Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Диализа и трансплантация е официалната публикация на Испанското общество за диализа и трансплантация (SEDYT). Целта му е да насърчи комуникацията между всички професионалисти, свързани с тази област на медицината. Неговото научно съдържание редовно е посветено на публикуването на оригинални ръкописи, кратки оригинали, статии, рецензии, клинични бележки, технологични бележки, исторически бележки, статии със специално съдържание, писма до редактора, рецензии на книги, резюмета на докторски дисертации и Информация за научна дейност.
Диализата и трансплантацията имат тримесечна периодичност и са насочени към нефролози, имунолози, уролози, съдови хирурзи и медицински сестри, специализирани в бъбречни проблеми. Това е рецензирано списание и се публикува на испански и английски език. Всички раздели представляват голям интерес за специалистите благодарение на внимателния подбор на теми. Трябва да се отбележи, че се публикуват всички статии, в които има конфликт на интереси.

Индексирано в:

IME, BIREME, CINDOC, SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

пациент

Калцифилаксията е сериозно заболяване с лоша прогноза поради ограничени терапевтични възможности. Най-важното е да се избегне това усложнение чрез превенция. Като по-специфични лечения трябва да разгледаме използването на тиосулфат, бисфосфонати и хипербарна камера.

Калцифилаксията е сериозно заболяване с лоша прогноза поради ограничените терапевтични възможности. Избягването на това усложнение чрез превенция е от съществено значение. Като по-специфични лечения може да се обмисли използването на тиосулфат, бисфосфонати и хипербарна камера.

Калцифилаксията или калцифицираща уремична артериопатия е субект с лоша прогноза поради високата си смъртност. Дължи се на васкуларната калцификация, която причинява исхемия/некроза на нивото на кожата, подкожната клетъчна тъкан и мускулите. Понякога причинява болезнена възпалителна миопатия с рабдомиолиза, понякога не придружена от кожни лезии. Освен това може да има очно, сърдечно, белодробно, панкреатично или чревно засягане 2, 3 .

Има две различни форми на клинично представяне: акрална и проксимална калцифилаксия. Различни проучвания свързват проксималната калцифилаксия с пациенти с диабет, като промените в метаболизма на фосфокалция са по-тежки, отколкото при пациенти с акрална калцифилаксия и обикновено имат по-лоша прогноза. Сред патогенните механизми открояваме две групи 1, 5 .

Фактори, които благоприятстват съдовия депозит на калций (Ca):

• Промени в метаболизма на фосфокалцик: силно ремоделиращо заболяване, продукт с висок СаР, витамин D, фосфорни (P) свързващи вещества, съдържащи Ca.

• Промени в съдовата стена поради локални фактори: травма, приложение на инсулин или хепарин.

Фактори, които благоприятстват клиничните прояви на калцифилаксия:

• Компрометирана периферна съдова перфузия: затлъстяване (кожните лезии се появяват в областите на по-голяма мастна тъкан, тъй като тази тъкан има по-малък кръвен поток поради частично запушване на съдовете), атероматоза, артериална хипертония, захарен диабет, недохранване/загуба на тегло/хипоалбуминемия, застойна сърдечна недостатъчност, артериовенозна фистула, периферна вазоконстрикция, ангиотензин II или ендотелна дисфункция (хомоцистеин, дислипидемия, AGES, оксидативен стрес, лечение с кортикостероиди, циклоспорин А, такролимус и др.).

• Състояния на хиперкоагулация: лечение с дикумарин, дефицит на протеини С и S, сепсис.

Винаги трябва да правим диференциална диагноза със системен васкулит (криоглобулинемия и други), атероемболично заболяване/периферна артериосклероза, антифосфолипиден синдром, кумаринова некроза и инфекциозен ендокардит.

68-годишна жена с хронично бъбречно заболяване от етап 5, вторично вследствие на нефроангиосклероза, по програма за хемодиализа от 19.02.2008 г. Други диагнози: затлъстяване, артериална хипертония, захарен диабет тип II, лечение с орални антидиабетни средства, дислипидемия, разширена хипертонична кардиомиопатия при предсърдно мъждене, хронична венозна недостатъчност със свързани трофични разстройства (разширени язви) и повтарящи се пикочни инфекции. При лечение с дикумарини.

На 4.11.2008 г. пациентът представи много болезнена некротична лезия на еритематозна основа, на нивото на левия долен крайник (Фигура 1).

Фигура 1. Калцифилаксия (дата: 4.11.2008 г.).

Пациентът е имал добър контрол върху нивата на Hb/Ht при лечение с дарбепоетин алфа. По отношение на метаболизма на фосфокалцик (Таблица 1), той никога не е изисквал лечение с витамин D или аналози.

Таблица 1. Цифри на калций, фосфор и iPTH

27/3 24/4 5/22 3/7 8/14 25/9 9/12
Калций9.669.549.089.179,868.929,59
Съвпада5.446.46.77.05.27.88.2
PTHi40.2 33.812229.1
Допълнителни проучвания

Рентгенография на гръдния кош: нормално.

Рентгенова снимка на гръбначния стълб и таза: калцификации на нивото на аортата и без калцификации на тазовите съдове.

ЕКГ: синусов ритъм при 70bpm, нормална ос и без исхемични изменения.

Ехокардиография: LV не е разширена, лека LVH, добра глобална и сегментна контрактилитет. ВЕЩ. Бинаурална дилатация. Липса на перикарден излив.

Абдоминална ехография: хепатомегалия с нормална ехогенност, подчертана супрахепатална. Няма разширение на жлъчния канал. Панкреасът и далакът без изменения. Малки бъбреци, с лоша кортикомедуларна диференциация и изтъняване на кората.

Артериален доплер ултразвук на ММII: патентна феморопоплитална ос с висока резистентност на дисталното ниво на задния пищял и педията.

Рентгенова снимка на меките тъкани в левия близначен регион (техника на мамография): не беше възможно да се извърши поради технически проблеми .

Сканиране на костите на цялото тяло, i.v. Метилендифосфонат, маркиран с метастабилен Tc-99: отлагане на радиосигнал с лека интензивност в повърхностната мека тъкан на близначната област на левия крак, което показва наличието на калцификация и е съвместимо с калцифилаксията на това място. Калцификация на хондрокосталните хрущяли. Липса на други отлагания, предполагащи калцификация в проследеното тяло.

Не е извършена биопсия на кожната лезия, тъй като знаем, че в случаи на съмнение за калцифилаксия, биопсията трябва да се избягва поради риска от язви и инфекции и възможна септицемия.

По време на нейната еволюция на хемодиализа, пациентката е била лекувана с аценокумарол, съгласно хематологичните насоки, дигоксин (1/2 таблетка) през ден, репаглинид (1 mg: 0-1-0), амлодипин (5 mg: 0-0-1), флувастатин (80 mg: 0-0-1) и различни P свързващи вещества: 1-ви (до август) с калциев карбонат; 2-ри (септември) със севеламер и 3-ти (от октомври) с лантанов карбонат. Не е получавал лечение с витамин D или калцимиметици.

Преди появата на лезията на калцифилаксията, ние започнахме следното лечение: локално лечение, клоксацилин (500 mg: 1-1-1) в продължение на 10 дни, габапентин (300 mg: 1-1-1), прегабалин (75 mg: 0-0- 1), фентанил (25 лепенки/72 часа) и фентанил (200sl) - спасяване (максимум 4/ден). По отношение на режима на хемодиализа, ежедневно се извършва HD, с диализна вана (с ниско съдържание на Ca).

На 4.12.2008 г. започнахме лечение с "натриев тиосулфат" по IV път. (30g при 25%), разреден в 500cc физиологичен, за да се премине за 1h.

На 15.12.2008 г. започнахме с «памидронат» по IV път: 1/2 флакон (45 mg) = 5 ml, разреден в 250cc физиологичен, за да се приемат за 1 час. Това лечение беше прекратено на 23.12.2008 г.

Не приложихме хипербаричната камера поради голямото общо влошаване на състоянието на пациента.

Пациентът представи торпидна еволюция (фигура 2, фигура 3, фигура 4, фигура 5), с бързо прогресиране на лезиите, както се вижда на изображенията и липса на отговор на лечение, със смърт 2 месеца след началото на кожата лезия.

Фигура 2. Калцифилаксия (дата: 20.11.2008 г.).

Фигура 3. Калцифилаксия (дата: 30.11.2008 г.).

Фигура 4. Калцифилаксия (дата: 4.12.2008 г.).

Фигура 5. Калцифилаксия (дата: 10.10.2008 г.).

Въпреки че са наблюдавани единични случаи на лезии на калцифилаксия при пациенти без нарушена бъбречна функция (те имат първичен хиперпаратиреоидизъм, рак, възпалителни заболявания на червата и др.), Това образувание е почти изключително при пациенти с бъбречна недостатъчност: диализа (1–4%), предиализа и трансплантации 1 .

По-високата му честота при пациенти на диализа се дължи на увеличената преживяемост на пациентите на диализа, стареенето, по-голямото разпространение на артериосклероза и захарен диабет, използването на Р-свързващи вещества, съдържащи Са и прилагането на витамин D 1, 2 .

По отношение на употребата на активни метаболити на витамин D, парикалцитолът има ефективност, подобна на калцитриола, намалява стойностите на PTH по-бързо и има по-ниска честота на хиперкалциемия и хиперфосфатемия, отколкото калцитриол 6 .

Лечението на калцифилаксия представлява истинско терапевтично предизвикателство 2, 7 и включва контрол на всички сърдечно-съдови рискови фактори, избягване на травми, спиране на някои лекарства, когато е възможно (кортикостероиди, перорални антикоагуланти и др.), Интензивна грижа за рани (Не се извършва дебридиране, приложение на антибиотици и аналгетично лечение). Освен това трябва да нормализираме CaxP: суспендираме витамин D, прилагаме калцимиметици и P свързващи вещества, които не съдържат Ca, като лантанов карбонат и севеламер; извършват ежедневна хемодиализа, с вана с ниско съдържание на Са. В някои случаи е показана паратиреоидектомия.

Като по-специфично лечение има 7, 8:

Натриев тиосулфат. Механизъм: разтваряне на Ca соли, отложени в съдовете, антиоксидант и хелатираща функция на Ca. Той трябва да се прилага до разрешаване на състоянието.

Бисфосфонати: инхибират костната резорбция, намаляват Са и тенденцията им към отлагане в съдовете инхибира секрецията на провъзпалителни цитокини в съдовата стена. Според относителната им сила (от най-ниската до най-високата) има: етидронат, клодронат, памидронат (60 mg iv след HD сесията), олпадронат, ибандронат, алендронат (орално, 70 mg/седмично), ризедронат (перорално, 35 mg/седмично) и золедронат.

Хипербарна камера: повишеното рО 2 в тъканта благоприятства ангиогенезата.

Профилактиката и ранната диагностика на калцифилаксията са от съществено значение за намаляване на нейната честота 5, 9, 10. Трябва да идентифицираме пациенти с висок риск: жени, затлъстели, диабетици, недохранени, лечение с перорални антикоагуланти, имуносупресори и да извършваме стриктен контрол на серумните стойности на Са и Р, като подчертаваме ролята на Р-каптерите без Са, като лантанов карбонат и севеламер, парикалцитол и калцимиметици. Като по-специфично лечение трябва да разгледаме използването на тиосулфат, бисфосфонати и хипербарна камера. .

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Получено на 24 април 2010 г.
Приет на 10 май 2010 г.