Javier Molina-Infante, 1, 2 Rodolfo Corti, 3 Judith Doweck, 3 Alfredo J Lucendo 2, 4
1 Служба за храносмилателна система, Университетска болница Сан Педро де Алкантара. Касерес, Испания.
2 Център за биомедицински изследвания на мрежата на черния дроб и храносмилателните заболявания (CIBEREHD). Мадрид Испания.
3 Болница по гастроентерология д-р Карлос Бонорино Удаондо. Автономен град Буенос Айрес, Аржентина.
4 Обща болница в Томелосо. Сиудад Реал, Испания.
Acta Gastroenterol Latinoam 2018; 48 (3): 242-252
Получено: 19.06.2018 г./Одобрен: 20.06.2018 г./Публикувано на www.actagastro.org на 17.09.2018
Обобщение
Еозинофилният езофагит е хронично заболяване, характеризиращо се клинично със симптоми на лоша езофагеална функция и хистологично от гъста инфилтрация от еозинофилни левкоцити. Етиологията му е имуноалергична и се задейства в повечето случаи от не-IgE-медиирана хранителна алергия. В момента това е често срещано заболяване в Европа, САЩ и Австралия и се появява в Южна Америка и Азия. През последното десетилетие имаше значителни подобрения в терапевтичния алгоритъм на заболяването, от включването на инхибитори на протонната помпа като противовъзпалително лекарство, появата на нови локални кортикостероиди, специално проектирани за заболяването, опростяването и оптимизирането на елиминирането диети и приемането на ендоскопска дилатация като високоефективно и безопасно адювантно лечение. Този преглед се опитва да актуализира и припокрие от практическа гледна точка основните терапевтични възможности, налични за това ново и интригуващо заболяване.
Ключови думи. Еозинофилен езофагит, инхибитор на протонната помпа, кортикостероиди, диета, дилатация.
Актуализация на терапевтичните стратегии за еозинофилен езофагит
Обобщение
Еозинофилният езофагит (EoE) е хронично заболяване, клинично характеризиращо се със симптоми на дисфункция на хранопровода и хистологично от плътна еозинофилна инфилтрация. Патофизиологично се счита за не-IgE-медиирано имуноалергично разстройство, предимно предизвикано от хранителни антигени. Понастоящем това е често срещано заболяване в Европа, САЩ и Австралия, с нововъзникващи тенденции в Азия и Южна Америка. През последното десетилетие бяха постигнати значителни подобрения в рамките на терапевтичния алгоритъм за EoE, включително приемането на лекарства за инхибитор на протонната помпа като противовъзпалително терапевтично средство, разработването на стероидна терапия, специално предназначена за локално приложение, опростяването и оптимизирането на елиминирането диетични схеми, освен признаването на ендоскопската дилатация като високоефективна и безопасна адювантна терапия. Настоящият преглед има за цел да актуализира и събере от практическа гледна точка основните терапевтични стратегии, налични за това ново и интригуващо заболяване.
Ключови думи. Еозинофилен езофагит, инхибитор на протонната помпа, локален кортикостероид, диета, дилатация.
Съкращения
EoE: еозинофилен езофагит.
EOS/CGA: еозинофили на поле с висока мощност.
ГЕРБ: гастроезофагеална рефлуксна болест.
IBP: инхибитор на протонната помпа.
Естествена история на EoE
EoE е хронично заболяване, за което свидетелстват три първоначални серии, публикувани преди 2010 г., една при възрастни на 15 и две при деца на 16, 17 със средно проследяване от 7 и 8 години. Последователно симптомите и езофагеалната еозинофилна инфилтрация продължават с течение на времето без лечение и се повтарят често при прекратяване.
EoE също е прогресиращо заболяване, от възпалителен фенотип до фибростенозиращ. При възрастната популация продължителността на нелекуваното заболяване е основният рисков фактор за фиброзно ремоделиране на хранопровода и образуването на стриктури, 18 чиято разпространеност се увеличава от 47% на 88%, когато диагностичното забавяне (и липсата на свързано лечение) преминава от 2 до повече от 20 години, 19 и се удвоява с всяко 10-годишно увеличение на възрастта на пациента при поставяне на диагнозата. 20, 21 Наскоро беше доказано, че тази фенотипична прогресия може да се появи дори в педиатрична възраст, когато езофагеалното съответствие (измерено чрез езофагеалния апарат FLIP) постепенно намалява в присъствието на активно възпаление, тъй като възрастта на децата се увеличава, до 18 години. 22.
Поради своя хроничен и прогресивен характер, EoE въздейства върху качеството на живот и психосоциалната адаптация на засегнатите деца и техните семейства, тъй като причинява безпокойство и депресия, нарушение на съня и училищни проблеми. 23 Сред възрастните EoE засяга психосоциалното функциониране, но не и физическото благосъстояние или психичното функциониране. 24 Повтарящото се въздействие върху храната, ограничения, произтичащи от диетичните ограничения, и продължителната продължителност на симптомите са основните определящи фактори за качеството на живот при възрастни. 24 Качеството на живот се влошава във всички възрасти в случаите с по-изразени симптоми на хранопровода и активно хистологично заболяване. 2. 3
Терапевтични цели
маса 1. Ключови аспекти на терапевтичните цели в EoE
Лечение на заболяването
През последното десетилетие във фармакологичното и диетично лечение на пациенти с EoE са постигнати множество терапевтични постижения. Най-видно е приемането, че пациентите с клинични, ендоскопски и хистологични данни, които реагират на ИПП, представляват подфенотип на пациенти с EoE, 1, 29, противно на посоченото във всички предишни клинични насоки, 10-13, в които отговорът на IBP изключи съществуването на EoE. Множество скорошни проучвания показват, че генотипната и молекулярна експресия на пациенти с EoE е сходна, независимо от отговора или липсата на отговор на ИПП. 1, 29, 30 По същия начин е потвърдено, че ИПП обуславят същите противовъзпалителни ефекти на молекулярно ниво като локалните погълнати кортикостероиди. 1, 29 Както ще видим по-долу, оптимизирането на локалните кортикостероидни формулировки, опростяването на схемите за ограничаване на храненето и проверката на безопасността на ендоскопската дилатация са други забележителни етапи в терапевтичната област.
Таблица 2. Препоръчителни дози за индукция на заболяването и поддържане с погълнати ИПП и локални кортикостероиди.
За разлика от хистологичната ремисия, данните за ефикасността на локалните кортикостероиди при разрешаване на симптомите са по-малко стабилни, без няколко проучвания, показващи значителни предимства пред плацебо.
Фигура 1. Актуализиран терапевтичен алгоритъм за индукционно и поддържащо лечение на EoE.
Използването на непроверени скали за оценка на симптомите, включването на пациенти с по-тежко заболяване или неразглеждането на адаптации в хранителното поведение на пациентите за минимизиране на дисфагията са възможни обяснения, които се решават в по-нови проучвания. 44 Що се отнася до дългосрочната ремисия, загубата на отговор е често срещана при намаляване на дозата (30% -70%) 45-47 или лечение с будезонид през ден (90%), 48 докато две скорошни проучвания с флутиказон пропионат са в състояние да покажат висока устойчива ефикасност (по-голяма от 70%), когато флутиказон се прилага в същата доза или половината от дозата, постигната преди това чрез индукция. 49, 50 Препоръчителните дози локални кортикостероиди за индукция и поддържане са обобщени в Таблица 2.
3.3. Емпирични елиминационни диети
Голямото привличане на диетичното лечение за EoE идва от възможността за поддържане на дългосрочна ремисия без необходимост от лекарства при хронично заболяване, което засяга деца и млади хора, с предимството на по-ниски разходи за здравните системи. През двете десетилетия от историята на EoE са оценени няколко диетични интервенции, включително ексклузивно хранене с помощта на елементарна формула (ефективно, но не осъществимо в дългосрочен план), целенасочено елиминиране на храни въз основа на резултатите от тестове за алергия (неефективно при възрастни и противоречиви резултати при деца) и емпирично елиминиране на храни, които най-вероятно причиняват EoE, което е настоящият стандарт в клиничната практика. В таблица 3 са обобщени редица ключови практически препоръки при обмисляне на диетично управление на пациент с EoE. 54
Таблица 3. Практически препоръки за прилагане на емпирични елиминационни диети
Елементарната диета (състояща се от избягване на каквато и да е твърда храна и заместването й с аминокиселинни формулировки, лишени от антигенен капацитет) е най-ефективната диетична интервенция за EoE, способна да предизвика хистологична ремисия при 90,8% (95% CI: 84,7- 95,5%) от педиатрични и възрастни пациенти. 55 Въпреки това, неговият лош вкус, който изисква често използване на назогастрална сонда, лошо придържане към лечението, неговите психологически и социални ефекти чрез избягване на всякаква консумация на конвенционални храни и високата цена, която в много случаи не се покрива от здравните системи, очевидно ограничават изпълнението му.
3.4. Ендоскопска дилатация
Дилатацията с балони, тапи или твърди дилататори е единственото ендоскопско лечение, налично за EoE. Неговата ефикасност е отразена в скорошен мета-анализ на 27 наблюдателни проучвания на общо 845 пациенти и 1820 разширения на хранопровода. 69 Подобрението на симптомите е документирано при 95% от пациентите (95% ДИ: 90-98%), с много различна продължителност на облекчаване на симптомите. Усложненията бяха редки, включително перфорация (0,38%), кръвоизлив (0,05%) и хоспитализация (0,67%), без смъртност. 69 Таблица 4 изброява практически съвети за оптимизиране на индикацията, техниката и безопасността на ендоскопската процедура. 70, 71
Разширяването на хранопровода не контролира хроничното възпаление, което допринася за ремоделиране на хранопровода, така че не трябва да се използва изолирано без съпътстващо ефективно противовъзпалително лечение (PPI, локални кортикостероиди или диета). Всъщност последните проучвания потвърждават съществуването на пациенти със сложна стеноза, разрешена с медицинско лечение. 72, 73 По подобен начин намаляването на езофагеалното съответствие и не непременно промените в калибъра на органа изглеждат ключови за появата на дисфагия и алиментарно увреждане. 74 В съответствие с изложеното наскоро, е доказано подобрение в съответствие с фармакологичното или диетичното лечение без дилатация, 75, 76, така че медицинското или диетичното лечение може частично или напълно да обърне фиброзното ремоделиране.
Таблица 4. Практически препоръки за извършване на ендоскопска дилатация.
Препратки
Acta Gastroenterol Latinoam 2018; 48 (3): 242-252