Определение:
Апендицитът е възпаление на апендикса, който се намира в цекума (частта, където започва дебелото черво). Почти всички случаи на апендицит изискват хирургическа процедура, наречена апендектомия, която не е нищо повече от отстраняване на възпаленото апендикс.
Анатомия:
Апендиксът е малък кух орган, прикрепен към дебелото черво, разположен в долната дясна част на корема. Подобно на сливиците (ангина) и аденоидите, той съдържа голям брой лимфни жлези. Основната му функция е да помогне на имунната система да създаде защитните сили на организма, но тя може да бъде премахната в ранна възраст без неблагоприятни ефекти.
История:
Епидемиология:
Причини:
Основната теория на патофизиологията на апендицита, базирана на експериментални доказателства, сочи към запушване на лумена на апендикса поради лимфоидна хиперплазия, показваща като една от първите причини; второто е запушване на апендикса от апендиколит. Инвазиите (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis или ларва на тения) също могат да запушат лумена на апендикса (присъствието на семена е много рядко), което причинява препятствие с повишено налягане поради собственото производство на слуз в органа. Рядко запушването на апендикса възниква поради тумор. Прогресивното повишаване на вътреапендикулярното налягане запушва лумена на органа и чрез външно налягане води до тромбоза и запушване, първо на лимфните капиляри, след това венозните и накрая артериалните капиляри, което води до исхемия, която еволюира до гангрена, некроза и по-късно до перфорация. Перфорацията води до перитонит и това увеличава риска от смъртност на пациентите. Този път на прогресиране на заболяването се прекъсва от хирургично лечение и много рядко се възстановява спонтанно.
Чревните бактерии избягват през стените на апендикса, образува се гной в и около апендикса, а резултатът от разкъсване от този тип е перитонит, който може да доведе до инфекциозен сепсис и дисфункция на множество органи и в крайна сметка смърт. Средствата, които причиняват запушване на апендикса, включват чужди тела, физическа травма, чревни червеи и лимфаденит. Блокирането поради натрупване на изпражнения, наречено фекалит, предизвика напоследък интерес у изследователите като етиологичен агент на апендицит. Честотата на фекалитите е по-висока в развитите страни, отколкото в развиващите се страни, често свързани със сложен апендицит. Апендиколитите и фекалитите се появяват в приложението, вероятно поради задържане на фекалии в дясното дебело черво и удължаване във времето на фекален транзит през този регион.
Това запушване на лумена обаче като патогенен фактор се идентифицира само в 30 до 40% от случаите. В повечето случаи първоначалното събитие е язва на лигавицата, дължаща се на вирусна или бактериална етиология, както в случая с рода Yersinia.
Предполага се също така, че застой или тотална парализа на фекалния поток играе роля при апендицит, тъй като е показано, че пациентите с остър апендицит имат по-малко изпражнения на седмица в сравнение с контролната популация.
Няколко проучвания предлагат доказателства, че диетата с ниско съдържание на фибри е важна за патогенезата на апендицита. Това може да е свързано с увеличаване на фекалния резервоар на дясното дебело черво, тъй като липсата на фибри в храната увеличава времето за фекален транзит.
Причините за апендицит са много различни, обобщавайки най-често:
• Паразитоза: Това е възпаление, произведено от паразити, които се настаняват в храносмилателната система. Поради това се препоръчва обезпаразитяване поне на всеки шест месеца, за да се избегнат усложнения като апендицит.
• Хранителни отпадъци: Семената са основната храна, която попада в червата, което пречи на доброто напояване на апендикса. Когато се появи апендицит, най-препоръчително нещо е операцията за отстраняването му.
• Запек: Натрупването на изпражнения поради лениво черво произвежда тази инфекция, която, ако не се лекува навреме, може да причини перитонит.
• Възпаление: Когато лимфоидните стени набъбват, те причиняват инфекция поради бактерии, които идват от червата, които достигат до апендикса чрез кръвта.
• Тумор: В най-лошия случай запушването на апендикса може да се дължи на раков тумор, който трябва да бъде отстранен незабавно, за да се избегне масивна инфекция в тялото.
Патогенеза:
Възпалението на апендикса води с течение на времето до запушване на лумена на органа. Тази пречка води до натрупване на лигавичен секрет с последващо повишаване на интралуминалното налягане. Ако възпалителното и обструктивно състояние продължи, артериите и вените се компресират, причинявайки исхемия и бактериална инвазия към стената на апендикса с некроза, гангрена и руптура, ако не се лекува незабавно.
Въз основа на тази последователност от еволюционни етапи, апендиксът с признаци на леко възпаление е известен като едематозен (катарален или лигавичен; флегмонозен);, или по-сериозен стадий на перитонит (пелвиперитонит или генерализиран перитонит).
Симптоми:
• Остра болка в корема или корема (концентрирана в областта на пъпа), която в началото може да дойде и да си отиде, а след това да стане постоянна и да се намира от дясната страна. Боли при стискане и е по-лошо при освобождаване.
• Гадене и повръщане.
• Загуба на апетит.
• Ниска температура.
• Диария или запек.
• Затруднено преминаване на газ.
• Подут (подут) и раздут корем, особено при кърмачета и малки деца (кърмачета).
Най-честите признаци и симптоми на апендицит са коремна болка, дискомфорт, повръщане и треска. Болката може да е около пъпа, но скоро се премества в долната дясна част на корема. Най-болезнената зона е разположена по средата между тазобедрената кост и пъпа, но може да варира. Детето може да бъде удвоено от болка и може да предпочете да лежи на лявата страна с колене до гърдите. Повръщането и лошият апетит могат да бъдат и други признаци на апендицит. Може да има диария.
Диагноза:
Диагнозата на апендицит се основава на физически преглед и медицинска история, допълнена с кръвни изследвания, урина и други тестове, като обикновени рентгенови снимки на корема, изправяне и лежане, ултразвук на корема и проста КТ на корема, наред с други.
Физикалният преглед се основава на палпация на корема. Представянето на апендицит обикновено започва като внезапна болка, разположена в долната половина на епигастралния регион или пъпната област, характеризираща се с болка с умерена интензивност и постоянна, която от време на време периодичните крампи се припокриват. След това се спуска, докато се разположи в дясната илиачна ямка, в точка, разположена на кръстовището на външната третина с вътрешните две трети от въображаема линия между пъпа и предно-горния илиачен гръбначен стълб, наречена Точка на Макбърни.
При децата диагнозата може да бъде по-трудна поради раздразнителността на пациента и липсата на сътрудничество за физическия преглед, в тези случаи ролята на ултразвук е много ефективна като диагностичен инструмент в офиса. Понякога при деца с апендицит на местоположението на таза може да възникне ерекция на пениса, поради дразненето на перитонеума на фасцията на Валдайер, причиняващо парасимпатиков стимул, това събитие е известно като знак на Ерос. Ако палпацията на корема произвежда неволна скованост, подозирайте перитонит, който е спешна хирургична намеса. Също така при възрастните хора диагнозата може да бъде трудна поради високия праг на болка от тяхна страна, малкото внимание, което им се отделя и поради други патологии.
Методи за диагностично изследване:
Знакът на Ровзинг:
Дълбокото палпиране на лявата илиачна ямка може да доведе до болка от противоположната страна, дясната илиачна ямка, което би описало положителен знак на Rovsing, един от признаците, използвани при диагностицирането на апендицит. Налягането върху низходящото дебело черво, което се отразява в десния долен квадрант, също е индикация за дразнене на перитонеума. Налягането в лявата илиачна ямка генерира ретроградно изместване на газа в количната рамка и когато този газ достигне цекума, болката се появява в дясната илиачна ямка. Същото явление се случва и чрез натискане върху епигастриума, известен като знак на Аарон или, ако е в десния хипохондриум, знак на Чейг.
Psoas знак:
Често пъти възпаленият апендикс се намира точно над така наречения псоас мускул, така че пациентът лежи с десния бедро, огънат, за да облекчи болката, причинена от дразнещия фокус върху мускула. Псоасният знак се потвърждава, като пациентът лежи в легнало положение, докато проверяващият бавно огъва дясното бедро, което кара псоаса да се свие. Тестът е положителен, ако движението причинява болка на пациента. Въпреки че този знак, наричан още знак на Коуп, се среща в случаи на абсцес на псоаса.
Знак на затвора:
Подобно на знака psoas, възпаленият апендикс може да е в контакт с обтуриращия мускул, разположен в таза, причинявайки дразнене. Знакът на обтуратора се демонстрира, като пациентът се огъва и завърта бедрото към средната линия на тялото, докато остава в легнало или легнало положение. Тестът е положителен, ако маневрата причинява болка на пациента, особено в хипогастриума.
Лабораторни тестове:
CBC с диференциален брой показва лека левкоцитоза (10 000–18 000/mm) с преобладаване на неутрофили при пациенти с неусложнен остър апендицит. Броят на белите кръвни клетки над 18 000/mm увеличава шанса за перфориран апендицит. Тестът за урина е полезен за изключване на инфекция на пикочните пътища, тъй като при остър апендицит проба от урина, взета от пикочен катетър, не се характеризира с бактериурия или бактерии в урината.
Скала на Алварадо:
Вероятността за правилна диагноза на апендицит се увеличава, когато се набляга на конкретните клинични прояви, които са обобщени по скална оценка, наречена Скала на Алварадо.
Мигрираща болка в дясна илиачна ямка 1 точка
Анорексия 1 точка
Гадене и повръщане 1 точка
Признаци
Болка в дясната илиачна ямка 2 точки
Ребаунд болка при палпация 1 точка
Треска 1 точка
Лаборатория
Левкоцитоза 2 точки
Незрели неутрофили 1 точка
Общ резултат 10 точки
Натрупаната стойност от 7 или повече точки силно подсказва за апендицит. Когато резултатът не надвишава 5-6 точки, се препоръчва CT сканиране, за да се намали вероятността от фалшиви негативи, открити по време на апендектомия.
Други предполагаеми признаци на апендицит са Lanz's Point, Morris's Point и Lecene's Point. Пациентът може да се появи с гадене, повръщане, тахикардия, особено ако е придружено от повишена температура (между 37,5 и 38 ° C) и анорексия. Дигиталното ректално изследване може да помогне за насочването на диагнозата: ако дясната стена (където е апендиксът) е възпалена, пациентът вероятно има апендицит.
Диференциална диагноза:
Диагностичната точност на апендицита обикновено е между 75-80% въз основа на клиничните критерии. При грешка най-честите промени, открити при операцията, са мезентериален лимфаденит, отсъствие на органично заболяване, остро тазово възпалително заболяване, разкъсване на фоликул на яйчника или жълто тяло и остър гастроентерит.
В детството:
Гастроентерит, мезентериален аденит, дивертикул на Мекел, инвагинация, пурпура на Schönlein-Henoch, лобарна пневмония или интраабдоминален лимфангиом.
При възрастни:
Регионален ентерит, бъбречна колика, перфорирана пептична язва, торзия на тестисите, панкреатит, хематом на ректусната коремна обвивка, възпалително заболяване на таза, извънматочна бременност, ендометриоза, усукване или разкъсване на киста на яйчника, пиоколециста.
При възрастни хора:
Дивертикулит, чревна обструкция, рак на дебелото черво, мезентериална исхемия, течаща аортна аневризма.
Лечение:
Хирургично отстраняване, защото ако се счупи, бактериите се разпространяват и целият корем се заразява, причинявайки сериозни здравословни проблеми и дори смърт.
Този процес може да се извърши или лапароскопски, чрез разрези на Роки-Дейвис или Макбърни, или лапаротомия. Лечението винаги е хирургично. В нелекуваните случаи смъртността е висока, главно поради усложнения като перитонит и септичен шок (особено когато възпаленият апендикс се разкъса). Смъртността, свързана с процеса, е ниска, освен когато се появи свободна перфорация и перитонит, свързани със септичен шок.
Усложнения:
Липсата на незабавна медицинска помощ може да причини перитонит, т.е. възпаление на перинеума или слоя, който покрива органите в корема, с фатален изход. Ето защо е жизненоважно да разпознаете симптомите на апендицит, за да действате бързо и спешно.