SEPEAP - Испанско дружество за извънболнична педиатрия и първична помощ
Лява странична лента
Търсене в мрежата
ДОСТЪП ДО ЧЛЕНА
Проблеми с достъпа?
Посетете нашата публикация
Скорошни
- У дома
- Присъства
- КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ: 40-дневно бебе с уртикария след поглъщане на млечна формула
40-дневно мъжко бебе, което след като е получило бутилка млечна формула, дотогава е кърмело изключително, е представило генерализирана уртикария
Заден план
Лично: Бременност и раждане без усложнения. Апгар 9/10. Тегло при раждане: 3790гр. Нормални метаболитни тестове. Изключително кърмене до 40 дни живот. Редовен регургитатор, с нормални изпражнения и адекватно наддаване на тегло
Роднини: Майка с атопичен дерматит
Физическо изследване: Добро общо състояние BEG, добро състояние на хранене и хидратация. Малки генерализирани кошери. Нормална аускултация на сърцето и белите дробове Мек и потискащ корем, не болезнен, без маси или висцеромегалия. Подходяща неврологична възраст.
Каква е вашата диагноза?
а) Уртикария, предизвикана от инфекция
б) IgE-медиирана алергия към протеини от краве мляко
в) Уртикария от ухапвания от насекоми
Въпреки че вирусните инфекции са най-честата причина за остра уртикария при децата, кожните прояви са свързани с други клинични симптоми. Сред участващите вируси са Ebstein-Barr, ентеровирус, аденовирус, парвовирус и други. Ухапванията от насекоми често причиняват IgE-медиирана уртикария, но историята обикновено е много категорична. Една от проявите на алергия към протеини от краве мляко е уртикария в IgE-медиирани презентации.
ЕВОЛЮЦИЯ
Перорален антихистамин и хидролизирано мляко са показани за CMA картината.
Еволюцията беше благоприятна, с добър апетит и адекватно наддаване на тегло. След като взе бебешка храна с краве мляко на 8 месеца, той представи генерализиран уртикарен обрив с подуване на устните, отивайки в спешното отделение. Яжте телета без проблеми
Допълнителни тестове на година: Специфично IgE Краве мляко 33,1 kU/L (клас 4),
Алфалактоалбумин 17,8 kU/L Беталактоглобулин 12,5 kU/L, казеин 22 kU/L. Решено е да се продължи с диета без протеини от краве мляко.
В последния преоценка на 15 месеца кожните тестове са положителни за мляко, алфа-лакталбумин, бета-лактаглобулин и казеин, затова се препоръчва да продължите с безплатната диета и да забавите провокацията поради голямата вероятност тя да е положителна.
АЛЕРГИЯ КЪМ МЛЯКОТО ПРОТЕИНИ
ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
Разпространението на алергията към протеини от краве мляко (CMPA) се оценява на 2 до 3% при кърмачета и е малко по-ниско при по-големите деца. Признаците и симптомите на CMA са неспецифични и често трудни за обективиране. Поради тези трудности при диагностицирането е вероятно броят на децата, лекувани за CMA, да бъде 2-3 пъти по-голям от оправдания.
Нежеланите реакции към протеините от краве мляко могат да присъстват от раждането, дори при изключително кърмени деца. Повечето деца с CMA имат IgE-медиирана алергия, свързана или не с атопичен дерматит, астма или алергичен ринит.
КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ
Симптомите могат да започнат след заместване на кърменето с млечна формула. Най-често срещаните признаци са в Таблица 1. Повтарящата се поява на уртикария или обрив малко след приема на протеини от краве мляко предполага наличие на CMA. По принцип признаците и симптомите, които се появяват повече от 2 часа след поглъщането на протеин от краве мляко, не се причиняват от CMA
Таблица 1 Най-чести симптоми
Кръв в изпражненията
Едновременното присъствие на други атопични признаци, като екзема, хрипове и астма, увеличава възможността за CMA, но не може да се използва като диагностичен тест. Особено връзката с екземата е трудна за оценка, така че се препоръчва екземата да бъде адекватно лекувана с локални лекарства, преди CMA да се счита за причина.
ЛАБОРАТОРИЯ
Тестовете, използвани в клиничната практика, разкриват само сенсибилизация към протеини от краве мляко, таблица 2. което не е задължително последвано от клинично значима алергия. Приблизително 50% от сенсибилизираните деца могат да имат отрицателни тестове.
Въпреки че има силна положителна връзка между нивото на специфичен IgE и възможността за CMA, недвусмислено високите титри са редки и могат да се появят при неалергични деца. Като цяло лабораторните тестове са добри предсказатели на явлението толерантност към млякото. Единственото средство за доказване на алергия към протеини от краве мляко е чрез тестове за елиминиране и провокация.
Таблица 2. Протеини от краве мляко (състав)
| Серум (20%) | Казеин (80%) |
| Бета лактоглобулин (10%) | AlphaS1 казеин (32%) |
| Алфа-лакталбумин (5%) | AlphaS2 казеин (10%) |
| Имуноглобулин (3%) | Бетаказеин (28%) |
| Говежди серумен албумин (1%) | Капаказеин (10%) |
ПРОВОКАЦИЯ
След отстраняването на протеина от кравето мляко на детето или от диетата на майката, признаците и симптомите трябва да изчезнат в рамките на няколко дни. С повторното въвеждане на протеини от краве мляко, признаците и симптомите трябва да се появят отново.
ЛЕЧЕНИЕ
Единственото доказано лечение е премахването на протеините от краве мляко от диетата.
Изключително кърмени деца: Майките трябва да премахнат всички млечни продукти. Ако детето остане симптоматично, се препоръчва да се елиминират алергени като соя, яйце и говеждо месо.
Деца, хранени с формула: Формулата се заменя със силно хидролизирано мляко. Употребата на соя не се препоръчва при деца под 6 месеца
Твърдо: Не е необходимо да се отлага въвеждането на аблация или да се променя схемата за въвеждане.
Образование. Правилното образование на родителите и болногледачите е от съществено значение както за стратегиите за избягване на ученето, така и за разпознаване на признаци и симптоми и лечение на остри реакции. Антихистамините се предписват при леки дермални случаи. Анафилактичните реакции са редки и за родители на деца с анамнеза за анафилаксия осигуряването на автоинжектиращ се адреналин е адекватно.
ПРОГНОЗА
APLV е временно състояние. Приблизително на 3-годишна възраст 85% от децата вече не са непоносими към протеините на кравето мляко. Последните проучвания обаче показват, че IgE-медиираната CMA може да продължи до 8 години при 15% от пациентите.
ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА
IgE-медиирана алергия към протеини от краве мляко
Библиография
1. de Boissieu D. Dupont C. Allergie au lait de vache IgE. Médiee Arch Pediatr 2006; 13: 283-284
2. Echevarría L. Pérez B. Сенсибилизация към казеин и персистиране на алергия към краве мляко. Педиатър Contin 2003; 1 (1): 27-9.
.3. Kneepkens CMF.Meijer Y. Клинична практика. Диагностика и лечение на алергия към краве мляко. Eur j Pediatr 2009: 168: 891-896.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
5-месечно мъжко бебе, което е било насочено към дерматологичен кабинет за възпалителна лезия на плаката на скалпа на 1 ½ месец еволюция. Получили сте множество лечения с мупиразин, метилпреднизолон и клавуламичен амоксицилин, без подобрение.
Лична и семейна история
КЛИНИЧЕН ПРЕГЛЕД
Кожа; Повдигната, еритематозна, алопециева плака с люспи и набраздени ръбове с диаметър приблизително 3 cm (фиг. 1)
Фигура 1 Възпалителна алопециева плака
Коя е най-вероятната диагноза?
а) Псориазис на плака
в) Себореен дерматит с бактериална суперинфекция
Себорейният дерматит е разстройство, което обикновено е дифузно и е свързано с възпалителна алопеция. Въпреки че псориазисът на плаките може да засегне скалпа при деца, той обикновено произвежда тънки плаки с лек перилезионен еритем и рядко удължаване над 2 cm от имплантирането на коса. Tinea capitis във възпалителната си форма има описаните характеристики и е същност, която трябва да бъде изключена при всеки процес на десквамация на скалпа.
Еволюция
Благоприятно при ултрамикронизиран гризеофулвин при 6 mg/kg/ден в продължение на 14 седмици.
TINEA CAPITIS ПРИ ДЕЦА
Tinea capitis е инфекция на скалпа, причинена от дерматофитни гъбички. Той се наблюдава във всички възрастови групи, но е много по-често при деца в напреднала възраст. В САЩ и Великобритания се причинява от Trichophyton tonsurans в 90% от случаите, докато Microscopurm canis, често срещан при домашните любимци, е важен патоген в Европа, особено в Централна Европа и Средиземноморието.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Проучване в САЩ установява обща честота от 4%, като висока честота от 12,7% се среща при момичета от африкански произход. Честотата при деца под 1-годишна възраст е ниска, 0,8% според изолирани доклади с превес на М. canis (53,5%)
Tinea capitis се причинява от 2 вида гъби: Trichophyton и Microsporum.
Въз основа на предпочитания от тях гостоприемник и естественото им местообитание, дерматофитите са групирани в три категории: антропофилни, зоофилни и геофилни. Първите обикновено заразяват хората. Последните са патогени на животните, въпреки че могат да се предадат на хората. Третите страни имат почвата като местообитание и могат да заразят както хората, така и животните, като предаването между тях е рядкост.
В средиземноморските страни, като Испания, tinea capitis все още се причинява главно от зоофилни дерматофити, особено M, canis и T. mentagrophytes, във всички възрастови групи.
ИЗТОЧНИК НА ИНФЕКЦИЯТА
В случай на кърмачета възрастните са първият източник на инфекция, или чрез пренасяне на гъбички от болното животно или чрез фомити, или като здрави или болни носители. Задължително е да се има предвид, че животните, котките, кучетата и зайците могат да са болни или здрави носители на гъбичките.
КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиничната диагноза на tinea capitis може да бъде предизвикателна, тъй като симптомите могат да варират от минимален сърбеж без косопад до болка, гнойно отделяне и трайни белези при възпалителни лезии, подобни на керион. Открити са шест основни модела: себореен подобен дерматит, модел на „черни точки“, възпалителен тинеа капитис от типа кверион, трихофития „сива плака“, изяден от молци модел и пустулозна форма.
При кърмачета са докладвани всички тези клинични форми, с изключение на пустулозните. Преобладаващият клиничен признак е десквамация и в по-малка степен възпаление и алопеция.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Включва себореен дерматит, атопичен дерматит, алопеция ареата, фоликуларна алопеция и по-рядко псориазис. Tinea capitis трябва да се има предвид при всяко дете с люспести лезии на скалпа, тъй като инфекцията е често срещана и представянето е разнообразно. Проучване показа, че само 7% от децата получават подходящо лечение на тинеа капит, преди да бъдат насочени към дерматолога.
ДИАГНОСТИКА
Той трябва да бъде потвърден в лабораторията чрез директен преглед или култура, тъй като лечението е продължително и има потенциални странични ефекти. Културата се предпочита пред директното изследване, тъй като е по-чувствителна и може да демонстрира различна чувствителност към противогъбични средства.
ЛЕЧЕНИЕ
Показано е системно лечение, тъй като локалните противогъбични средства не могат да проникнат в космения стълб, за да премахнат инфекцията. Пероралният гризеофулвин остава стандартното лечение, въпреки че тербинафин и итраконазол са ефективни алтернативи. Адювантната терапия с 1% селенов сулфид или 2% шампоани с кетоконазол може да намали гъбичното бреме и да намали предаването
Клиничното излекуване може да се определи чрез оценка на всеки две седмици по 5 клинични параметъра: еритем, пустули, алопеция, люспи и струпеи по 4-бална скала: 0 = отсъства, 1 = леко, 2 = умерено и 3 = тежко.
Гризеофулвин
Гризеофулвин пречи на синтеза на протеини, нуклеинови киселини и клетъчна стена в растящите дерматофитни клетки. Лекарството не е разтворимо във вода, но промяната на структурата му чрез микронизация увеличава абсорбцията. Дозата ултрамикронизиран гризеофулвин, необходима за изкореняване на инфекцията и предотвратяване на рецидив, е 5 до 10 mg/kg/ден.
Продължителността на терапията варира между 6-16 седмици. Разумно е да продължите терапията още две седмици след отзвучаване на симптомите. Инфекцията с M. canis може да изисква по-голяма продължителност на лечението в сравнение с T. tonsurans.
Нежеланите реакции могат да включват главоболие, стомашно-чревно разстройство и рядко обриви и повишени чернодробни тестове.
Тербинафин
Тербинафин инхибира ензима сквален 2-3 епоксидаза, намалявайки синтеза на ергостерол в клетъчната мембрана на гъбата. Препоръчителната доза е 4-5 mg/kg/ден. Клиничното излекуване се постига след 2 до 4 седмици за повечето случаи. Въпреки това, tinea capitis, причинен от M. canis, може да бъде по-неустойчив на лечението и може да са необходими високи дози тербинафин (до 12,5 mg/kg/ден) в продължение на 8 седмици.
Най-често съобщаваните нежелани реакции са стомашно-чревни разстройства, чернодробни и хематологични ензимни аномалии, обрив и уртикария. Съобщавани са редки случаи на чернодробна недостатъчност при възрастни, така че се препоръчва тест за чернодробна трансаминаза преди започване. Друг рядък, но потенциално сериозен ефект включва неутропения и тромбоцитопения.
Итраконазол
Итроконазолът инхибира ензима цитохром Р450 ланостерол деметилаза, в резултат на което се инхибира превръщането на ланостерол в ергостерол, основен компонент на гъбичната мембрана. Лекарството се предлага в капсули и под формата на течност. Дозата за капсулите е 5 mg/kg/ден, а за перорален разтвор 3 mg/kg/ден. Той е ефективен, когато се прилага непрекъснато в продължение на 2-4 седмици, а също и седмично с импулсни терапии (5 mg/kg/ден за 1 седмица на месец за 2 до 4 импулса). По-голяма продължителност на терапията може да се наложи при инфекции с M. canis.
Най-честите нежелани реакции включват стомашно-чревни смущения, главоболие и обрив. Тъй като до голяма степен се метаболизира от черния дроб, се препоръчва измерване на чернодробните трансаминази преди започване на лечението.
ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА
Tinea capitis (Querion)
Библиография
-1. Ali S., Graham T., Forgie S. Оценката и управлението на tinea capitis при деца Pediatr Emerg Care 2007; 23 (9): 662-665
2. Gilaberte Y., Saénz de Santamaría M.C., Coscojuela C., Rezusta A. Tinea capitis при кърмачета. Кожа 2003; 18 (1): 21-9.
3. Shy R. Tinea corporis и tinea capitis. Педиатрия в преглед май 2007 г .; 28: 164-174