Rev Méd Чили 2008; 136: 1031-1033

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Усложнена бъбречна ангиомиолипома като причина за болки в кръста: Клиничен случай

Разкъсване на бъбречна ангиомиолипома като причина за лумбална болка. Доклад за един случай

Melissa Cifuentes 1,2, Félix Calleja 1,3, José Hola 1,3, Antonio Daviú 1,2, Danilo Jara 2, Humberto Vallejos 4 .

1 Спешно звено за възрастни.
2 Катедра по урология.
3 Катедра по хирургия, Медицински факултет, Университет във Валпараисо, Чили.
4 Патологично анатомично отделение, болница Карлос Ван Бюрен.

Бъбречната ангиомиолипома е доброкачествен тумор, образуван от гладката мускулатура, мастната тъкан и кръвоносните съдове. Често се среща случайно и клиничните му прояви са болка и коремна маса или спонтанно руптура на тумора с ретроперитонеално кървене. Клиничното представяне на хеморагичен шок, вторичен за ретроперитонеален хематом, е необичайно. Съобщаваме за 40-годишен мъж, който се явява в спешното отделение с лумбална болка и влошаване на хемодинамичните параметри. CT сеансът показа лево бъбречно увреждане, свързано с експанзивен ретроперитонеален процес. Проучването на корема, съдовия контрол на бъбречната педикула и нефректомията позволиха успешен изход.

(Ключови думи: Ангиомиолипома; Нефректомия; Ретроперитонеално пространство).

Ангиомиолипомът е доброкачествен тумор на мезенхима, който е съставен от гладък мускул, мастна тъкан и тънкостенни кръвоносни съдове с аберално хамартоматозно разпределение. Най-честото му местоположение е бъбречно, с честота в общата популация от 0,1% до 0,3%. Може да се появи в контекста на туберкулозна склероза или изолирано. В първия случай обикновено се придружава от епилепсия, умствена изостаналост и мастни аденоми, представящи множество бъбречни лезии, които могат да бъдат двустранни. От друга страна, изолираното представяне е описано при пациенти без анамнеза и във всеки възрастов диапазон 1 .

Клиничните прояви са неспецифични, като най-честите са: неочаквана находка при образни тестове, коремна болка, микрогематурия и осезаема коремна маса.

Лечението на ангиомиолипомите зависи от клиничния контекст, в който те се появяват. Асимптоматичните тумори, диагностицирани случайно, изискват периодично наблюдение, 2 бърз растеж, размер по-голям от 4 cm и болка поради самоограничено интратуморално кървене биха били показания за елективно хирургично лечение. Симптоматичните тумори при хемодинамично стабилни пациенти са успешно лекувани със селективна емболизация или консервативна хирургия 3. Разкъсването на съдовия компонент може да причини тежка ретроперитонеална хеморагична картина, която, ако хирургичното лечение не бъде медиирано, води до шок и смърт 4 .

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

40-годишен мъж без болна история. Той се е консултирал с Спешно отделение за възрастни в 01:00 часа поради внезапна и интензивна болка в лявата област, без други симптоми. Стабилна хемодинамика. При прегледа той беше блед и изпотен. Няма отговор на аналгезия, така че беше решено да се хоспитализира.

В рамките на входните му изпити: хематокрит 33%, брой на левкоцитите 27 000 x mm 3. Рентгенова снимка на обикновения бъбрек: изчезване на лявата псоасна линия.

В 16:00 ч. Той представи стабилна хемодинамика, продължаваща с болка и бледност. Хематокритът е спаднал до 27%. Утайка на урината с еритроцити 1-3 на поле, левкоцити 5-6 на поле, хиалинови отливки и фини гранули. Направено е компютърно сканиране на аксиална томография (КТ) на корема, което показва хиподензна лезия на левия бъбрек, с активно кървене и обширно заемане на левия ретроперитонеум (Фигура 1).


усложнена
Фигура 1. КТ на корема и таза, показваща лезия на левия бъбрек и заемане на ретроперитонеума.

В 19:00 ч. Той еволюира с шок. Решено е хирургично изследване. Извършен е медианен supra и infra пъпна подход. Открит е хемоперитонеум от приблизително 500 ml. Ляво дебело черво изместено медиално от обширен ляв ретроперитонеален хематом. Използван е трансмезентериален подход за идентифициране и временно изолиране на левите бъбречни съдове. Маневрата Mattox позволи евакуация на левия ретроперитонеален хематом от приблизително 2000 ml. В левия бъбрек се наблюдава ударна лезия в средния сегмент, с нарушени ръбове и диаметър приблизително 5 cm, с непринудително кървене (Фигура 2А), поради което е решена нефректомия, лигираща бъбречните съдове на нивото на левия марж на аортата (Фигура 2Б). Пациентът беше в шок, с видими промени в коагулацията. Отокът на контура не позволява първично затваряне, така че тя е оставена със задържана лапаростомия и е преместена в отделението за интензивно лечение за 48 часа, с последващо затваряне без инциденти. (Фигури 2 В и Г).


Фигура 2. Основни хирургически времена. О: Декорацията на низходящото дебело черво позволява достъп до левия бъбрек, показващ ударна лезия на средния сегмент. B: окончателно лигиране на лявата бъбречна артерия и вена на нивото на левия ръб на аортата, през процеп в мезентерията. С: съдържа лапаростомия. D: окончателно затваряне.

Хистопатологичното проучване съобщава за хеморагичен бъбречен ангиомиолипом (Фигура 3). Пациентът е имал добра последваща еволюция. Неговият хематокрит е 30%, а бъбречната му функция остава в нормални граници. Образното изследване изключва лезии на останалия бъбрек. Изписан е след 10 дни, защото е живял далеч от града.


Фигура 3: Хистопатологично изследване на бъбреците. Наблюдават се трите класически елемента на ангиомиоли-пома; мастна тъкан, гладка мускулатура и кръвоносни съдове.

Представянето на бъбречен ангиомиолипом като спонтанен ретроперитонеален хематом е необичайно. Диагностичното подозрение трябва да се появи във всяка картина на интензивна лумбална болка с хемодинамична промяна, дори при липса на груба хематурия или други пикочни симптоми.

Въпреки че простата бъбречна рентгенография с изтриване на psoas линията и бъбречен ултразвук с окупиране на ретроперитонеума поради ехо-смесени лезии може да насочи диагнозата, основното образно изследване е CT. Това показва хиподензни лезии с характеристики, подобни на мастната тъкан, с променлива степен на ретроперитонеално участие.

Когато има основателно подозрение за сложен бъбречен ангиомиолипом и има хемодинамично отражение на кървенето, лечението трябва да бъде хирургично изследване. Нефректомия с ранен съдов контрол обикновено е необходима за спиране на необратимия ход на хеморагичен шок.

ПРЕПРАТКИ

1. Rakowski SK, Winterkorn EB, Paul E, Steele DJ, Halpern EF, Thiele EA. Бъбречни прояви на туберкулозен склерозен комплекс: Честота, прогноза и прогнозни фактори. Бъбрек Int 2006; 70: 1777-82. [Връзки]

2. Li G, Cuilleron M, Gentil-Perret A, Tostain J. Характеристики на откритите от изображението твърди бъбречни маси: Импликация за оптимално лечение. Международна J урология 2004; 11: 63-7. [Връзки]

3. Hiromura T, Nishioka T, Tomita K. Спонтанна руптура на бъбречна ангиомиолипома: стойност на мултидетекторна КТ ангиография за интервенционална терапия. Emerg Radiol 2005; 12: 53-4. [Връзки]

4. Kosciesza S, Mohring C, Kirchner J. Rühl G, Goepel M. Спонтанна руптура на бъбречна ангиомиолипома рядка диференциална диагноза на бъбречни руптури. Urologe A 2007; 46: 923-6. [Връзки]

Получено на 2 август 2007 г. Прието на 5 ноември 2007 г.

Кореспонденция на: Дра Мелиса Цифуентес, Сан Игнасио 725, Валпараисо. Факс: (32) 2258811. E-mail: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]