Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

пациенти

Пациентите с хронично бъбречно заболяване, които се нуждаят от диализа за повече от 90 дни, имат малък шанс да възстановят бъбречната функция в достатъчна степен, за да могат да се откажат от бъбречно заместваща терапия. В поредица от големи регистри честотата на това събитие варира между 0,8 и 2,5% 1-5 .

Три месеца се считат за достатъчен период от време, за да бъдат коригирани възможните интеркурентни утежняващи фактори и бъбречните регенеративни механизми да са достигнали максималната възможна степен на функционално възстановяване. От друга страна, началото на заместителната терапия, особено при хемодиализния сорт, е придружено от бързо намаляване на остатъчната бъбречна функция. Възпалителният отговор, свързан с явленията за несъвместимост и намаляването на бъбречната перфузия вследствие на ултрафилтрация и хипотензивни епизоди, са фактори, свързани с диализата, които допринасят за прогресивното изчезване на функцията на собствените бъбреци 6,7. Поради всички тези обстоятелства, след като диализата е започнала хронично, възстановяването на бъбречната функция е рядкост. Освен това има автори, които съветват да не се прекъсва хроничната диализа поради тази причина, тъй като според техния опит периодът без диализа обикновено е кратък и е свързан с повишена смъртност. .

В настоящата работа разглеждаме случаите на възстановяване на остатъчната бъбречна функция, наблюдавани през последните 10 години. Целта е да се знае честотата на това явление и да се проучи еволюцията на тези пациенти, за да се определи дали си струва да се разгледа тази възможност, след като започне лечение с периодична диализа.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Според насоките на Испанското общество по нефрология, нашите критерии за започване на лечение с хемодиализа при пациенти с хронично бъбречно заболяване в стадий 5 е да има скорост на гломерулна филтрация под 6 ml/min при тези с малко или по-високи симптоми. с уремични симптоми или сърдечна недостатъчност, които не могат да бъдат контролирани с консервативно лечение 8 .

Клиничният протокол, извършен при всички пациенти, които се присъединяват към отделението за хемодиализа, включва изследване на гломерулната филтрация посредством средния клирънс на урея и креатинин. Клирънсът се изчислява, като се използват концентрациите на урея и креатинин в урината, събрани за 24 часа преди началото на първата диализна сесия през седмицата, и концентрациите в кръвна проба, получени непосредствено преди началото на диализата. Първото проучване, обикновено проведено през първата седмица от лечението, се счита за базовата скорост на гломерулна филтрация. След като започне редовно лечение на хемодиализа, остатъчната бъбречна функция се определя на всеки два месеца 9 .

Времето за диализа първоначално се определя на 3,5 или 4 часа на сесия, в зависимост от това дали сухото тегло е по-малко или по-голямо от 60 kg и, когато е възможно по преценка на отговорния лекар, се опитва да започне с две седмични сесии ( Понеделник и петък или вторник и събота). Този модел на две седмични сесии се запазва, докато остатъчният клирънс на урея е по-голям от 2,5 ml/min 10. Като редовно ръководство в нашето отделение по хемодиализа, пациентите, които са диализирани два пъти седмично, приемат 80 mg фуроземид в дните, в които нямат диализа.

Сухото тегло се определя предимно от клинични критерии. През последните пет години използвахме векторния анализ на биоимпеданса през първите месеци от лечението, за да предотвратим прекомерното изчерпване на обема. За това се гарантира, че векторът на импеданса след диализа е в рамките на 75% толеранс на елипса в областта, съответстваща на дехидратация (горен полюс на елипсата) 11 .

Няма дефиниран критерий, който да показва прекъсване на диализното лечение поради възстановяване на остатъчната бъбречна функция. Като общо правило тази възможност се разглежда, когато остатъчната гломерулна филтрация многократно надвишава нивото от 6 ml/min и пациентът е в стабилна клинична ситуация.

Между 1 януари 2001 г. и 31 декември 2010 г. 224 пациенти започнаха лечение с периодична хемодиализа в отделението по хемодиализа на болница Ramón y Cajal. От тях 6 останаха на диализа за по-малко от 90 дни (4 поради смърт и 2 поради възстановяване на бъбречната функция) и бяха изключени от анализа. Останалите 218 пациенти съставляват изследваната популация. 50% от тези пациенти (110 случая) са започнали лечение с хемодиализа чрез артериовенозна фистула (програмиран старт), а останалите 108 с венозен катетър (непланиран старт). Заместителното лечение започна с две сесии за 73 пациенти и с три седмични сесии за останалите 145 пациенти. Техниката на хемодиализа винаги се е използвала с филтри с биопроводима синтетична мембрана с висока пропускливост (коефициент на ултрафилтрация над 20 ml/h/mmHg) и ултрачиста диализна течност.

Разпределението на гломерулната филтрация е нормално (тест на Kolmogorov-Smirnov) и за сравнение на средствата използвахме теста на Student за сдвоени и несдвоени данни. Качествените променливи са сравнени с χ 2 с корекцията на Йейтс. Данните са изразени като средно и стандартно отклонение. P стойностите РЕЗУЛТАТИ

От 218 инцидентни пациенти, които са получавали редовно хемодиализно лечение за повече от 90 дни, 17 (8%) са възстановили достатъчна бъбречна функция, за да могат да се откажат от диализното лечение. В таблица 1 сравняваме данните в началото на хемодиализното лечение на 17-те пациенти, които са възстановили бъбречната функция, с останалите 201 пациенти. Разпространението на хроничната интерстициална нефропатия и автоимунното заболяване е по-високо в групата пациенти, които са възстановили бъбречната функция, без да достигне статистическа значимост при последните. Започването на диализно лечение със съдов катетър не повлиява развитието на гломерулната филтрация. Въпреки това, вероятността за функционално възстановяване е по-висока при пациенти, които са започнали заместващо лечение с две седмични сесии. Между пациентите, които са възстановили бъбречната функция и тези, които не са имали, няма статистически значими разлики по отношение на възрастта (58 ± 15 срещу 62 ± 16 години, p = 0,32), индекса на коморбидност на Чарлсън (5,9 ± 2,9 срещу 6,4 ± 2,7, p = 0,46) и изходна скорост на гломерулна филтрация (6,6 ± 1,8 срещу 5,8 ± 2,3 ml/min, p = 0,16).

Въпреки че възстановяването на остатъчната бъбречна функция след започване на диализно лечение е рядко събитие, то не трябва да се счита за изключително. Наблюдавали сме го при 8% от пациентите, започнали лечение с хемодиализа в нашето звено през последните 10 години.

По-голяма вероятност за функционално възстановяване е свързана с определени етиологии на хронично бъбречно заболяване, като автоимунни заболявания, интерстициални и съдови нефропатии 1-5,12-15. В нашата серия само интерстициалната нефропатия има по-голямо разпространение със статистическа значимост.

Влиянието на вида диализа върху шансовете за възстановяване на бъбречната функция е спорен въпрос. Счита се, че перитонеалната диализа запазва остатъчната бъбречна функция по-добре от хемодиализата, а в някои серии скоростта на възстановяване на бъбречната функция е по-висока при пациенти, лекувани с перитонеална диализа 3,16-18. Други публикации, които са анализирали тази тема, стигат до извода, че шансовете за възстановяване на бъбречната функция са също толкова ниски и при двете форми на лечение 1,5,19 .

В нашата серия от пациенти, лекувани с хемодиализа, ние наблюдаваме степен на възстановяване на остатъчната бъбречна функция, която е по-висока от тази, публикувана в големите регистри на пациенти. Според някои проучвания вероятността за възстановяване на бъбречната функция е по-голяма при пациенти, които имат по-висока скорост на гломерулна филтрация в началото на бъбречната заместителна терапия 5,18. Степента на бъбречна недостатъчност, с която нашите пациенти са започнали бъбречно заместителна терапия, е подобна на тази при други серии 3,5 и не сме наблюдавали значителна разлика в изходната скорост на гломерулна филтрация между пациенти, които са възстановили бъбречната функция и тези, които не са. С изключение на по-голяма вероятност за бъбречно възстановяване при пациенти с хронична интерстициална нефропатия или с автоимунно заболяване, не сме успели да идентифицираме други фактори, които да ни позволят да разграничим групата пациенти с по-голяма вероятност за функционално възстановяване в началото на лечението на хемодиализа . Контролът на артериалната хипертония може да бъде причина за подобряване на остатъчната бъбречна функция при един от нашите пациенти (случай 6), но изглежда не е играл важна роля в останалите анализирани случаи.

Съобщава се, че употребата на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим 26 или антагонисти на рецептора на ангиотензин II при пациенти, лекувани с перитонеална диализа, може да забави скоростта на загуба на гломерулна филтрация. Този тип лекарства обикновено не се използват в нашето отделение за хемодиализа нито като антихипертензивно лекарство, нито за запазване на остатъчната бъбречна функция. Ние прилагаме 80 mg фуроземид дневно на пациенти, които се диализират два пъти седмично, за да се избегне прекомерното наддаване на тегло и да се улесни по-свободният прием на вода. Въпреки че фуроземидът може да помогне за поддържане на диуреза, не е доказано, че влияе върху развитието на остатъчната бъбречна функция при пациенти на диализа 20 .

Прекратяването на диализното лечение поради подобряване на остатъчната бъбречна функция е противоречиво. Отговорниците за регистъра на бъбречните пациенти в Австралия и Нова Зеландия не препоръчват тази практика, тъй като периодът на диализа след възстановяване на бъбречната функция обикновено е кратък и е свързан с повишена смъртност. Опитът ни обаче е различен. Само двама пациенти са починали от причини, които не се дължат на лечението на бъбречно заболяване, а периодът на диализа е бил по-голям от една година при 13 от тях.

Периодичното определяне на остатъчната бъбречна функция се извършва рутинно при пациенти, лекувани с перитонеална диализа, но това не е често срещана практика във всички хемодиализни звена. Остатъчната бъбречна функция има присъща прогностична стойност и нейното определяне е важно да се определи количествено дозата на диализа, да се знаят факторите, които могат да повлияят на нейното развитие и да се идентифицират пациенти, които могат да се възползват от временно прекъсване на диализното лечение.

Ние заключаваме, че остатъчната бъбречна функция не трябва непременно да се влошава след началото на лечението на хемодиализа и че при някои пациенти е възможно функционално възстановяване. Редовното наблюдение на остатъчната бъбречна функция и приемането на мерки за нейното запазване са процедури, които могат да допринесат за нейното поддържане и дори възстановяването.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат потенциален конфликт на интереси, свързан със съдържанието на тази статия.