Gómez Garcia, J., Fernández Vaquero, MA.
Централна отбранителна болница "Gómez Ulla" ?

Въведение:

Американското общество по анестезиология (ASA) прогнозират затруднените дихателни пътища (VAD) често подценяват диагнозата VAD при пациенти със затлъстяване. Затлъстелите пациенти се различават не само по външните дихателни пътища, но и по анатомията на орофаринкса и ларинкса. Следователно, Неочакваният VAD е 3 пъти по-често срещан отколкото при други пациенти. Данните от ASA показват, че тези пациенти страдат от 37% от усложненията на дихателните пътища по време на индукция. Ретроспективен анализ на 2,9 милиона пациенти от Cook et al. показа, че затлъстяването е свързано с 40% от усложненията на дихателните пътища по време на обща анестезия (1).

морбидно

Обобщение

След това се прави позоваване на поредица от характеристики, присъстващи при пациенти със затлъстяване, за да се вземат предвид при управлението на дихателните пътища.

Анатомични промени

Те зависят повече от разпределението на мазнините, отколкото от теглото на пациента. Затлъстелите пациенти без OSAS нямат анатомични промени в дихателните пътища, с изключение на дифузното разпределение на мазнините около него (2). От друга страна, при пациенти със затлъстяване със затлъстяване формата на дихателните пътища е по-предно-задна, което затруднява поддържането на проходимостта на дихателните пътища, което предразполага към OSAS. Тилната разположение на мазнината може да намали разширението на шията, което затруднява ларингоскопията.

Физиологични промени

Проучванията с електромиограма показват, че пациентите със затлъстяване имат повишен мускулен тонус, докато са будни (3). Чрез премахване на тонуса по време на анестезия дихателните пътища се затрудняват, което затруднява вентилацията с маска за лице. В допълнение, пациентите със затлъстяване имат намален функционален резервен капацитет (FRC) и общ белодробен капацитет, с повишена консумация на кислород; следователно те са предразположени към десатурация след въвеждане на анестезия.

Фармакология

Един от ключовете за безопасността на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване е да се постигне адекватно ниво на дълбочина на упойка преди вентилация на маската. Опитът за вентилация на пациент под повърхностна упойка може да доведе до фалшиви диагнози за липса на вентилация.

Повечето лекарства, използвани при индукция, са мастноразтворими, така че първоначалното разпределение в отделението за ефекти може да е лошо. Ето защо препоръчваме използването на дози, основани на доказателства за пациенти със затлъстяване, вместо идеалното тегло (4).

Затлъстяване и VAD връзка

Честотата на VAD при пациенти със затлъстяване е 15,8% в сравнение с 5,8% при нормалната популация. Въпреки че се приема, че ИТМ> 30 kg/m2. и OSAS са предиктори за неуспех във вентилацията; тяхната връзка с трудности при интубация не е доказана. Проучвания, използващи други по-обективни маркери, като скалата за трудна интубация, подкрепят повишената вероятност за VAD при пациенти със затлъстяване (5).

Разпределението на android (централно) има по-силна връзка с VAD от BMI. Бродски и др. съобщава, че вероятността за трудна интубация при пациенти с периметър> 40 cm е 5% и се увеличава до 35%, ако периметърът е по-голям от 60 (2).

Предсказателите, които свързват трудността на вентилацията с маска за лице със затлъстяване, са ИТМ> 30 kg/m2., OSAS и обиколка на врата> 40 cm.

Оптимизация на дихателните пътища

Ключът към управлението на AV при пациенти със затлъстяване е предвиждането на трудността и изпълнението на план за действие. Основните фактори, които могат да бъдат модифицирани, са:

- "Повишено положение на главата за ларингоскопия? (Позиция с повишена височина на ларингоскопия [ПОМОЩ]). Компенсира преувеличената флексия на шията, причинена от маточната шийка. Постига се чрез поставяне на листове, които повдигат главата и раменете над гърдите, така че манубриумът на гръдната кост и външният слухов проход са разположени в една и съща хоризонтална равнина.

- The преоксигенация и допълнителното използване на CPAP по време на спонтанна вентилация подобряване на оксигенацията.

- The пасивно приложение на кислород по време на апнея при 5 l/min. през назофарингеалната канюла увеличава времето на апнея (6).

Аспирация и предоперативно гладуване

Времето за изпразване на стомаха при пациенти със затлъстяване може да бъде малко по-дълго от нормалното, но честотата на аспирация или рефлуксна болест не се увеличава. Поради това не се препоръчват допълнителни мерки за профилактика на гладно или аспирация.

Събудете се интубация

Може да се извърши с помощта на гъвкав фиброскоп (FOB) или с видео ларингоскоп.

- Интубация с гъвкав фиброскоп. Може да се извърши с пациент в HELP или в полуседнало положение за насърчаване на вентилацията. Използването на CPAP по време на техниката увеличава времето на апнея и подобрява зрението, като подпомага отварянето на дихателните пътища. Предизвикателството при пациенти със затлъстяване са намаленото парафарингеално пространство и околните тъкани, които пречат на зрението.

- Видео ларингоскопи. Има малко доказателства за неговата полезност при будни пациенти със затлъстяване, но скорошно проучване показва успеваемост над 96%.

The ларингеална маска полезен е при неуспешни дихателни пътища, включително пациенти със затлъстяване, за предпочитане такива със смукателен канал. При пациенти с умерено затлъстяване, подложени на лека или периферна хирургия, за предпочитане е да се използват по време на интубация, за по-добро възстановяване на белодробната функция в следоперативния период.

Неуспешен дихателен път при затлъстяване

При невентилируеми, неинтубируеми пациенти със затлъстяване често е трудно да се извърши крикотиреоидотомия или ретроградна интубация на трахеята. Апнеичната оксигенация с помощта на транстрахеална струйна вентилация с помощта на 12 до 16 G ангиокатетър е преходна алтернатива на крикотиреоидотомията.

The екстубация трябва да се направи с пациента буден. Екстубацията на пациенти в седнало или полуседнало положение е от полза и трябва да се обмисли използването на назофарингеална канюла и/или CPAP.

Заключения

Проблемите с дихателните пътища при пациенти със затлъстяване са причинени от намаляването на физиологичните резерви и високата честота на OSAS.

Тъй като затлъстяването увеличава честотата на затруднените дихателни пътища и тези пациенти имат по-висок риск от хирургическа интервенция, е предвидимо в бъдеще броят на инцидентите, свързани с отказ на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване, да се увеличи, освен ако състоянието не се подобри. управление на дихателните пътища при тези пациенти.

Библиография

1. - Cook TM, Woodall N, Frerk C. Основни усложнения при управлението на дихателните пътища в Обединеното кралство: резултати от Четвъртия национален одитен проект на Кралския колеж по анестезиолог и Трудното общество на дихателните пътища. Част 1: анестезия. Br J Anaesth. 2011; 106: 617 " 631. (PubMed)

2. - Brodsky JB, Lemmens HJM, Brock-Utne JG, et al. Болестно затлъстяване и интубация на трахеята. Anesth Analg. 2002; 94: 732 " 736. (PubMed)

3. - Remmers JE, de Groot WJ, Sauerland EK, et al. Патогенеза на запушване на горните дихателни пътища по време на сън. J Appl Physiol. 1978; 44: 931 " 938. (PubMed)

4. - Lemmens HJM, Brodsky JB. Дозата на сукцинилхолин при болестно затлъстяване. Anesth Analg. 2006; 102: 438 " 442. (PubMed)

5. - Juvin P, Lavaut E, Dupont H, et al. Трудната интубация на трахеята е по-често при затлъстели, отколкото при слаби пациенти. Anesth Analg. 2003; 97: 595 " 600. (PubMed)

6. - Baraka AS, Taha SK, Siddik-Sayyid SM, et al. Допълнение на преоксигенацията при пациенти със затлъстяване, използващи кислородна инсуфлация на носоглътката. Анестезия. 2007; 62: 769 " 773. (PubMed)