Удължаване на червата поради калорично недохранване с протеини.
Аницето Балтасар, Рафаел Бу, Марсело Бенгочеа, Карлос Сера, Луис Чипагаута
Клиника Сан Хорхе. Алкой. Аликанте
Признаци на DCP са астения, анорексия, прекомерна загуба на тегло, анемия и др. Но трябва да се подозира, особено когато има оток и на двата крака, месеци или дори няколко години, след сложна операция за затлъстяване и това се потвърждава от наличието на албумин в серума под 3 mg/dl.
DCP може да бъде коригиран в някои случаи, ако е спорадичен случай с хиперпротеиново хранене (чревно или интравенозно), витамини и панкреатични ензими (като Kreon). Ако не бъде коригиран в рамките на период от по-малко от 1-2 месеца, трябва да се обмисли хирургично решение за удължаване на чревната абсорбционна зона. .
Хирургически алтернативи: Има три хирургически алтернативи за разрешаване на PCD:
1) Тип I. Възвръщане на тънките черва в нормална ситуация, връщане към нормалната му форма и функция и неговият недостатък може да бъде повторното напълняване, ако ограничителният компонент не е бил достатъчен; (Фиг. 1)
А. Балтасар, Cid 61.
Дуоденален превключвател. Тип I Тип II Тип III
2) Тип II. Извършването на странично-латерална анастомоза между АА и АБП на 60-70 cm или по-малко от Roux-Y, за да се увеличи абсорбиращата площ, е това, което се нарича „целувка в X анастомоза“ (Фиг. 2);
3) Тип III. Удължете AC, като преместите AA> 100 cm или ABOR в ABP над Roux-Y (Фиг. 2)
Представяме във видеото двете алтернативи
1. - Удължение тип X или целувка.
пїЅ Х-тип или удължаване на целувката. Вмъкват се пет 5 мм троакара. Жлъчните панкреатични бримки (ABP) и Хранителната верига (AA) се идентифицират до достигане на Roux-Y анастомоза.
пЅЅ Тя се измерва от Roux-Y-Y-de-Roux проксимално 60 cm в ABP и проксимално 60 cm в AA и се маркира с клипове, два дистални и един проксимален във всеки контур, за да се избегнат грешки или завъртане на контура. Тази стъпка за маркиране на дължините на „новото черво“ е много важна, за да се избегне лошото въртене и да се постигнат желаните разстояния. Обикновено при типа „X-in kiss“ са достатъчни 60 cm ABP и още 60 cm AA, и двамата близо до Roux-Y. Между двете дръжки се поставя копринен шев, който може да се свали извън корема, без троакар, за да се изтегли.
пїЅ Направен е непрекъснат копринен шев, който се приближава до задната стена на анастомозата и се заплита с възела De Cushieri.
пїЅ Отваряне на двете линии с ултразвуков скалпел
пїЅ Втори непрекъснат заден PDS шев, приближаващ лигавицата и мускулите.
пЅЅ Затварянето на предния аспект на анастомозата с PDS след това започва от дисталния към проксималния и е обвързан с шева на задния аспект
пїЅ Серозният шев на предния или външния склон се започва с непрекъсната коприна.
пЅЅ Анастомозата завършва със затваряне на мезентериалния дефект, за да се избегнат хернии
Тази анастомоза „X-in-kiss“ е по-малко сложна и не е необходим телбод
2.- Удължаване на AC на базата на ABP чрез преместване на AA над ABP
в този случай трябва да се използва 10 мм троакар, за да може да се използва ендосталерът за отрязване на края на АА
пЅЅ В този случай определянето започва на плео-цекалния възел и апендиксът се резецира (по избор)
пїЅ AC се измерва до достигане на предишния Y-de-Roux
п AA AA се измерва от неговия инфрамезополичен проход до Roux-Y
пїЅ И трите дръжки се виждат и идентифицират на нивото на Y-de-Roux
пїЅ ABP се идентифицира от връзката на Treitz до Roux-Y и се маркира с клипове на 100 cm от Roux-Y.
ЅЅ Мезентерията на АА се отрязва на нивото на Roux-Y. Тази мезентерия е лесно разпознаваема, тъй като е непокътната, за разлика от мезентерията на ЖБ, която има белези.
пїЅ С линеен телбод АА се разделя
пЅЅ Разделеният LA се внася, за да се направи терминално-странична анастомоза на 100 cm близо до ABP.
пїЅ Серозен копринен шев е направен между двете крайни бримки АА и страничните ABP бримки с коприна
пїЅ Отваряне на двете дръжки с ултразвуков скалпел п.
пїЅ Непрекъснат шев на задната лигавица с PDS
пЅЅ Зашиване на предния наклон с PDS
пЅЅ Зашиване на серозата с непрекъсната коприна
пЅЅ Затваряне на мезентериалния дефект, за да се избегнат вътрешни хернии с неразбираем материал.
От 920 пациенти с дуоденален превключвател, 30 от тях (3,2%) са диагностицирани с PCD между 8 месеца и 8 години след кръстосването. Шестима се отзоваха на медицинско лечение и не се повториха. Оперирани са 24 пациенти (2,8%). 4 от тях са претърпели тотална реверсия в нормално положение на тънките черва Тип I, 9 са имали тип II „X-целувка“ и 11 тип III удължаване.
2 вида удължаване на червата 2 вида удължаване на червата
Единадесет пациенти са оперирани за лапаротомия без инциденти или смъртност. Последните 13 са подложени на лапароскопия и 2 от тях са претърпели наранявания поради ятрогенеза от лапароскопски инструменти, които са довели до лапаротомия, сепсис и смърт. .
При оценката на двамата пациенти с множество перфорации научихме, че лапароскопските инструменти могат да причинят нараняване при силно недохранени пациенти. Червата на пациента с PCD има много тънка стена, особено в междусъдовите пространства на стената и много близо до мезентерията, през която лигавицата "хернира". Ако държим или дърпаме и с инструменти> 35 см дължина, е лесно да причиним дори невидими наранявания и след това чревна перфорация. Поради тази причина може би всички тези преобразувания трябва да бъдат направени лапаротипично. Ако решите чрез лапароскопия, някои съвети са: 1) Не измервайте цялото черво, защото ще има повече тракции с размери 4,5 - 6 метра, отколкото само 200 см; 2) Много меки инструменти; 3) Идентифицирайте Roux-Y и AA, тъй като този пациент с АЦ има непокътната мезентерия и АБП има белег от предишното мезентериално затваряне и 4) Тип II реконструкция е по-проста и с по-малка възможност за париетална травма и 5) Винаги оставяйте дренажи за незабавно откриване на възможни течове.
На всички пациенти с изключение на PCD е разрешен PCD. Пациент с удължаване на тип III се нуждае от преобразуване в тип I, тъй като PCD не се разрешава.
1. Hess DS, Hess DW. Съответства. Измервания на крайници в дуоденален превключвател. Хирургия на затлъстяването, 13, 966
2. Scopinaro N. Защо малната абсорбция не може да се добави към стомашно ограничение и обратно. Web Surg 2005; 5: 5–9.
3. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Traverso E, Papadia F, Camerini G. Biliopancreatic diversion: опит от две десетилетия. В: Deitel M, Cowan GSM Jr., редактори. Актуализация: операция за болно затлъстелия пациент. Торонто, Онтарио: FD Communications; 2000. стр. 227–58.
Aniceto Baltasar, Rafael Bou, Marcelo Bengochea: доклад за случая: Фатални перфорации при лапароскопски операции за удължаване на червата за недохранване. SOARD 6 (2010) 572–57