intramed

Клиничен случай

58-годишен мъж се е консултирал за увеличаване на умората и загуба на мотивация повече от година. Обичайните тестове са нормални. Той преминава през процес на развод и двамата с неговия лекар смятат, че симптомите му вероятно се дължат на стрес. Рутинен очен преглед открива битемпорална хемианопия. ЯМР на хипофизата разкрива 2,5 см макроаденом на хипофизата, който издига и компресира хиазма на зрението. При продължаване на разпита пациентът споменава еректилна дисфункция в продължение на четири години.

Какво представлява аденомът на хипофизата?

Аденомите на хипофизата са доброкачествени тумори, които възникват от експресиращи хормони клетки в предната част на хипофизата.

Те са отговорни за 10-25% от ендокраниалните новообразувания и в повечето случаи се появяват спорадично. Те се класифицират като „функциониращи“ (секретиращи хормони) и „нефункциониращи“ (несекреторни). Те също могат да бъдат класифицирани според типа и размера на клетката (виж таблицата).

Функциониращите аденоми са по-чести и са склонни да се появяват при млади пациенти със симптоми или признаци на хормонален излишък (напр. Хиперпролактинемия). За разлика от него, нефункциониращите аденоми са асимптоматични, докато размерът им стане достатъчно голям (обикновено> 1 см), за да има масов ефект.

Честота на аденомите на хипофизата

Аденомите на хипофизата са много чести (до 16% се откриват при аутопсии и образни изследвания), но само 0,1% напредват, за да причинят симптоми. Популационно проучване с повече от 80 000 жители показва, че разпространението на аденомите на хипофизата на 100 000 е четири пъти по-високо от предишните оценки за приблизително 1: 1000. Други демографски проучвания потвърждават тези цифри.

• От третото десетилетие на живота аденомът на хипофизата е най-честата причина за натрупване на маса в sella turcica.

Признакът-симптоматика е свързан с масовия ефект (зрителни дефекти, главоболие, офталмоплегия, аденохипофизна недостатъчност) или хормонална хиперсекреция или комбинацията от двете.

Чести неврологични симптоми

• Дефекти на зрителното поле. Пациентът обикновено ги забелязва само когато дефектите са сериозни. Като цяло битмпопоралната хемианопия се открива поради компресия на оптичния хиазъм.

• главоболие. Те са често срещани (37-70%), но обикновено са неспецифични и често не са преобладаващият симптом, освен когато са свързани с акромегалия или апоплексия на хипофизата.

В този обект главоболието е внезапно, интензивно и често е свързано със зрителни нарушения или очна парализа. Това се случва, когато има остър кръвоизлив или инфаркт в аденомите на хипофизата (2-12%) и може да бъде фатален, ако не се лекува незабавно.

Чести ендокринни симптоми

> Аденохипофизна недостатъчност

Макроаденомите на хипофизата (аденоми> 1 cm) могат да бъдат свързани с хормонална хипосекреция поради прогресивно компресиране на нормални хипофизни клетки.

  • The дефицит на растежен хормон е най-често срещаният и може да причини голямо разнообразие от неспецифични симптоми, включително умора и наддаване на тегло.
  • The дефицит на гонадотропин често се среща и причинява олигоменорея или аменерея при жените, нисък тестостерон и симптоми на хипогонадизъм при мъжете (еректилна дисфункция, загуба на косми по тялото, загуба на мускулна маса) и загуба на либидо при двата пола.
  • The дефицит на тиротрофин (TSH) и кортикотропин (ACTH) се произвеждат на по-късен етап и преобладаващият симптом е умората.

> Функциониращи аденоми

Клиничните прояви на хормонален излишък се виждат на снимката. Този излишен хормон може да бъде труден за откриване, ако е лек.

The пролактиноми те са най-честите аденоми на хипофизата и причиняват аменорея при жените, когато стойностите на пролактин имат само леко увеличение, което поражда по-ранна консултация при жените.

Защо диагнозата е пропусната

Както първоначално функциониращи, така и нефункциониращи аденоми на хипофизата могат да бъдат пропуснати, тъй като техните симптоми са неспецифични. (умора, наддаване на тегло, менструални проблеми, намалено либидо и еректилна дисфункция.

Основните ендокринни проблеми са сравнително рядка причина за тези симптоми в първичната помощ, поради което може да не се обмислят важни първоначални изследвания за аденом на хипофизата (зрителни полета и кръвни тестове).

Аденоми функционираща хипофиза

Повечето функциониращи аденоми на хипофизата се проявяват с признаци или симптоми на излишък от хормони (напр. Хиперпролактинемия, излишък на растежен хормон или хиперкортизолизъм).

Диагнозата може да бъде пропусната поради постепенното проявяване на хормонална хиперсекреция през годините, с неспецифични симптоми и субклинично заболяване в началото.

Средно диагнозата се забавя 6-7 години от появата на първия симптом при акромегалия и 3-4 години при болестта на Кушинг, най-вече поради коварните първоначални симптоми.

Клиничната картина варира в зависимост от тежестта и продължителността на хормоналната секреция; субклинична или циклична хиперсекреция на кортизол може да бъде трудно да се открие както клинично, така и чрез тестване за по-интензивна секреция.

Характеристиките на акромегалия и болест на Кушинг могат да се припокриват с често срещани проблеми, като затлъстяване, диабет, хипертония и депресия, които допринасят за диагностичното забавяне.

The пролактиноми се пренебрегват по-често при мъжете, отколкото при жените поради техните фини и неспецифични симптоми, докато относително лека хиперпролактинемия често причинява менструални проблеми (олигоменорея/аменорея).

В допълнение, мъжете често не се консултират поради смущение или отричане от намалено либидо или еректилна дисфункция или поради други фактори, с последствие от по-големи пролактиноми по време на диагнозата.

Неработещи аденоми на хипофизата

Диагностиката на нефункциониращи аденоми на хипофизата често се отлага и средното време от появата на симптомите до диагнозата се оценява на 1,96 ± 2,9 години.

Пациентите често се консултират за неврологични симптоми, причинени от масовия ефект на аденома на хипофизата, като главоболие или дефекти на зрителното поле. Най-ранните и най-фини симптоми на хипофизна недостатъчност също са неспецифични (умора, загуба на либидо) и често се дължат на стареене или други по-чести заболявания.

Значение на ранната диагностика

Ранното диагностициране е важно, тъй като аденомите на хипофизата са обратима причина за слепота, инвалидизиращи симптоми, които засягат качеството на живот, повишен риск от съпътстващи заболявания и повишена смъртност.

Някои аденоми на хипофизата могат да бъдат непосредствено животозастрашаващи, ако не се лекуват, както при дефицит на ACTH. Ниското либидо, еректилната дисфункция, менструалните нарушения и безплодието, свързани с някои аденоми на хипофизата, могат да имат огромно въздействие върху пациента и техните взаимоотношения.

Тези симптоми могат да се подобрят и дори да се обърнат, ако се лекуват рано. Например инвалидизиращата умора, причинена от дефицит на TSH и/или ACTH, се подобрява от тироксин и хидрокортизон. Либидото може да се подобри с тестостерон и естрогени, в зависимост от случая. Пролактиномите са лечима причина за безплодие и менструални проблеми.

The слепота Това може да се случи поради ефектите на натиска на голям аденом на хипофизата върху зрителния хиазъм и оптичните пътища. Навременната намеса може да подобри зрението в рамките на часове след събуждане от транссфеноидална хирургия, така че пациентите да могат да четат и шофират.

Мета-анализ на резултатите от зрението след хипофизна хирургия показва, че пълното възстановяване е по-малко вероятно, ако предоперативният зрителен дефект е тежък и дълготраен. Едно проучване установи, че резултатите са по-лоши, ако дефицитът на зрителното поле е започнал преди повече от година.

The дефекти на зрителното поле причинени от макропролактинома, могат също да се подобрят бързо с лечение с допаминови агонисти.

Функциониращите аденоми на хипофизата също могат да имат значително въздействие върху съпътстващите заболявания и продължителността на живота.

Например, Болест на Кушинг (ACTH хиперсекреция) може да причини тежки нарушения на настроението, повишена смъртност и е обратима причина за хипертония, затлъстяване, остеопороза и диабет тип 2.

The акромегалия също причинява излишна заболеваемост и смъртност при кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност, сънна апнея, хипертония и диабет тип 2.

Диагноза

> Клинична картина

Ако пациентите имат някой от възможните симптоми на аденом на хипофизата, попитайте за свързаните симптоми, за да разграничите функциониращия аденом на хипофизата или аденохипофизната недостатъчност и да насочите подходящи изследвания и кръвни изследвания.

Потърсете признаци за разграничаване между функциониращ аденом на хипофизата или аденохипофизна недостатъчност, за да посочите подходящи кръвни тестове.

Предложете на всички пациенти с главоболие конфронтационен изпит за зрително поле (кадър 1), прост скринингов тест, който помага да се идентифицират големите макроаденоми на хипофизата.

Таблица 1: Изпит за визуално поле за конфронтация

Пациентът трябва да погледне директно носа на проверяващия и той ще изследва всеки квадрант на зрителното му поле, като преброи броя на пръстите, които показва (в сравнение с зрителното поле на проверяващия). Или пациентът е помолен да открие пръста на проверяващия в зрителното му поле (в сравнение с зрителното поле на проверяващия.

Въпреки че не е чувствителен към фините недостатъци, този метод ще открие най-тежките хемианопсии. Ако се съмнявате, насочете пациента за официална периметрия. Много направления се правят поради случайна диагноза от оптиците.

Трябва да се назначат кръвни тестове за пациенти със симптоми на недостатъчност на предната част на хипофизата, за да се изследват FSH, LH, 9 часа сутринта тестостерон (при мъжете), естрогени (при жените), 9 часа сутринта кортизол, TSH и без Т4. Ако се подозира излишък на хормони, предложете съответния тест (Кадър две).

Кръвни тестове могат да бъдат поръчани въз основа на преобладаващи симптоми.

> Умора

Той има много причини, но кортизол в 9 часа сутринта, свободен Т4 и TSH трябва да бъдат наредени, за да се предотврати причината за хипофизата. За диагностициране са необходими безплатни Т4 и TSH хипотиреоидизъм втори. (TSH може да е неподходящо нормално за разлика от първичния хипотиреоидизъм).

Ако 9 сутринта кортизол е двусмислено, може да се наложи синактонов тест.

> Хипогонадизъм

LH, FSH, естрадиол и пролактин са минималните тестове, необходими за диагностициране на персистираща аменорея. Тези проучвания идентифицират хиперпролактинемия или дефицит на гонадотропин и са важни и за по-чести причини, като синдром на поликистозните яйчници или яйчникова недостатъчност.

Еректилната дисфункция, ниско либидо и хипогонадни симптоми (които могат да включват умора) трябва да се оценяват с 9 часа сутринта тестостерон, LH, FSH и пролактин.

Деривация

Спешно насочете пациентите с внезапно появяващо се главоболие и зрителни симптоми към спешното отделение.

Ако кръвните тестове показват съпътстваща дисфункция на хипофизата с неврологични симптоми (главоболие, дефицит на зрителното поле или зрителни нарушения), спешно се обърнете към ендокринологията за спешна томография на ядрено-магнитен резонанс (MRI) и официална периметрия на зрителното поле.

Ако пациентът страда от главоболие и нарушения на зрителното поле без данни за дисфункция на хипофизата, може да е по-подходящо спешно да се обърне към офталмологията за спешна формална +/− MRI периметрия, както е посочено.

Ако кръвните тестове показват хипофизна дисфункция (нисък тестостерон/естроген, нисък или нормален FSH/LH, нисък FT4 и неподходящо нормален TSH, нисък кортизол в 9 часа сутринта, доказателства за излишна хормонална секреция) без неврологични симптоми, обърнете се към ендокринологията.

Аденомът на хипофизата може да бъде напълно изключен само при нормален ЯМР, но ако кръвните тестове са нормални (при скрининга за хипо- или хиперсекреция, ако има съмнения) и зрителните полета, е малко вероятно аденомът на хипофизата да е отговорен за симптомите. и ЯМР Не е необходимо.

Таблица 2. Разпространение и характеристики на аденома на хипофизата