| |
Моят SciELO
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
Свързани връзки
- Подобно в SciELO
Дял
Кубински вестник по хирургия
печатна версия ISSN 0034-7493 Онлайн версия ISSN 1561-2945
Rev Cubana Cir vol.46 no.2 Град Хавана април-юни. 2007 г.
Теми за актуализиране на Наръчника за диагностични и лечебни процедури в общата хирургия
Остър апендицит: класификация, диагностика и лечение
1. - Класификация
1.1. Патологични:
1.1.1: Катарален апендицит
1.1.2: Флегмонозни придатъци
1.1.3: Язвено-флегмонозен апендицит
1.1.4: Гнойни апендицити
1.1.5: Гангренозен апендицит
1.2. Клинично-етиологични:
1.2.1: Остър необструктивен апендицит:
1.2.1.1: Без перфорация.
1.2.1.2: С перфорация.
1.2.2: Остър обструктивен апендицит:
1.2.3: Остър апендицит поради съдова обструкция: апендикулярна гангрена.
1.3. Еволюционно:
1.3.1: Остър апендицит без перфорация.
1.3.2: Остър перфориран апендицит:
1.3.2.1: С локален перитонит.
1.3.2.2: С локализиран абсцес.
1.3.2.3: При дифузен перитонит.
1.4. Топографски:
1.4.1. Мезоцелия.
1.4.2. Илиак.
1.4.3. Пелвиан.
1.4.4. Ретроцекален.
1.4.5. Подхепатална.
1.4.6. Вляво (In situs inversus).
2.- Диагностика
Това е най-честата причина за остър корем. Клиничната картина има 3 характеристики: храносмилателни симптоми, септична картина и локализиран перитонит, обикновено в дясната илиачна ямка.
2.1. Положителна диагноза:
2.1.1. Лична информация
2.1.2. Посреднически предшественици.
2.1.3. Непосредствени предшественици.
2.1.4. Клинична картина:
2.1.4.1. Болка: Обикновено епигастрална или перибилибилна в началото, която по-късно се премества в дясната илиачна ямка и може да варира в зависимост от топографското местоположение на апендикса: илиачна, тазова, подхепатална, ретроцекална. При ретроцекален апендицит болката в десния хълбок или лумбалната област може да бъде придружена от локална контрактура или пълнене и пикочни, клинични и лабораторни прояви. При situs inversus (ляв апендицит) първоначалната болка, дължаща се на нервна проводимост, също се намира в епигастриума и в дясната илиачна ямка, но перитонитът, поради възпалителния процес на тази сероза, се намира в левия полукръв, в място, където се намира приложението.
2.1.4.2. Гадене и повръщане.
2.1.4.3. Висока температура.
Клиничната последователност на болката в дясната илиачна ямка, гадене или повръщане и повишена температура е много характерна и е известна като триадата на Мърфи.
2.1.4.4. Физически преглед:
- Общ преглед на пациента.
- Изследване на корема:
- Инспекция.
- Палпация, придружена от маневрирането на мускулите на Rovsing, Blumberg и psoas (Rovsing-Meltzer).
- Аускултация.
- Ректално и вагинално изследване (в случая на жени).
- Аксиларна и ректална температура, придаваща стойност на разликата по-голяма от 1 градус.
- Палпация на корема под анестезия преди операция, за да се изключи възможността за пластрон.
2.1.5.1. От лабораторията:
- Хемограма (левкоцитоза и смяна наляво).
- Урина (изключва пикочните процеси).
2.1.5.2. Имагинологични:
- Ехография на корема.
2.1.5.3. Лапароскопия; Днес това е най-добрият диагностичен метод, освен че е терапевтичен.
3. Лечение
- Прилагайте храна, болкоуспокояващи, успокоителни и антибиотици, преди да поставите диагнозата.
- Прилагайте пургативи и клизми на запек с болки в корема.
- Лечението на остър апендицит е хирургично.
3.1. Предоперативна
3.1.1. Подготовка на кожата (Вижте в това ръководство: Предоперативно лечение).
3.1.2. Прекарайте назогастрална сонда (след обща анестезия); оставете го фиксиран и отворен.
3.1.3. Евакуирайте пикочния мехур чрез спонтанно уриниране или чрез катетеризация, ако е необходимо.
3.1.4. Хидратирайте и попълвайте електролитите според нуждите на пациента.
3.1.5. Администрирайте болкоуспокояващи и успокоителни.
3.1.6. Прилагайте профилактични антибиотици.
3.2. Обща анестезия.
3.3. Подробности за техниката
3.4. Следоперативен период
3.4.1. Антибиотиците ще се прилагат според клиничната картина (вижте това ръководство).
3.4.2. Обезболяващи и успокоителни, ако е необходимо.
3.4.3. Хидратация (вижте в това ръководство: хидроминерален баланс).
3.4.4. Поддържайте назогастрална сонда до началото на перисталтиката.
3.4.5. По изключение, според преценката на хирурга, ще се използват стимуланти на перисталтиката.
3.4.6. Започнете перорално хранене и амбулация възможно най-скоро.
4. Специални клинични форми
4.1. Остър апендицит в детска възраст.
След 3-годишна възраст това е най-честата причина за остър корем. Това е по-бърз процес, отколкото при възрастни, еволюира по-често към дифузен перитонит, перфорация и септицемия. Положителната му диагноза е трудна, тъй като хронологията на симптомите е по-малко точна и често се бърка с други детски състояния.
При кърмачето формулирането на диагнозата е по-сложно, тъй като симптомите са по-малко очевидни и при това не се мисли за болестта. Преди всяко бебе със сложна картина с очевидно дразнене на перитонеума, това състояние трябва да се подозира и, когато се съмнявате: оперирайте.
4.1.1. Диагноза
4.1.1.1. Лична информация
4.1.1.2. Посреднически предшественици.
4.1.1.3. Непосредствени предшественици.
4.1.1.4. Клинична картина. Той е подобен на възрастния, макар и нюансиран от някои особености:
- Клиничният преглед трябва да включва изследване на гръдния кош, орофаринкса, ушите, ганглийните вериги и корема. Трябва да действате с такт, за да спечелите доверието на пациента, като извършвате толкова прегледи, колкото е необходимо, за да постигнете тяхното сътрудничество.
- Детето с болки в корема от перитонит остава спокойно и избягва резки движения.
- При детето триадата на Мърфи има, както и при възрастните, еднаква стойност, но в 1-ва. Загубата на апетит може да замести гаденето и повръщането в тази триада.
- Треската винаги се предшества от болка.
- Коремна контрактура или отбрана липсват или са редки при кърмачето.
- Дигиталното ректално изследване е ценно при откриването на присъствие на апендикулярен пластрон или колекция в тупика на Дъглас.
4.1.1.5. Диагностични тестове
- Хемограма
- Урина
- Ултразвук
- Лапароскопия
4.1.2. Лечение
4.1.2.1. Предоперативна
а) Ако пациентът пристигне късно, с перитонит и токсинфективни симптоми, дехидратация или шок; необходимо е да се подготви (за 4-6 часа), като се коригират следните фактори:
б) Намалете пулса.
в) Намалете температурата до по-малко от 38,5 o
г) Поддържайте PVC над 8 cm вода и максималния TA над 90 mm Hg.
д) Постигнете адекватно ниво на хидратация.
е) Поддържайте скорост на диуреза, по-голяма от 30 ml/m2 телесна повърхност/h.
4.1.2.2. Обща анестезия
4.1.2.3. Хирургична техника
4.1.2.3.1. Видеолапароскопска апендектомия; както при възрастните, това е избраната техника, в допълнение към потвърждаване на диагнозата. Посочва се в случаите, когато технически не е възможен минимален разрез (Mc Burney или Rockey-Davis).
4.1.2.3.2. Лапаротомична апендектомия; следвайте същите принципи за възрастни.
4.2. Остър апендицит в напреднала възраст
4.2.1. Диагноза
При пациент над 60 години и при обеднял на всяка възраст клиничната картина може да бъде нетипична, често с коварно начало, под формата на неясен дискомфорт в корема. При голям брой пациенти няма ясно разположение на болката в десния долен квадрант.
Коремната защита е лека и често липсва. Коремните симптоми и признаци са дискретни, а температурата е ниска. Усложненията са чести и ранни. Диагностичните тестове са същите, както при детето и възрастния, който не е в напреднала възраст.
4.2.2. Лечение
Измерванията в предоперативния и следоперативния период ще бъдат интензивни. Принципите на лечение също са същите като при негериатричния възрастен, въпреки че се препоръчва затваряне на коремната стена с общи или междинни точки.
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons