Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Progresos de Obstetricia y Ginecología е официалната публикация на Испанското дружество по гинекология и акушерство. Публикуват се три вида произведения, групови рецензии, оригинални статии и клинични случаи, в допълнение към редакционни материали. Според съдържанието на статиите той включва четири раздела: Репродукция и ендокринология, Перинатология, Онкология и Обща гинекология. Изборът на статиите се извършва от Изпълнителния комитет, след доклад на двама експерти от всяка от гореспоменатите групи. Произведенията, публикувани в списанието Progresos de Obstetricia y Ginecología, са разгледани в EMBASE/Excerpta Médica, испански медицински индекс, Bibliomed Embase Alert, World Translation Index.

Индексирано в:

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

напредък

Туберкулозата е инфекциозно заболяване, произведено от един от 4-те микроорганизми, изграждащи комплекса на Mycobacterium tuberculosis и чийто резервоар е човек. Може да се появи или да се диагностицира в хода на бременността. Предава се по въздух; основните предаватели са пациенти с рентгенография, показващи белодробни кухини, и пациенти с положителна микроскопия на храчки. Първият автор, който говори за тази асоциация, е Хипократ, който описва гестацията като благоприятен фактор при това заболяване: растежът на матката компресира бронхиалното дърво, както и отделянето на хормони през този период, според Хипократ, подобрява хода на туберкулозата. До деветнадесети век тази вяра се запазва и по това време специалистите от онова време посочват вредното въздействие на бременността върху туберкулозата. В днешно време може да се твърди, че бременна жена, която страда от туберкулоза преди или по време на бременност, може да прекрати бременността си и да роди здраво дете, дори да поддържа кърмене 1 .

Естествената история на бременността и туберкулозата е описана от Hardwell в неговата поредица от бременни пациенти с туберкулоза, без да е получавал лекарства за туберкулоза. По време на бременност 9% се подобряват, 84% остават същите и 7% се влошават. През първата година след раждането 76% са стабилни, 9% се подобряват и 15% се влошават 2 .

Честотата на туберкулозата в световното население е 8-10 милиона нови случая годишно, с приблизително разпространение на 16-20 милиона пациенти 3,4 .

В Испания се диагностицират 40 нови случая на всеки 100 000 жители годишно, с разпространение 1% на 6 години и 4% на 14 години 4. При бременната популация честотата варира между 19 и 39 случая годишно, с разпространение между 2 и 5% според авторите 5-7 .

Туберкулозата при нелекувана бременност ще доведе до заболеваемост от 23% и смъртност при майките и бебетата от 14%. Ранното лечение обаче постига 90% степен на излекуване 8 .

Белодробната туберкулоза по време на бременност ще доведе до увеличаване на броя на преждевременните раждания, по-голям брой забавен вътрематочен растеж и новородени с ниско тегло при раждане и увеличава процента на перинатална смъртност 6 пъти. Въпреки това, при извънбелодробна туберкулоза, по-специално лимфаденит, тя не е свързана с неблагоприятни перинатални резултати. Извънбелодробната туберкулоза също е свързана с по-висок процент на хоспитализация по време на бременност за заболяването, по-голям брой забавен вътрематочен растеж и новородени с ниско тегло при раждане 10 .

Фигура 1. Латероцервикален тумор, вляво, болезнен и флуктуиращ, 2 cm.

Фигура 2. Увеличение на тумора, показано на фигура 1, ясно показващо кожни възпалителни признаци.

Фигура 3. Рентгенография на маточната шийка с маса 4 x 2 cm.

Фигура 4. Извлечен гноен материал (15 cm 3).

През последните години се забелязва увеличаване на случаите на туберкулоза сред популацията в световен мащаб, както и при бременната популация. Това се дължи на пренаселеност, повишена бедност, лоша привързаност на пациента към лечението, връзка с вируса на човешкия имунен дефицит, наркомания и щамове, устойчиви на конвенционално лечение 1 .

В нашата болница се е увеличил броят на бременните пациенти със свързана туберкулоза; през последните 2 години са открити 3 случая. В предишни години някои случаи бяха открити изолирано. На Канарските острови само 7% от случаите на туберкулоза, регистрирани до 2000 г., са имигранти; всъщност 45% от пациентите са от европейски страни с по-ниски нива на туберкулоза. Следователно въздействието на имиграцията върху туберкулозата в архипелага първоначално е било незначително. Това е от 2000 г., когато имиграцията, която пристига на Канарските острови, води до увеличаване на броя на туберкулозата 11 .

Първият представен случай е пациент с туберкулозен цервикален аденит поради дисеминация след белодробна туберкулоза.

Извънбелодробното местоположение при бременни жени с туберкулоза варира между 5 и 10%, според авторите 6,12,13. Симптомите на аденит ще бъдат появата на болезнена маса в цервикалната или подмандибуларната област, която постепенно се увеличава по размер през седмиците и обикновено е придружена от характерните възпалителни кожни признаци 14,15. Диагнозата се установява след микробиологичен и патологичен анализ на материала, извлечен от масата 10,12. Лечението ще бъде прилагането на туберкулостатици съгласно указанията при бременност 16-18 .

Нашият пациент се отказа от лечение, факт, който благоприятства увеличаването на резистентността към туберкулоза 19,20 .

Формата на представяне на туберкулозата при бременни жени е подобна на тази при останалите пациенти, но диагнозата се забавя поради появата на неспецифични симптоми в началото, много чести при нормална бременност.

Най-честото място ще бъде белодробната туберкулоза. Само 5-10% ще бъдат извън белодробни. Най-честата форма на представяне в белодробната локализация ще бъде кашлица при 74% от пациентите. По намаляващ начин те могат да представят загуба на тегло, треска, общо неразположение и хемоптиза. До 20% ще бъдат безсимптомни 6 .

При общия преглед трябва да се изключи цервикална или субмандибуларна лимфаденопатия, да се анализира очното дъно и да се извърши основното неврологично изследване, както и сърдечно-белодробна аускултация.

Предвид клиничното подозрение за белодробна туберкулоза при бременна жена, ще се извърши анамнеза и физикален преглед, като се наблегне специално на наличието на положителни контакти с намазка. Първоначално ще се направи туберкулинов тест и рентгенова снимка на гръдния кош (фиг. 1). Ако рентгенографията на гръдния кош е нормална и туберкулиновият тест е отрицателен, се счита, че не е заразен. Ако рентгенографията на гръдния кош е патологична, независимо от туберкулиновия тест, ще се направят 3 цитонамазки и посев. Ако 2 от трите цитонамазки са положителни и/или културата е положителна, това ще се счита за туберкулозна инфекция. Ако, напротив, те са отрицателни, но високата клинична подозрителност продължава, ще се извърши бронхоскопия и директна биопсия, която ще ни даде окончателната диагноза. Ако рентгенографията на гръдния кош е нормална и туберкулиновият тест е положителен, ще се направят и 3 цитонамазки и посев. Ако 2 от трите цитонамазки са положителни и/или културата е положителна, това ще се счита за туберкулозна инфекция. Ако, от друга страна, те са отрицателни, пациентът ще се счита за неинфектиран 4,21 .

Като се има предвид историята на контакта, трябва да се направи анамнеза и физически преглед, както и тест на Манту. Ако пациентката е безсимптомна и тестът на Манту е отрицателен, тя се счита за незаразена. Ако е положителен, дори ако пациентът е безсимптомен, ще се извърши рентгенова снимка на гръдния кош, микроскопия на цитонамазка и посявка на храчки, продължавайки предишния алгоритъм.

Лечението на туберкулоза по време на бременност ще се състои от 3 лекарства: изониазид, рифампин и етамбутол в продължение на 2 месеца, последвани от изониазид и рифампин в продължение на 7 месеца. Дозата на изониазид ще бъде 5 mg/kg/ден с максимална доза от 300 mg/ден. Дозата на рифампицин ще бъде 10 mg/kg/ден с максимална доза 600 mg/ден. Дозата на пиразинамид ще бъде 25 mg/kg/ден с максимална доза от 2,5 g/ден. В началото ще се направи рентгенова снимка на гръдния кош, друга след 2 месеца лечение и още една в края на лечението. Тестове за чернодробна функция, микроскопия на цитонамазка и храчки също ще се правят всеки месец. Лекарството с най-голям брой странични ефекти е изониазид, особено при фулминантния хепатит; по този начин, лекарството с най-голям брой лекарствени взаимодействия ще бъде рифампицин, така че трябва да се има предвид при прилагането на ново лекарство на пациента 16,22 .

Последните проучвания за контрол на случаите показват, че перинаталният резултат ще зависи от локализацията на туберкулозата, както и от ранната диагноза 23,24. Белодробната локализация на туберкулозата, както и късното или непълно лечение на болестта, водят до неблагоприятни резултати: 6 пъти по-висока перинатална смъртност, повишена недоносеност, забавен вътрематочен растеж (CIR) и новородени с ниско тегло при раждане. По същия начин е открит перинатален резултат, подобен на този на останалите бременни жени, когато диагнозата туберкулоза е поставена в началото на бременността 10,25,26 .

Що се отнася до новородената туберкулоза, начинът на разпространение е 50% хематогенен, а в други 50% ще бъде в родовия канал. Рискът ще бъде по-висок при активна майчина инфекция по време на бременност. Вродената туберкулоза се проявява чрез имитиране на друга вродена инфекция като сифилис или бактериален сепсис. Трябва да се подозира при липса на отговор на агресивна антибиотична терапия и наличие на отрицателни култури за други инфекции. Симптомите обикновено се появяват през втората-третата седмица от живота. Те ще представят хепатоспленомегалия, дихателен дистрес, треска и аденопатия в по-малка степен. Рентгенографията на гръдния кош ще бъде патологична след няколко дни, туберкулиновият тест ще бъде положителен само от първия месец. Ако е възможно, трябва да се направи култура на плацентата. Окончателната диагноза ще бъде поставена след получаване на положителна култура за М. tuberculosis (стомашна аспирация, костна аспирация, чернодробна или лимфна пункция). Лечението ще бъде подобно на това при възрастни 6,27,28 .

При новороденото на майка с туберкулоза по време на бременност, при която първоначално не се подозира туберкулозна инфекция, трябва да се направи рентгенография на гръдния кош и туберкулинов тест след 3 месеца.

Що се отнася до кърменето, то не е противопоказано при тези пациенти, които са правилно лекувани по време на бременност, тъй като отделянето на туберкулостатици е намалено.

Бъдещето на туберкулозата по време на бременност ще зависи особено от факторите, свързани с по-рано изложеното население, както и от ранната диагностика и лечение на тези пациенти 29. Прогнозата за това заболяване обаче ще се влоши от асоциирането на най-сериозната инфекция на нашето време, човешкия имунодефицитен вирус (ХИВ), който, без съмнение, в комбинация с бременност и туберкулоза ще доведе до катастрофални перинатални резултати.

Отговорността на лекаря да информира, обясни, убеди и се увери, че пациентът приема лекарствата, никога не може да бъде забравена, тъй като това е ключът към изцелението на пациента. Изоставянето или нерегламентираното спазване на лечението ще доведе до персистиране на заболяването чрез индуциране на микробиологична резистентност в общността.

Кореспонденция:
Дра М.М. Canine Goya.
Катедра по гинекология и акушерство.
Университетска болница за майки и деца на Канарските острови.
Avda.Maritima del Sur, s/n. 35016 Лас Палмас де Гран Канария. Испания.
Имейл: [email protected]

Дата на получаване: 6/6/04.
Приети за публикуване: 16.1.2006 г.