Остър апендицит без болка или „Раят на глупаците“. Клиничен случай
Безболезнен остър апендицит: „Раят на глупаците“. Доклад за два случая
Спешна помощ, отделение по хирургия, болница Clínico Universidad de Chile. Сантяго де Чили.
Диагнозата остър апендицит се основава на наличието на строга болка в долния квадрант и предпазване. Понякога болката изчезва, дори при наличие на продължителен апендикуларен процес. Това явление се нарича „рай на глупаците“. Съобщаваме за двама пациенти от мъжки пол на възраст 19 и 17 години с остър апендицит, потвърден от ултразвук на корема в единия и коремен CAT сеанс в другия, при които коремната болка изчезва по време на еволюцията. Въпреки липсата на болка, и двамата бяха оперирани въз основа на образни и лабораторни изследвания, потвърждаващи наличието на възпалено апендикс.
(Ключови думи: Апендицит; Томографски скенери, рентгеново изчислени; Ултрасонография)
Острият апендицит е най-честата коремна хирургична спешност в нашата среда, както и в света, и се смята, че 7% от населението ще страда от него в даден момент от живота си. Диагнозата на острия апендицит е фундаментално клинична и въпреки че има случаи, при които представянето е нетипично, много пациенти са с характерна семиология. Миграцията на болка, която най-накрая се намира в дясната илиачна ямка и която се изследва при палпация на точката на Макбърни, свързана с локално мускулно съпротивление, прави диагнозата остър апендицит много вероятна 1-5 .
Напротив, клиничният опит и проучванията на големи серии показват, че липсата на болка и мускулна издръжливост правят диагнозата много несигурна 6,7. Древните клиницисти обаче описват в еволюцията на някои пациенти с остър апендицит, период, в който симптомите, особено болката, изчезват, което прави диагнозата несъмнена, разбира се, и те наричат това явление „Раят на глупаците“ 8. Тази конкретна еволюция не се споменава в настоящите текстове на патологията и не намираме, че се споменава в богата литература, публикувана по темата за острия апендицит през последните десетилетия. След два случая на потвърден остър апендицит, оперирани въпреки пълното изчезване на коремна болка по време на операцията, представлява интерес да се оцени този феномен, който в светлината на тези случаи изглежда съответства на нещо друго, което хирургичната митология и придобият в този преглед валидност и уместност не само исторически, но и с несъмнено клинично значение и дори с медико-правни последици.
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Компютърната томография показа увеличен апендикс (9 mm), с ясни признаци на локално възпаление. Томографското заключение беше: остър възходящ ретроцекален апендицит, свързан с минимално количество свободна тазова течност (Фигура 3).
С оглед на резултата, пациентът, все още без болка, е претърпял операция и констатациите потвърждават възпалено неперфорирано апендикс в ретроцекална и субсерозна ситуация.
Патологичната анатомия описва апендикс със застойна сероза, с кръвоизлив в дисталната трета с хеморагична лигавица и заключава: остър гноен апендицит.
Следоперативният период протича безпроблемно.
Съществува консенсус, че въпреки подкрепата, предоставена от лабораторията, и напредъка в рентгенологичните техники, диагнозата остър апендицит все още се основава на клиничната история и физическия преглед, 1,2 така го научихме и така продължаваме да го научи.
През 1889 г. Чарлз Макбърни (1845-1913) професор в Колежа на лекарите и хирурзите, Колумбийския университет в Ню Йорк, описва точката на най-голяма чувствителност, разположена в илиачната ямка и която според първоначалното му описание се намира на разстояние една и половина до два инча от предната горна част на илиачния стълб по права линия с пъпа 9. По-късно Пол-Жорж Диулафой (1839-1911), професор и ръководител на медицина в Hôtel-Dieu в Париж, който също е работил като хирург, предлага характерната триада на апендицита: болка в точката на Макбърни, мускулна защита и кожна хиперестезия 10. По-късно Джон Бенджамин Мърфи (1857-1916) професор и шеф по хирургия в болница Mercy в Чикаго описва миграцията на болката към илиачната ямка 11. Това бяха първите описания на симптомите на остър апендицит и те ни позволиха да подозираме неговата диагноза и коремната болка, както тогава, така и днес, се явява като основен признак и необходимо изискване за диагностика.
В онези времена, първите години на 20-ти век, това беше семиология и по-специално оценка на болката, единственото нещо, което хирургът трябваше да установи диагнозата остър апендицит и да посочи хирургична терапия, а също така да бъде в състояние да убеди онези колеги, които се застъпват от консервативните управление. Следователно отслабването или още по-лошото пълно отсъствие на коремна болка направи вземането на решения още по-сложно и накара тези усърдни клиницисти да разпознаят това своеобразно и случайно явление като част от патологичния процес и че в опита на някои от тях имаше зловещ характер що се отнася до прогнозата на апендикулярната картина.
В нашата среда Лукас Сиера (1866-1937), централна фигура в развитието на националната хирургия, пише множество статии и монографии за острия апендицит, които той нарича, цитирайки Dieulafoy, "Голямата коремна болест" и в няколко от тях Той отдели специално внимание на тази конкретна клинична еволюция, тъй като за него, който беше за ранна хирургия и упорит противник на онези, които предложиха да изчакат евентуалната регресия на състоянието или мястото на процеса, това изчакване беше опасно, тъй като не беше възможно да се знае състоянието на приложението. По този начин със сарказъм той посочи, че докато се изчака апендицитът да се охлади, може да последва "пълно охлаждане на смъртта".
Двата описани случая са поучителни, първо, защото изглежда, че ефективно отговарят на състоянието, класически описано като „Раят на глупаците“, това е изчезването на болезнените симптоми, без да медиира аналгетичен ефект, разбира се, а това означава не само затихване на симптома, а по-скоро липсата му, както в посоченото от пациента, така и в това, причинено от абдоминална палпация. Някои съвременни автори заявяват, че болката може временно да намалее, когато апендиксът е перфориран, но те не споменават, че изчезва 16. Също така, в зависимост от положението на апендикса и по-специално дали е ретроцекално или „скрито“, местоположението или интензивността на болката при изследване може да варира. От друга страна, повече показват, че когато болката е периодична или липсва, диагнозата трябва да се съмнява 6,7,17. В възникналите случаи проблемът не е в това, че болката е лека, намалява интензивността си или се намира в друга област на корема, а че след като болката внезапно спира да бъде такава.
Клинично обаче тези случаи се различават помежду си и очевидно с това, което древните клиницисти изтъкват. Явлението се наблюдава при пациенти с различно време на еволюция, първото след малко повече от 24 часа, а второто почти 3 дни от началото на болката. По време на операцията никой няма перфориран апендикс и патологичната анатомия описва възпалени апендикси, но не и некротични или гангренозни. Очевидно явлението не зависи от времето на еволюция и вероятно днес пациентите се подлагат на ранна операция във връзка с това, което древните хирурзи описват. Със сигурност те видяха по-напреднали етапи от процеса и тъй като много от техните оценки и контроли бяха направени в домовете на пациентите и не рядко те бяха намесени в тях.
И накрая, като последствие, остър апендицит може да се прояви по време на неговото развитие без болка и хирургът или отговорният лекар трябва да бъдат предупредени и да перифразират Лукас Сиера само „с подобряването на всички останали симптоми“ 14, плюс нормалността на наличните допълнителни изследвания (GB, CRP, Echo/CT) може да се счита, че апендикулярната картина е преодоляна и дори тогава пациентът трябва да бъде предотвратен и в крайна сметка да бъде контролиран отново.
ПРЕПРАТКИ
1. Hardin DM, Jr. Остър апендицит: Преглед и актуализация. Am Fam Лекар 1999; 60: 2027-34. [Връзки]
2. Humes DJ, Simpson J. Остър апендицит. BMJ 2006; 333: 530-4. [Връзки]
3. Шварц ДА. Приложение. В: Schwartz SI, изд. Принципи на хирургията. 6-то изд. Ню Йорк: McGraw Hill, 1994; 1307-18. [Връзки]
4. Wilcox RT, Traverso LW. Променете оценката и лечението на остър апендицит с нова технология? Surg Clin North Am 1997; 77: 1355-70. [Връзки]
5. Graffeo CS, Counselman FL. Апендицит. Emerg Med Clin North Am деветнадесет и деветдесет и шест; 14: 653-71. [Връзки]
6. Вагнер JM, McKinney WP, Carpenter JL. Този пациент има ли апендицит? ДЖАМА деветнадесет и деветдесет и шест; 276: 1589-94. [Връзки]
7. Andersson R. Мета-анализ на клиничната и лабораторна диагностика на апендицит. Br J Surg 2004; 91: 28-37. [Връзки]
8. Sierra L. Апендицит и неговите усложнения. Да оперираме навреме. University Press, Сантяго, 1918 г. [Връзки]
9. McBurney C. Опит с ранна оперативна намеса в случаи на заболяване на трие червеево придатък. N Y Med J 1889 г .; 50: 676-84. [Връзки]
10. Dieulafoy PG. Etude sur l'appendicite. La Presse Médicale 1896; стр.12. [Връзки]
11. Мърфи Дж. Две хиляди операции за апендицит, с изводи от личния му опит. Am J Med Sci 1904; 128: 187-211. [Връзки]
12. Sierra L. Остър апендицит. Преподобен Мед Чил деветнадесет и деветдесет и шест; 34: 161-70. [Връзки]
13. Paterson HJ. Апендицит без физически признаци. Br Med J 1911; 1099-101. [Връзки]
14. Sierra L. Остър апендицит (Toxi-апендицит). Печат и подвързване Барселона. Сантяго, 1913 г. [Връзки]
15. Sierra L. Остър хирургичен корем. Клиниката 1929; 114: 1433-42. [Връзки]
16. Tamames S. Остър апендицит. В хирургията Tamames S и Martinez C (eds). Редакционен документ Médica Panamericana, Мадрид 2000; стр. 157-61. [Връзки]
17. Espinoza R. Остър апендицит. При остър корем. S Guzman и R Espinoza (Eds). Общество на хирурзите на Чили, Сантяго, 1998; стр. 235-42. [Връзки]
Получено на 30 октомври 2007 г. Прието на 3 април 2008 г.
Кореспонденция на: Д-р Оуен Корн. Катедра по хирургия, болница Clínico Universidad de Chile. Сантос Дюмон 999, Сантяго. Телефон факс: 7775043. E-mail: [email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили
Тел .: (56-2) 2753 5520