои хирурзи предпочитат да го поставят в позиция по-близо до пъпа), 5 mm в десния горен квадрант на 4-6 cm от линията среда за лявата работна скоба на хирурга, 5 mm празна дясна за черния дроб и 5 mm празна лява за тягата на стомаха от асистента. Позицията на трикарите може да се променя според анатомичните условия на пациента. Във всеки случай интервенцията е много по-лесна, ако се постигне равно разстояние между двата тракара, с които се справя хирургът, и целта, която трябва да се дисектира.

След това късите стомашни съдове в горната трета на по-голямата стомашна кривина се разделят с ултразвуков скалпел или щипки. Мобилизацията на стомашния фундус завършва с участъка от елементите, които го свързват с левия стълб на диафрагмата.

Очното дъно се прекарва зад хранопровода и се съединява заедно с неразбираем шев, образувайки фундопликация, която трябва да отговаря на всички изброени по-долу характеристики: тя трябва да е хлабава, къса (3-5 см) и да се намира около хранопровода 9 Миграцията на фундопликацията е една от най-честите причини за неуспех на интервенцията и обрича пациента на много сложни повторни операции 10. За да се избегне миграцията, фундопликацията може да бъде прикрепена в две точки: към предната стена на хранопровода и към дясната опора на диафрагмата 1 .


Резултати и усложнения от лапароскопска хирургия за гастроезофагеален рефлукс

Параезофагеалната херния с миграция на фундопликацията към гръдния кош е рядко, но важно усложнение, тъй като обикновено изисква повторна операция поради тежката дисфагия, която произвежда. Обикновено се случва поради наличието на къс хранопровод, неадекватно затваряне на стълбовете или внезапно свиване на диафрагмата поради кашлица.

ЛЕЧЕНИЕ LAPAROSCÍ PICO DE LA ACALASIA

Показания за хирургично лечение

ЛЕЧЕНИЕ LAPAROSCG "ВРЪХ НА ESG" ФАГУСЕН РАК

Минимално инвазивната езофагектомия се използва за хирургично лечение на резектабилен рак на хранопровода. Той има теоретични предимства както пред традиционната гръдна езофагектомия, тъй като намалява високата й заболеваемост, така и пред транхиаталната езофагектомия, тъй като осигурява визуален контрол при медиастинална дисекция. В прегледа на публикувания опит обаче само едно проучване показва предимство в честотата на усложненията с намаляване на белодробните усложнения от 33 на 20% 2,18 .

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНА БИБЛИОГРАФИЯ

1. Bowney D, Peters J. Текущо състояние, техники и резултати от лапароскопска антирефлуксна хирургия. Семинари по лапароскопска хирургия 1999; 6: 194-212. [Връзки]

2. Targarona E. Раздел V: Лапароскопска езофагогастрална хирургия. В: Ендоскопска хирургия. Клинични ръководства на Испанската асоциация на хирурзите. Редакционен Аран 2003; 286-376. [Връзки]

3. Hinder R, Libbey J, Gorecki P, Banner T. Хирургия на Antireflux: индикации, предоперативна оценка и резултат. Клиники по гастроентерология в Северна Америка 1999; 28: 987-1005. [Връзки]

4. Vakil N, Shaw M, Kirby R. Клинична ефективност на лапароскопската фундопликация в американска общност. Am J Med 2003; 114: 1-5. [Връзки]

5. Kahrilas P. Управление на ГЕРБ: медицинско срещу хирургично. Семинари по стомашно-чревни заболявания 2001; 12: 3-15. [Връзки]

6. Cuesta M, van der Peet, Klinkeberg-Knol E. Лапароскопско лечение на големи хиатални хернии. Семинари по лапароскопска хирургия 1999; 6: 213-217. [Връзки]

7. Richardson W, Hunter J. Лапароскопска фундопликация на нисен. В: Майсторство на ендоскопска и лапароскопска хирургия. 1ВЄ издание 2000. Издатели: Eubanks W, Swanströn L, Soper N. Редакционна Lippincot, Williams & Wilkins; 154-164. [Връзки]

8. Soper N, Underwood RA. Лапароскопска антирефлуксна хирургия. В: Майсторство на хирургията. 4-то издание 2001. Издатели: Baker R, Fischer J. Editorial Lippincot, Williams & Wilkins; 786-802. [Връзки]

9. Ричардсън У., Хънтър Дж. Лапароскопска флопи флопи на Нисен. Am J Surg 1999; 177: 155-157. [Връзки]

10. Hunter J, Smith D, Branum G et al. Лапароскопски откази на фундопликация: модели на отказ и отговор на ревизия на фундопликация. Ann Surg 1999; 230: 595-606. [Връзки]

11. Finley R, Graham A. Лапароскопска частична фундопликация. В: Майсторство на ендоскопска и лапароскопска хирургия. 2000. Издатели: Eubanks W, Swanströn L, Soper N. Редакция Lippincot, Williams & Wilkins: pgs. 165-173. [Връзки]

12. Уоринг JP. Усложнения след постфундопликация: профилактика и управление. Клиники за гастроентерология в Северна Америка 1999; 28: 1007-1019. [Връзки]

13. Patti M, Fisichella P, Perretta S. Въздействие на минимално инвазивната хирургия върху лечението на ахалазия на хранопровода: десетилетие на промяна. J Am Coll Surg 2003; 196: 698-703. [Връзки]

14. Pellegrini C, Eubanks. Минимално инвазивно лечение на ахалазия и други разстройства на хранопровода. В: Майсторство на хирургията. 4-то издание 2001. Издатели: Baker R, Fischer J. Editorial Lippincot, Williams & Wilkins; 803-812. [Връзки]

15. Портър А, Пелегрини С. Хирургична ендоскопия за ахалазия и нарушения на моториката на хранопровода. В: Майсторство на ендоскопска и лапароскопска хирургия. 1ВЄ издание 2000. Издатели: Eubanks W, Swanströn L, Soper N. Редакционна Lippincot, Williams & Wilkins; 174-182. [Връзки]

16. Harold K, Matthews B, Kercher K et al. Хирургично лечение на ахалазия през 21 век. Южен медицински вестник 2004; 97: 7-10. [Връзки]

17. Ali A, Pellegrini C. Лапароскопска миотомия: техника и ефикасност при лечение на ахалазия. Клиники за стомашно-чревна ендоскопия в Северна Америка 2001; 11: 347-357. [Връзки]

18. Luketich J, Alvelo- Rivero M, Buenaventura P. Минимално инвазивна езофагектомия: резултати при 222 пациенти. Ann Surg 2003; 238: 486-495. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons