време

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Medifam

печатна версия В ISSN 1131-5768

MedifamВ vol.11В no.4В В апр.В 2001

В СЪТРУДНИЧЕСТВО С .

Гинекология

Управление на сърбежа по време на бременност

J. I. Sánchez-Méndez, M. J. López-Rodríguez *


Доктор по медицина и хирургия. Автономен университет в Мадрид. Специалист по акушерство и гинекология.
Гинекологична служба. Болница Ла Пас. Мадрид.

* Бакалавър по медицина и хирургия. Университет на Сантяго де Компостела.

Специалист по акушерство и гинекология. Гинекологична служба Ramón y Cajal Hospital. Мадрид.

Сърбежът, често срещан симптом по време на бременност, може да бъде проява на голям брой заболявания. Ако се съсредоточим върху типичните за бременността, можем да разграничим две големи групи. Една, при която няма собствени дерматологични лезии, образувани от интрахепатална холестаза на бременността и нейната незначителна форма, гестационен сърбеж. И още един по-широк и изключително дерматологичен, характеризиращ се с появата на различни лезии по кожата. Първоначалното симптоматично лечение е общо за всички процеси и се състои в прилагането на локални противосърбежни средства. В тази работа ние подхождаме към този симптом от изключително практическа перспектива, която позволява диференциалната му диагностика, управление и първоначална терапевтична ориентация по прост начин.

Ключови думи: Сърбеж. Интрахепатална холестаза. Гестационен херпес. Противосърбежен.

Сърбеж по време на бременност: практически подход

Пруритусът, чест симптом по време на бременност, може да присъства при голям брой заболявания. Ако подберем характеристиките на бременността, можем да различим две групи. Първият, без типични кожни лезии, включва интрахепаталната холестаза и нейната незначителна форма, гестационен сърбеж. Другата, по-широка и изключително дерматологична, се характеризира с появата на разнообразни лезии в кожата. Първоначалното симптоматично лечение е често срещано за всички процеси и се състои в прилагането на локални противосърбежни вещества. В тази статия ние подхождаме към този симптом от изключително практична перспектива, която позволява по прост начин диференциалната диагноза и първоначалното лечение.

Ключови думи: Пруритус. Интрахепатална холестаза. Гестационен херпес. Противосърбежни вещества.

ВЪВЕДЕНИЕ

Сърбежът е често срещан симптом по време на бременност, тъй като приблизително 3% до 15% от бременните жени са засегнати от него поне в някакъв момент 1,2. Причините, които могат да го произведат, са много, но като цяло те са разделени на две групи:
- Болести, специфични за, макар и не изключително бременност.
—Болести, съжителстващи с бременност (Таблица I) 3 .
В тази работа ще се съсредоточим основно върху първата, при която сърбежът обикновено е причината за консултация и за чиято диференциална диагноза ще предложим прилагането на прост алгоритъм.

КЛИНИЧНИ СНИМКИ

Пруритус гравидарум (PG)

Това е лека форма на холестаза на бременността, описана за първи път от Кехер през 1907 г. 4. Честотата му варира между 0,02 и 2,4% от бременностите 5. Обикновено се появява през третия триместър и се нормализира в пуерпериума. Има тенденция да се повтаря при следващи бременности, както и при прием на контрацептиви 5. Прогнозата, както при майката, така и при плода, е добра.

Диагнозата е фундаментално клинична и почти изключителна. Характеризира се с наличието на нощен сърбеж, особено палмарно-плантарен, без видими дерматологични лезии, с изключение на случайни лезии на надраскване. Някои автори са описали хиперемеза с по-голяма честота и продължителност, както и „жлъчна диспепсия”.
Лабораторните данни могат да бъдат нормални или най-много да се открие умерено повишаване на алкалната фосфатаза, билирубин и трансаминази, но винаги в границите на нормалността. Ако тези стойности са очевидно високи, трябва да мислим, че сме изправени пред интрахепатална холестаза на бременността.
Първоначално лечението е симптоматично (локални противосърбежни лекарства), подпомагано от диета, при която мазнините са предимно полиненаситени. В най-тежките случаи ще се добави холестирамин и, ако не е ефективен, фенобарбитал в дози от 60-120 mg/ден. Друга алтернатива е приложението на преднизон (10-15 mg/ден). Използването на ултравиолетова светлина може да е добър вариант, но все още е слабо контрастиран 4 .

Интрахепатална холестаза на бременността (ICD)

Това е заболяване с ясен генетичен компонент, което се среща много често сред скандинавските бременни жени и тези от чилийско племе. Дефицитът на селен също е посочен в неговото задействане 6, както и екзогенното приложение на прогестерон 7 .
Симптомите са подобни на PG, но с по-голяма интензивност. Може да има жълтеница, но тя винаги се предшества от интензивен сърбеж. Всъщност ICD е втората причина за жълтеница по време на бременност.
За да може да се мисли за това, е необходимо първо да се изключи приемът на лекарства, способни да предизвикат холестаза (Таблица II), и възможното съществуване на екстрахепатална холестаза.
Описана е по-висока честота на недоносеност и ниско тегло, както и следродилни кръвоизливи.

Сред лабораторните данни са:
—Промяна на билирубина и чернодробните ензими: наблюдава се хипербилирубинемия, основно конюгирана и която обикновено не е по-голяма от 5 mg/ml, увеличаване на алкалните фосфатази (които не достигат три пъти, докато при екстрахепатална холестаза е), увеличаване на 5 'Нуклеотидаза и γ-глутамил транспептидаза и др.
—Синтезът на жлъчните киселини е незначителен и качествено различен: основната жлъчна киселина при тези пациенти е холената киселина, вместо хенодеоксихолевата киселина. По този начин, за ранната диагноза на МКБ, както и за последващото й проследяване, съществуването на концентрация на общите жлъчни киселини в плазмата над 11 µmol/l със съотношение на холова киселина/хенодеоксихолна киселина по-голямо от 1,5 с процент на холова киселина над 42% .

Prurigo gestationis (PgG)

Описан от Besnier през 1904 г. 4, той се характеризира с появата на малки папули (1-2 mm), много сърбящи, разположени симетрично, за предпочитане на долните крайници. Те могат също така да се разпространят върху удължаващите повърхности на ръцете, задната част на ръцете, бедрата, краката и задната част на краката. При тежки случаи могат да бъдат засегнати раменете, скапуларната област и гърдите.
Той се засилва през цялата бременност и бързо отшумява след раждането, оставяйки само лека пигментация. Може да се повтори при нова бременност.
Чернодробни лабораторни отклонения не се откриват и това не води до неблагоприятни ефекти при майката или плода.
Лечението е симптоматично с локални кортикостероиди.

Херпес Gestationis (HG)

Пруритни уртикариални папули и плаки бременност (PPUPE)

Дефиниран през 1979 г. от Lawley 15, той вероятно обхваща много други описани по-рано таблици. Действителната му честота е неизвестна, но истината е, че през последните години предизвика голям интерес и има много публикации за него 16-18 .
Характеризира се с наличието на уртикариални папули и плаки, които обикновено се разпределят симетрично по тялото и корените на крайниците, като се зачита лицето. Изглежда, че коремното свръхразтягане участва в неговата патогенеза 19 и следователно обикновено засяга първородените жени през третия триместър на бременността и многоплодните бременности.
Лезиите изчезват в пуерпериума и процесът обикновено не се повтаря при следващи бременности или при прием на контрацептиви. Обикновено е достатъчно локално лечение. Не са докладвани неблагоприятни ефекти върху плода.

Други по-рядко срещани сърбежни дерматози по време на бременност са:
—Токсично изригване на бременност 20 .
—Популярен дерматит по време на бременност 21 .
—Автоимунен прогестеронен дерматит на бременността 22 .
—Пруритичен фоликулит на бременността 23 .

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

За диагностичния подход на бременна жена, която консултира поради сърбеж, можем да използваме алгоритъма, представен на фигура 1, в който са отразени основните клинични картини.

ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматичното лечение е често срещано за всички процеси. Състои се от администриране на:
-Лосиони против сърбеж. По принцип могат да се използват 1% хидрокортизон лосиони; Добри резултати са наблюдавани и при използването на емулсия от зехтин/лимонова вода с ментол.

Крем и мехлем Suniderma® 1,27% 30 и 60 g

Майсторска формула

-Антихистамини. Трябва да се използват тези, които преминават през кръвно-мозъчната бариера: дексхлорфенирамин и др., Тъй като неговото противосърбежно действие се дължи главно на седативните му ефекти.

Polaramine repetabs® 6 mg таблетки със забавено освобождаване 20 таблетки за смучене

Polaramine tablets® 2 mg 20 таблетки

-Това бензодиазепини Доказано е, че те са равни и дори по-ефективни от антихистамините в контрола на сърбежа и за някои автори те са изборът 24 .

Диазепам 5-10 mg 5-10 mg 30-25 таблетки.

Специфично лечение на холестаза и сърбеж

Lismol® 4 g сашета 50 сашета

Efensol® 3 g сашета 40 сашета под формата на микропореста смола

-Урсодезоксихолова киселина. В ICD той ще се намеси като улеснител на сулфатирането на стероидни вещества и следователно на тяхното билиарно елиминиране 25 .
Изследван е неговият фетален ефект и е установено повишаване на общата концентрация на жлъчни киселини в мекония на децата на майки, претърпели МКБ, без това да е вредно за тях 26. Също така е безопасно по време на кърмене, ако е необходимо прилагането му 27 .
Препоръчителната доза е 3-5 капсули на ден, разделени на 2 приема.

Ursobilane® капс. 150 mg 60 капсули

Капсули Ursolitel®. 150 mg 60 капсули

Фиг. 1. Алгоритъм за диференциална диагноза

-S. аденил метионин. Сулфоаденозил L метионинът е активен донор на метил, който участва във всички реакции на трансметилиране в организма, с изключение на неговия ресинтез. Освен това метаболизмът му произвежда мощен антиоксидант като глутатион. Прилага се парентерално в доза от 200 mg на всеки 12/24 часа, въпреки че може да бъде увеличена до максимум 800 mg на ден.

S-Amet 200 200 mg 5 ампер.

-Кортикотерапия. Разумното използване на кортикостероиди по време на бременност, както локално, така и системно, не е доказано, че е вредно за плода. Преднизон (10-15 mg/ден).

Dacortin® 5 mg 30-60 таблетки.

Преднизон Алонга 5 и 10 mg 30-60/30 таблетки.

-Фенобарбитал. Той е ефективен при упорити случаи. Използва се в дози 50-100 mg/ден.

Луминал 100 mg 50 таба.

Гарденал 50 mg 30 таблетки.


КОРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Й. И. Санчес-Мендес
Гинекологична служба
Болница Ла Пас
Пасео де ла Кастелана, 261
28046 Мадрид

Библиография

1. Dacus JV, Muram D. Пруритус по време на бременност. South Med J 1987; 80: 614-7. [Връзки]

2. Fahmer L, Murray JC. Кожата. Принципи на медицинската терапия при бременност. Издателска корпорация Plenum 1986; 172: 1298-314. [Връзки]

3. Dacus JV. Сърбеж по време на бременност. Акушерски и гинекологични клиники 1990; 4: 715-21. [Връзки]

4. Noguera Tusquets X. Дерматит по време на бременност. Яно 1989; 36: 93-8. [Връзки]

5. Джонстън WG, Baskett TF. Акушерска холестаза: 14-годишен преглед. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 299-301. [Връзки]

6. Reyes H. J Review: интрахепатална холестаза. Озадачаващо разстройство на бременността. Gastroenterol Hepatol 1997; 12 (3): 211-6. [Връзки]

7. Bacq Y. Интрахепатална холестаза при бременност. Гледната точка на хепатолога. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993; 22: 533-8. [Връзки]

8. Brites D, Rodrigues CM, van-Zeller H, Brito A, Silva R. Значение на профила на серумните жлъчни киселини при диагностицирането на интрахепатална холестаза на бременност в зона с висока честота: Португалия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 80: 31-8. [Връзки]

9. Reyes H, Sjovall J. Жлъчни киселини и метаболити на прогестерона при интрахепатална холестаза на бременността. Ann Med 2000; 32: 94-106. [Връзки]

10. Meng LJ, Reyes H, Palma J, Hernández I, Ribalta J, Sjovall J. Профили на жлъчните киселини и метаболитите на прогестерона в урината и серума на жени с интрахепатална холестаза на бременността. J Hepatol 1997; 27: 346-57. [Връзки]

11. Bonessio L, Ciardo A, Spina V, Morini A. Интрахепатална холестаза при бременност. Clin Ter 1996; 147: 377-84. [Връзки]

12. Floreani A, Paternoster D, Melis A, Grella PV. S-аденозилметионин срещу урсодезоксихолова киселина при лечението на интрахепатална холестаза на бременността: предварителни резултати от контролирано проучване. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 67: 109-13. [Връзки]

13. Foidart JM, Yaar M, Hall R, Gaspard U. Имунопатологични и клинични изследвания при херпесен гестацио. Br J Obstet Gynecol 1981; 88: 153-9. [Връзки]

14. Lawley TJ, Stingl G, Katz SI. Рискови фактори за плода и майката при херпес гестацио. Arch Dermatol 1978; 114: 552-5. [Връзки]

15. Lawley TJ, Herz KC, Wade TR. Сърбежни уртикариални папули и плаки на бременността. JAMA 1979; 241: 1696. [Връзки]

16. Alcalay J, Wolf JE Jr. Пруритни уртикарни папули и плаки на бременността: загадката и объркването (редакция). J Am Acad Dermatol 1988; 19: 1115-6. [Връзки]

17. Barrenetxea G, Melchor JC, Barbazán MJ, Aranguren G, Rodríguez-Escudero FJ. Сърбежни уртикариални папули и плаки на бременността. Int J Gynaecol Obstet 1990; 33: 69-72. [Връзки]

18. Alcalay J, Ingber A, Kafri B, Segal J, Kaufmann H, Hazaz B, et al. Хормонална оценка и автоимунен фон при сърбежни уртикариални папули и плаки на бременността. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 417-20. [Връзки]

19. Cohen LM, Capeless EL, Krusinski PA, Maloney ME. Пруритни уртикариални папули и плаки на бременността и връзката им с наддаването на тегло на майката при плода и близначната бременност. Arch Dermatol 1989; 125: 1534-6. [Връзки]

20. Борн Г. Токсичен обрив на бременността. Proc R Soc Med 1962; 55: 462-4. [Връзки]

21. Spangler AS, Reddy W, Bardwail WA, Emerson K. Папулозен дерматит на бременността, нова клинична единица? JAMA 1962; 181: 577-81. [Връзки]

22. Биерман С.М. Автоимунен прогестеронов дерматит на бременността. Arch Dermatol 1973; 107: 896-901. [Връзки]

23. Zoberman E, Farmer E. Пруритен фоликулит на бременността. Arch Dermatol 1981; 117: 20. [Връзки]

24. Krause L, Shuster S. Механизъм на действие на антиеметичните лекарства. Br Med J 1983; 287: 1199-200. [Връзки]

25. Meng LJ, Reyes H, Axelson M, Palma J, Hernández I, Ribalta J, et al. Прогестеронови метаболити и жлъчни киселини в серума на пациенти с интрахепатална холестаза на бременността: ефект от терапията с урсодезоксихолова киселина. Хепатология 1997; 26: 1573-9. [Връзки]

26. Rodrigues CM, Marin JJ, Brites D. Моделите на жлъчните киселини в мекония се влияят от холестазата на бременността и не се променят от лечението с урсодезоксихолова киселина. Gut 1999; 45: 446-52. [Връзки]

27. Brites D, Rodrigues CM. Повишените нива на жлъчни киселини в калострума при пациенти с холестаза на бременността се намаляват след терапия с урсодезоксихолова киселина. J Hepatol 1998; 29: 743-51. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons