RESTREPO JI, MD, SCC, ASCRS **; RESTREPO JE, MD, MS, FACS, SCC (HON) ***
Ключови думи: вътрешни хемороиди, хемороидектомия, лигиране с ластик.
Обобщение
През 1964 г. един от нас (J.E.R.) започва да използва лигатури с ластик за лечение на вътрешни хемороиди. Този път прегледахме извадка от 439 лигирания, извършени при 114 пациенти от 1992 до 1997 г. (3,8 лигации на пациент). Средната възраст е 50 години и 60% от пациентите са мъже. Основната индикация е безболезнено кървене и мокър анус. Всички процедури се извършват амбулаторно. В 16 избрани случая се правеха повече от едно лигиране на сесия. Имаше 9 усложнения, като най-честата беше външната хемороидна тромбоза.
Заключваме, че лигирането на вътрешни хемороиди с еластични ленти е валидна алтернатива при лечението на това образувание. Тази процедура има ниска заболеваемост и цена, с висока ефективност и удовлетвореност на пациентите.
Въведение
Човечеството страда от хемороиди от незапомнени времена1-3 и са описани различни лечения за тяхното коригиране4,5. Хирургичната хемороидектомия се превърна в класически метод; Това обаче има недостатъци: следоперативният период е много болезнен, инвалидността е
продължително, причинява усложнения и важни последствия и цената е висока. Горните съображения стимулират развитието на алтернативи, една от които е лигирането с ластици.
Тази процедура е въведена от Blaisdell (1958) 6 и подобрена и популяризирана от Barron (1963) 7. Това е амбулаторна алтернатива за лечение на всички степени на вътрешни хемороиди8,9. Публикувани са множество изследвания, които демонстрират огромните предимства на тази техника10,11. Трябва да се отбележи, че хирургичната хемороидектомия продължава да бъде предпочитана процедура за някои случаи.
През август 1997 г. представихме предварителен доклад на XXIV Национален конгрес по хирургия, който сега искаме да допълним.
Целете се
С оглед на нашия богат опит с тази процедура, решихме да оценим значителна извадка от тази казуистика и въз основа на нея да направим препоръки относно нейните предимства, нейните показания и детайлите на техниката, които се оказаха полезни за подобряване на резултати и за намаляване на дискомфорта и усложненията, както и как да ги сведем до минимум и да ги лекуваме. Ние възнамеряваме да допринесем с нашия опит за благосъстоянието на много пациенти и да намалим разходите.
Материали и методи
Използването на тази процедура датира от 1964 г. По практически съображения решихме да проучим представителна извадка от тази обширна казуистика, за която избрахме пациентите, лекувани през 6-те години между 1992 и 1997 г. Всички бяха частни пациенти, лекувани в частен офис на клиниката SOMA в Меделин. По време на прегледа на това проучване последните избрани случаи са завършили най-малко 2 години еволюция.
Процедура
Кандидати за лигиране са тези пациенти, които са се консултирали за ректално кървене и прояви на пролапс (затруднено почистване, замърсяване на бельото със слуз, фекални вещества или кръв, лоша миризма, дискомфорт, болка, сърбеж и перианален дерматит). При някои се извършва колоноскопия, при други ректосимоигдоскопия, докато при други аноректоскопията се счита за адекватна оценка. Пациентът не трябва да приема НСПВС или антикоагуланти.
Наблюдението ни накара да изчакаме между 3 седмици и 1 месец като времето, необходимо за пълно излекуване. По това време бяха прегледани резултатите от предишните процедури и беше извършено друго лигиране според нуждата. Най-общо казано, между 3 и 5 сесии са били необходими за постигане на ликвидиране на хемороидите или на
пролапс на лигавицата. Ако симптомите се появят отново, местният статус ще бъде преразгледан и констатациите ще продължат според констатациите. Необходимостта от отстраняване на излишната хемороидална тъкан или ректалната лигавица, които може да са останали незабелязани по време на лечението, не е необичайна.
Записани са следните променливи: възраст, пол, анамнеза за системно заболяване или аноректална хирургия, индикации, брой лигации и заболеваемост. Процедурата се счита за успешна, ако се бори със симптомите. Усложненията са тези симптоми (болка, кървене или дискомфорт), които не позволяват на пациента да продължи ежедневието.
Резултати
Прегледахме 439 лигатури при 114 пациенти (3,8 на пациент) (Таблица 1). 10 са изключени, които не са изпълнили минималното проследяване (някои са прекратили лечението, тъй като симптомите са изчезнали). Средната възраст е 50 години и 60% са мъже. Най-честата история е била предишна операция на хемороиди (n = 10).
Основната индикация е безболезнено кървене (62%) и хемороидална издатина (22%). Останалите случаи представляват набор от дискомфорти като тези, споменати по-горе: трудности при почистване, замърсяване на бельото, сърбеж, лоша миризма, усещане за парене (фигура 1).
При 30% от пациентите са извършени допълнителни ендоскопски изследвания.
Първите 3 степени на протрузия на вътрешни хемороиди се лекуват преференциално, като втората степен е по-честа (при пациенти в лошо общо състояние, които не понасят операция, е оправдано лечението на хемороиди от етап 4) (Таблица 2). Всички процедури бяха избираеми. На 16 пъти, поради специални обстоятелства, бяха поставени 2 лигатури за една сесия, но това никога не беше направено при първото посещение на лечението. Лигирането е извършено при 7 пациенти след ректоскопия или колоноскопия. Направени са допълнителни процедури при 9 пациенти: отстраняване с локална анестезия на друга анална аномалия, като хипертрофична анална папила или външни хемороидални клапи. Интересно е да се отбележи, че при един пациент, освен че е имал хемороиди, са били вързани и 2 хипертрофични папили, без да е докладвано за нетърпима болка.
Проследяването средно от 14 месеца (минимум 4 и максимум 92 месеца) даде възможност при 22 пациенти да се определят различни периоди на лечение, както беше обяснено по-рано. Те, след като подобриха симптомите си през първия период, се върнаха да се консултират за същите или подобни симптоми, за които продължиха с допълване на лечението.
В тази група имаше само 5 неуспеха, което може да се отдаде на добър избор на кандидати. Тези неуспехи се наблюдават при опит за ликвидиране на напълно пролапирали хемороиди или когато има допълнителна патология като ректит, анални фисури или фистули.
Наблюдавани са следните 9 усложнения (8%): 2 тежко неанемично кървене (Таблица 3). В тази група не е била необходима операция за практикуване на хемостаза. Установихме, че физиологичните клизми са ефективни за предизвикване на хемостаза; 4 пациенти са имали външна хемороидна тромбоза, 1 от които е трябвало да премахне лигирането; 2 са имали хипотония с вагусен произход минути след процедурата, без последствия, а 1 пациент е показал ректална язва 1 месец след лигирането, която впоследствие е излекувана.
Анализ на резултатите
Тази поредица от 429 лигатури при 114 пациенти е представителен брой за общия брой пациенти, наблюдавани от нас от 1964 г. Трябва да се отбележи, че това е последната част от нашия опит, така че резултатите са по-добри и усложненията са незначителни, ако в сравнение с първия етап от използването на лигатури.
Що се отнася до посещаваната популация, преобладаването на мъжете потвърждава концепцията, че вътрешните хемороиди са по-чести при мъжете. Преобладаването на петото десетилетие и популацията на малки деца също се очаква при това заболяване.
Може да се направи дълго и адекватно проследяване (средно 34 месеца), тъй като те са частни пациенти, доволни от терапевтичната еволюция; 22 от 114 са имали повече от един период на терапия, поради повторение на симптомите. Това не трябва да се счита за провал, а по-скоро характеристика на тази процедура, която при непълни резултати позволява да бъдат усъвършенствани или допълнени. Лигатурите не трябва да се считат за окончателно лечение, тъй като те могат да продължат, ако се появят нови дискомфорти.
Отдаваме ниския брой усложнения (n = 9) на факта, че тази група се е възползвала от богат опит от страна на операторите. Силното кървене (n = 2) се обяснява с факта, че пациентите са консумирали НСПВС, въпреки че са били предупредени за тяхната опасност. Също така трябва да се има предвид, че някои се плашат от кървене, което обикновено може да се случи около 7-ия следоперативен ден.
Тромбозите на външни хемороиди могат да се проявят в квадранта, съответстващ на лигирането. Това беше най-честото усложнение в тази група (n = 2), но наблюдаваните не изискваха допълнителна хирургична процедура. В тази серия също няма такива, но от нашия опит сме наблюдавали някои случаи на тромбоза на вътрешни хемороиди като усложнение. Те се появяват при лечение на пациенти с напреднала хемороидална болест. Те причиняват огромно умъртвяване, но подобряват резултата от лечението, тъй като елиминират по-голямо количество хемороидална тъкан.
Нашият опит е в съответствие с резултатите от други световни серии (таблица 4) 5,12-16. Интересно е да се отбележи, че случаите на тежък перинеален сепсис са описани17-19 като последица от лигирането. Не сме наблюдавали нито един случай на сепсис нито в тази група, нито в целия ни опит. Вероятно е бързото внимание към пациента със силна болка и предписването на имидазоли в тези случаи да са избегнали този вид усложнения; но не считаме рутинната употреба на антибиотици или имидазоли необходима.
Заключения и препоръки
Анализирани са 429 лигатури, извършени при 114 пациенти с диагноза вътрешен хемороиди и пролапс на ректалната лигавица, като представителна извадка от опит, започнал през 1964 г.
Лигирането с ластик се оказа алтернатива за лечение на вътрешни хемороиди от 1, 2 и 3 степен и пролапс на ректалната лигавица. Доказано е, че има ниска заболеваемост и минимални разходи, тъй като рядко причинява увреждане и се оказва много ефективен. Въз основа на тази серия и богат опит, ние препоръчваме тяхното рутинно използване.
Резюме
Започвайки през 1964 г., един от авторите (J.E.R.) приема лигатура на еластична лента за лечение на хемороиди. Прегледахме ретроспективно подгрупа от 439 лигатури, извършени на 114 пациенти през периода 1992-1997 г. (3,8 лигатури на пациент). Средната възраст е 50 години, като 60% от пациентите са мъже. Основните показания са безболезнено кървене и мокър анус. Всички процедури се извършват на амбулаторни бази; при 16 избрани пациенти е необходимо да се извърши повече от една лигатура за една сесия. Имаше 9 усложнения, като външната хемороидална тромбоза е най-честата. Ние заключаваме, че лигатурата на еластичната лента на вътрешните хемороиди е безопасна алтернатива за лечение. Процедурата е свързана с ниска заболеваемост, намалена цена и висока ефективност и удовлетвореност на пациентите.
Препратки
Кореспонденция: д-р Хосе Игнасио Рестрепо Р.
Отдел по хирургия на дебелото черво и ректума, клиника Mayo E6A,
200 First Street SW, Рочестър, MN 55905.
Телефон: (507) 284 5366, факс: (507) 284 1794
Имейл: [имейл защитен]
* Доклад, представен на колумбийския хирургичен форум на XXII Национален конгрес „Напредък в хирургията“. Санта Фе де Богота, 14 август 1997 г.
** Хосе Игнасио Рестрепо Р., хирург на Антиокийското медицинско дружество "SOMA", инструктор по хирургия на CES.
*** Хорхе Емилио Рестрепо Г., хирург на "SOMA", бивш ръководител на катедрата по хирургия и бивш декан на Медицинския факултет на Университета в Антиокия, Меделин, Колумбия.