Въведение
Острият апендицит е най-често срещаното хирургично състояние при нетравматичен остър корем. Перфорация се среща при приблизително 19% до 35% от пациентите с апендицит [1,2]. Перфорираният апендицит увеличава честотата на много усложнения и значително заболеваемостта и смъртността при възрастните хора [3]. Пациентите с перфориран апендицит имат по-голяма продължителност на симптомите преди операцията и е по-вероятно да бъдат деца на възраст под 3 години или възрастни на възраст над 50 години [4]. Повечето публикации, свързани с абсцеси на коремната стена и некротизиращ фасциит, вторичен за апендицит, са докладвани при пациенти с диабет [5-8]. Перфорацията е най-добрият предиктор за смъртност при апендицит [9]. Диагнозата на острия апендицит обаче често се затруднява от неекспресивни симптоми, прикрити от интеркурентни хронични заболявания, като захарен диабет (DM) [10].
DM се свързва с нежелани събития или усложнения при различни стомашно-чревни заболявания (напр. Повишена смъртност и заболеваемост при усложнен дивертикулит [11] и повишен риск от емфизематозен или гангренозен холецистит) [12]. Лошият контрол на DM преди операцията също значително увеличава степента на инфекция на хирургичната рана след холецистектомия [13]. Рискът от развитие на перфорации или усложнения при пациенти с диабет с остър апендицит, иначе често срещана причина за остър корем, не е напълно оценен.
В това проучване авторите изследват дали пациентите с диабет имат по-висок риск от развитие на усложнен остър апендицит, отколкото пациентите без диабет. Също така бяха определени съответните рискови фактори.
Пациенти и методи
Всички непрекъснати променливи са представени като средни стойности ± стандартно отклонение. Статистическата значимост се дефинира като P стойност по-малка от 0,05. Категоричните променливи бяха сравнени с помощта на теста Chi квадрат и точния тест на Fisher. За достъп до коригирания ефект на различните променливи, променливите бяха избрани или с Р стойност по-малка от 0,2 в първоначалните едномерни резултати, или важни клинични фактори в многовариантния логистичен регресионен анализ.
Резултати
Установени са 1184 пациенти с първична диагноза за освобождаване от остър апендицит. Установено е, че 71 пациенти имат анамнеза за СД. Демографските данни показват, че пациентите с диабет са по-възрастни (64,3 ± 15,6 срещу 36 ± 16,0 години; P
Продължителността от появата на симптомите до диагнозата е значително по-голяма при пациентите с DM/CAA, отколкото в групата с DM/CNAN (3,6 ± 2,7 срещу 1,8 ± 0,9 дни; P = 0,002). Средната продължителност на болничния престой също е била значително по-дълга в групата с DM/CAA, отколкото в групата с DM/AANC (14,0 ± 9,6 срещу 5,5 ± 2,6 дни; P
Коментари
Това проучване подчерта влиянието на съпътстващите заболявания върху резултатите от острия апендицит. Клиницистите трябва да внимават за фините прояви на интраабдоминален сепсис при пациенти с диабет. Концепцията за по-либерално използване на допълнителни диагностични тестове и ранна хирургична консултация при съмнения за апендицит се препоръчва за пациенти във високорискови групи, включително екстремни възрасти, бременни жени и имунокомпрометирани домакини [21]. В допълнение към гореспоменатите популации, авторите смятат, че пациентите с диабет, особено тези с нефропатия или лоша бъбречна функция, също трябва да се считат за високорискова група. Повишената честота на CAA при пациенти с диабет може да бъде многофакторна, включваща забавяне на диагнозата, усложнения, свързани с хроничен диабет, и променени защитни сили в гостоприемника.
Забавяне на диагнозата
Усложнения, свързани с хроничен диабет
Въпреки че имаше високи средни серумни нива на Cr със статистическа значимост (некоригирана стойност на P) и по-ниска прогнозна средна GFR, както и анамнеза за диабетна нефропатия в групата CAA, изчислената средна GFR и в двете групи беше класифицирана като лека промяна на бъбреците функция. Освен това, статистическата значимост беше елиминирана след допълнителен многовариатен логистичен регресионен анализ. Съобщава се, че пациентите с диабет тип 2 имат спад на средния GFR с около 0,5 ml/min/m или [27]. Находката за нисък GFR в групата на CAA може да отразява фина или неотчетена история на СД и по-изразени, но субклинични хронични усложнения, а не промяна на самата бъбречна функция.
Високата честота на перфориран апендицит при възрастните хора, дори когато лапаротомията е извършена в рамките на 24 часа от появата на симптомите, се дължи на артериосклерозата на артериите, които доставят апендикса [28]. С напредването на възрастта намаляването на лимфоидните и мускулните тъкани в апендикса също е свързано с намаляване на неговия лумен и съдовата система [29]. Пациентите с диабет, особено тези с увредена бъбречна функция, са склонни към макросъдови усложнения, включително преждевременна артериосклероза [30] и поради това може да имат повишен процент на перфорация.
Промяна на защитата на гостоприемника
Ограничения
Това проучване има няколко ограничения. Тъй като беше ретроспективна, изследваната популация нямаше стандартизирани диагностични протоколи. Ако пациентите с диабет биха могли да бъдат изложени на по-висок риск от атипични прояви, като по този начин ще доведат до закъснения в диагностиката, както предболнични, така и извънболнични, в сравнение с имунокомпетентни гостоприемници, които не са диабетици, в това проучване не се реагира. Все още е необходимо проспективно проучване, за да се потвърди разликата между тези 2 групи. Предоперативната оценка не е стандартизирана, следователно трябва да се направи сравнение между различните диагностични модалности, свързани със забавянето на същата или резултатите. Отрицателната апендектомия вероятно няма да присъства като първична диагноза за освобождаване от отговорност. Следователно авторите не могат да определят честотата на отрицателните апендектомии, въпреки че считат, че тя може да бъде значителна при пациенти с диабет.
Заключения
В обобщение, пациентите с диабет, които са развили остър апендицит, са имали по-висок риск от развитие на перфорация или усложнения и това е довело до последваща продължителна хоспитализация. Рискът от развитие на CAA не зависи от възрастта на пациентите с диабет. Най-важният рисков фактор е продължителността между появата на симптомите и диагнозата. Необходимо е голямо проспективно проучване, за да се потвърди влиянието на диабетната нефропатия върху развитието на CAA. Трябва да се разработят стратегии за идентифициране на пациенти с диабет, които наистина са изложени на риск от катастрофална перфорация. Тъй като закъснението извън болницата не може да бъде ефективно контролирано, трябва да се препоръчат усилия, насочени към намаляване на закъснението в болницата, като по-либерално използване на допълнителни диагностични начини и ранна хирургична консултация за подозрени пациенти с диабет.
♦ Коментар и резюме на обектива: д-р Родолфо Алтруди
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук