Говорим за микробиотата и значението на намесата в нея, за да се направят промени в нейния състав. Има няколко интервенции, които могат да бъдат извършени. Те включват диета, пребиотици, пробиотици, постбиотици, трансплантация на фекална микробиота (FMT), антибиотици, фаготерапия и CRISPR. В тази статия д-р Сари Арпуеста анализира всички тях, като се фокусира особено върху две: фекална трансплантация и пробиотици.
Трансплантация на фекална микробиота или пробиотици?
Значение на микробиотата
Ролята на микробиома в човешкото здраве и патологии е неоспорима. Седмица след седмица се натрупват клинични доказателства за това как микробиотата влияе върху всяка хронична патология, било то възпалителна, автоимунна, невродегенеративна или метаболитна.
Ако има хронично заболяване, има промяна в микробиотата: Алцхаймер и Паркинсон, ендометриоза, синдром на поликистозните яйчници, хроничен бронхит, муковисцидоза, астма, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, целиакия, възпалително заболяване на червата и така нататък при патология на който и да е орган или система. Дори окото има своя собствена микробиота! А увеитът (възпаление на окото отвътре) е свързан с промени в чревната микробиота. Също така при остри процеси като пикочна инфекция зад появата може да стои дисбиоза на пикочните пътища.
Научен пробив в Microbiota
Основната наука не спира. Статии за изследване на вида микробиота се публикуват всяка седмица това е във всяка част на тялото при определено заболяване. Изследването на метаболомика Също така е много интересно: метаболитите, произведени от микроорганизми, например, могат да ни поставят на следата защо определен профил на дисбиоза може да се окаже участващ в процеса на появата на заболяване.
Съвременната медицина е лекарството на -omics: микробиомика, метаболомика, протеомика, транскриптомика, епигеномика ... Голямата надежда на медицината от XXI век е да може да се възползва от всички тези открития с конкретна цел: да подобри здравето на хората и да се бори срещу хроничните заболявания, които носят толкова много качество и количество живот те крадат съвременните хора от нас.
Клинична практика с Microbiota
Ако приложенията за клинична практика не са получени от тези основни научни знания, те ще загубят част от значението си.. Знанието в името на знанието може да бъде красиво и вълнуващо. Но ако е полезно и за практическо приложение, толкова по-добре. По този начин, ако знаем, че при конкретно заболяване има промени в микробиотата, които участват в генерирането на тази патология, е лесно да се разбере, че като действаме върху тази микробиота, можем да получим ценен инструмент за лечение.
Как да модулираме микробиотата
Има няколко интервенции, които могат да бъдат извършени за промяна на състава на микробиотата:
Хранене
Храната е един от стълбовете на конфигурацията на микробиотата. Типът западна диета с висока консумация на захари, индустриални мазнини, преработени продукти, добавки и малко количество клетъчни и разтворими фибри кара нашата микробиота да стане небалансирана.
Пребиотична и противовъзпалителна диета, богато на зеленчуци, плодове, гъби, водорасли, морски дарове, ядки, подправки, зехтин ... това е от съществено значение за грижата за микробиотата особено чревни и устни (като напишете имейл на [email protected] можете да получите копие от електронната книга «Пребиотично и противовъзпалително хранене», което може да послужи като основно предложение).
От останалите интервенции, в момента фаговата терапия и CRISPR не са достъпни в нашата среда. Нека видим какво могат да ни предложат трансплантацията на фекална микробиота и пробиотиците.
Трансплантация на фекална микробиота
Въпреки че TMF стана модерно през последните години, всъщност това е много старо лечение. Още през четвърти век в Китай те са били дадени "Жълта супа" хора с много лоша диария. Състои се от суспензия на човешки изпражнения и тази процедура е описана в ръководство за спешна медицина.
През 16 век те също са били съветвани фекални суспензии (ферментирал или пресен) или сух стол за заболявания, които се появяват с диария. Във ветеринарната медицина тези прехвърляния на изпражнения се извършват с първоначалното наименование „трансфаунация“ от седемнадесети век.
Когато се използва трансплантация на фекална микробиота: Clostridium difficile
Първият доклад в съвременната научна литература датира от 1958 г. при лечението на псевдомембранозен колит. The първо клинично изпитване с TMF е извършен през 2013 за случаи на рефрактерна и рецидивираща инфекция от Clostridium difficile. Това е бактерия, която се свързва главно с антибиотично лечение и може да причини много сериозна диария с екстремно възпаление на дебелото черво.
Всъщност, Понастоящем тази клинична ситуация е единственото одобрено показание за трансплантация на фекална микробиота както в САЩ, така и в Европа., получаване на добри резултати в този клиничен контекст. Правени са проучвания, например, при възпалителни заболявания на червата, макар и с много по-ниски нива на отговор, отколкото случаите на инфекция с C. difficile.
Днес се провеждат клинични проучвания при множество заболявания не само на храносмилателната система, но и извън храносмилането, като множествена склероза, IgA нефропатия, затлъстяване или болест на Паркинсон. В някои случаи резултатите са обещаващи при не значителен процент от пациентите, въпреки че те не биха ни позволили да говорим за универсална панацея за всичко.
Безопасно ли е да се направи трансплантация на фекална микробиота?
Човешката микробиота се състои от бактерии, археи, вируси (човешки и бактериофаги), гъби, протозои и наскоро открит тип бактерии, CPR. Не е известно как точно трябва да изглежда една здрава микробиота по отношение на нейната бактериална фракция. От останалите компоненти ефектът им върху здравето и болестите все още е малко известен.
Освен това се установяват сложни взаимодействия между микроорганизмите и между различните домейни. От друга страна, от генетичния материал, съставляващ чревния микробиом, има част, която дори не е известна към кои микроорганизми принадлежат (може би отчасти на CPRs, които са били наречени „тъмната материя на бактериите“).
Когато се извършва трансплантация на фекална микробиота, цялата вселена от микроорганизми от донора се прехвърля. Изследователите са загрижени за дългосрочните ефекти на фекалните трансплантации, особено при младите хора.
Лечението на инфекция с Clostridium difficile е единствената клинична ситуация, при която трансплантацията на фекална микробиота понастоящем е одобрена, както в САЩ, така и в Европа.
Фекалната трансплантация може да помогне на човек, който има здравословен проблем като възпалително заболяване на червата. Възможно е обаче на 10 или 20 години тази трансплантация на фекална микробиота да причини друга патология че донорът не е страдал по време на дарението, но се е появил по-късно. Може би основният проблем е, че все още се знае много малко за микробиотата и не е известно всичко, което се пренебрегва.
Как да изберем здрав донор
За да се извърши трансплантацията на фекална микробиота, изборът на донора е най-важен. Трябва да се направят множество изследвания. Критериите за абсолютно изключване за дарение са:
Относителни критерии за изключване са:
Необходими тестове
Изследването на донора би било подобно на това, проведено с всеки донор на орган, в допълнение към анализа на изпражненията с минимален панел от тестове. По този начин трябва да се направят тестове за изключване на остър хепатит А, хепатит В, С или Е, ХИВ и сифилис.
В изпражненията се препоръчва да се анализират най-малко фекална окултна кръв и калпротектин, в допълнение към изследването на наличието на най-малко C. difficile, Giardia, ротавирус и Cryptosporidium (по антиген), заедно с микроскопското изследване на Cyclospora, Isospora, Cryptosporidium и паразити. Трябва да се извършва и бактериална култура. Антигенът на фекални хеликобактер пилори също трябва да се извърши, ако трябва да се извърши приложение през горната част на стомашно-чревния тракт.
Редовен донор на изпражнения трябва да се изследва редовно за всички тези заболявания или ситуации, поне на всеки 3-4 месеца. Фекалиите ви трябва да се приготвят в блендер с разредител, като физиологичен разтвор например, въпреки че също са били използвани вода, мляко или кисело мляко. За трансплантация се използват между 5-300 грама. След това разтворът може да се приложи чрез колоноскопия, клизма или назогастрална сонда. Има и някои проучвания с орално капсулирани изпражнения.
Резултати от трансплантация на фекална микробиота
Първоначално резултатите от рефрактерната диария Clostridium difficile са добри. Усложненията са тези, получени от административната процедура, особено ако е чрез колоноскопия. Съобщаваните смъртни случаи изглежда са свързани с основното заболяване или в някои случаи с процедурата, свързана с трансплантацията.
Дифузията на медиите на процедурата доведе до голямо разпространение на FMT проучвания през последните години. Това очакване направи, че има хора, които са решили да се подложат на домашни автотрансплантации с използване на клизми, с риск, който това предполага поради липсата на контрол върху донора.
В интернет дори има страници и видеоклипове с „Направи си сам“ (Направи си сам = Направи си сам) в Интернет, с инструкции за домашния TMF.
В САЩ асоциациите на пациентите призовават за извършване на повече изследвания за трансплантацията на фекална микробиота и нейното приложение при множество патологии.
От друга страна, в САЩ се говори за "война на кака" между групи под натиск от фармацевтичната индустрия, биотехнологичните компании и FDA, която понастоящем смята, че трансплантацията на фекална микробиота е биологичен агент или изследвано "лекарство". Но как ще бъде патентовано нещо, което всички ние имаме в себе си?
Повече асоциации на пациентите изискват повече изследвания по въпроса и прилагането на тази процедура при множество патологии. В момента той е одобрен само в Европа при тежки рефрактерни и рецидивиращи инфекции с C. difficile.
Пробиотици
Ако употребата на TMF датира от Китай, пробиотиците могат да се считат за още по-стари. Ферментацията на храните е много стар процес, който позволи да се запазят за по-дълго време.
Преди поне 8000 години в древния Вавилон се е произвеждало вино и са ферментирали напитки. Също така масаите традиционно приемат ферментирали млечни продукти, а в Централна Азия ферментиралите кобили и камилското мляко са традиционни храни. Също така в Индия ферментирали туршии се ядат от древни времена. В Европа има и традиционни храни като кисело зеле или различни ферментирали млечни продукти.
Свойства на ферментиралите храни
Във ферментиралите храни подобрява бионаличността на аминокиселини и витамини. В допълнение, бактериите или дрождите, които могат да се появят в самия процес, могат да играят интересна роля за поддържането на разнообразна чревна микробиота. В нашето общество консумацията на храна с живи бактерии се е превърнала в нещо остатъчно, със своите предимства и недостатъци.
Илия Илич Мечников, директор на Института Пастьор, предложи теорията, че млечнокиселите бактерии са полезни за човешкото здраве, след като наблюдава български фермери, консумирали ферментирали млечни продукти. Неговият колега Анри Тисие беше описал преди това бифидобактерии през 1899 г., въпреки че още в края на миналия век Ешерих във Виена е открил бактерии в изпражненията на кърмачките. Мечников печели Нобелова награда през 1908 г. за своите открития в тази област.
Проучвания с пробиотици
Оттогава е изминал повече от век. През последните десетилетия производството на различни видове пробиотици се увеличи експоненциално, предимно бактериални, но и някои дрожди. Пробиотиците са „живи микроорганизми, които, ако се прилагат в достатъчно количество, имат благоприятни ефекти върху здравето“.
Проведени са хиляди проучвания с различни видове пробиотици при множество патологии, с понякога различни резултати. И това е, че тази широка дефиниция обхваща много различни продукти.
Когато новина се появи в общата преса със заглавие като: „Пробиотиците не подобряват заболяването Х“ или „Пробиотиците подобряват симптомите на такова заболяване“, оригиналната статия трябва да бъде прегледана и проверена кой пробиотик е този, който беше тестван.
Микробиотерапия. Защо не всички пробиотици са еднакви.
Пробиотици, които се използват като микробиотерапия трябва да е cконкретни етапи, с известен механизъм на действие. Lactobacillus rhamnosus LR32 не е същото като Bifidobacterium breve B3. Enterococcus faecium UBEF-41 няма същото действие като Lactobacillus acidophilus LA14.
Систематичните прегледи, извършени от многобройните проучвания с пробиотици в най-разнообразните области на медицината - от превенцията на екзема при деца, чиито майки са приели определени специфични щамове по време на бременност, до предотвратяването на усложнения от хирургични интервенции - са го направили възможно да се провери дали адекватният подбор на пробиотични щамове позволява да се действа по специфичен и точен начин в съответствие с нуждите на пациента.
Пробиотична безопасност
Що се отнася до проучванията за безопасност, времето за проследяване на пробиотиците е десетилетия, с благоприятен профил на безопасност при практически всички сценарии. Дори в среда като критична грижа за пациента, има пробиотици - ако е избран подходящият щам -, които са показали, че са ефективни и безопасни за подобряване на продължителността на престоя в интензивното отделение или за намаляване на степента на някои инфекции, свързани с хоспитализацията.
Пробиотиците обаче се считат за хранителни добавки и това може да е един от проблемите. Не всички предлагани на пазара пробиотици са с едно и също качество, произходът на щамовете често е труден за установяване и приемането на който и да е пробиотик не би било идеално, ако се търси ефективен терапевтичен ефект.
Състав на пробиотиците
Евтините продукти с много щамове вероятно няма да навредят, но е съмнително дали ще има някаква реална полза за пациента в дадена клинична обстановка. От друга страна, ако се направи внимателна медицинска история и подходящи допълнителни тестове, може да се посочи по-специфичен продукт за конкретния проблем на пациента. Даването на пробиотици на някой с остър гастроентерит, SIBO или на някой с възпалително чревно заболяване не е същото.
Стратегията 5W1H
В този смисъл стратегията „5W1H“ (Какво, защо, кое, къде, кога, как) е много интересна:
Заключения
В обобщение, скорошен преглед на Lancet обсъди предимствата и недостатъците на пробиотиците, диетата и трансплантацията на изпражнения като стратегии за модулиране на микробиотата:
По отношение на храната се казва, че промяната е цялостна с други големи здравни предимства. Въпреки това, често има малко съответствие и ефектите могат да бъдат много различни.
Десетилетието, което предстои да настъпи, несъмнено ще бъде вълнуващо, когато става въпрос за нови открития в света на микробиотата. С тях ще бъдат разработени нови пробиотици и повече опити и проучвания, както при трансплантацията на изпражнения. Несъмнено и двете интервенции ще играят роля в терапевтичния арсенал. Въпреки това, като единствена мярка за лечение, те могат да не достигнат.
Микробиотата е основно модулирана от фактори на околната среда: диета, циркадни ритми, лекарства, токсини, стрес ... Ако човек с определена патология получи трансплантация на фекална микробиота или приема пробиотици за известно време, но нищо друго не се променя в начина им на живот, това е вероятно патологията му да се повтори след различно време. Всяка от тези мерки трябва да бъде придружена от промени в диетата и преглед на други фактори на начина на живот, които помагат да се поддържа подобрението, което може да е било постигнато.
Веднъж един учител ми каза: "В медицината трябва да знаеш най-новото, но да прилагаш предпоследния." Ако добавим „Отиваме много бързо, но не знаем накъде“, може би можем да имаме ориентация, която ни позволява да пътуваме с известна сигурност и предпазливост в този вълнуващ свят на микробиотата.
Дра Сари Арпонен
Лекарят Сари Арпонен е завършил медицина и хирургия от Университета в Мурсия (2001) и доктор по медицина от Университета Комплутенсе в Мадрид, с изключителен Cum Laude.
Работил е като интернист в различни болници в Общността на Мадрид, със специална отдаденост на инфекциозните заболявания. В момента тя развива своята грижа в университетската болница Torrejón.
Завършил е повече от сто акредитирани курсове за продължаващо обучение и е участвал активно в различни клинични изпитвания и многоцентрови проучвания. В продължение на няколко години той се фокусира върху изучаването и практиката на еволюционната медицина и клиничната психоимунология.