Доклад за случая

типично

Ксантоми, ключовият елемент за диагностика на тежка хипертриглицеридемия

Ксантоми, ключовият елемент за диагностика на тежка хипертриглицеридемия

Ксантоми, ключовият елемент за диагностика на тежка хипертриглицеридемия

CES Medicine, кн. 33, бр. 1, 2019

Прием: 08 декември 2017г

Получаване на преработения документ: 26 юли 2018 г.

Одобрение: 11 септември 2018 г.

Резюме: Тежката хипертриглицеридемия е рядък обект, който представя усложнения, вариращи от еруптивни ксантоми и липемия ретиналис до панкреатит, който може да бъде фатален. Няма абсолютни стойности на нивата на триглицеридите, при които пациентите развиват усложнения, така че е трудно да се определи необходимостта от вътреболнично лечение при асимптоматични пациенти. Представяме случая на 47-годишен пациент с тежка хипертриглицеридемия, който като единствен клиничен признак представи генерализирани ксантоми. Има дискусия по темата и преглед на литературата.

Ключови думи: Хипертриглицеридемия, еруптивни ксантоми, панкреатит.

Резюме: Тежката хипертриглицеридемия е рядък обект, който представя усложнения, вариращи от еруптивни ксантоми и липемия ретиналис до панкреатит, който може да бъде фатален. Няма абсолютни стойности на нивата на триглицеридите, при които пациентите развиват усложнения, така че е трудно да се определи необходимостта от вътреболнично лечение при асимптоматични пациенти. Представяме случая на 47-годишен пациент с тежка хипертриглицеридемия, който представи генерализираните ксантоми като единствен клиничен признак. Прави се дискусия по темата и преглед на литературата.

Ключови думи: Хипертриглицеридемия, еруптивни ксантоми, панкреатит.

Хипертриглицеридемията е често срещано заболяване. Според Националните здравни и хранителни изследвания (NHANES), разпространението на лека хипертриглицеридемия е до 33% и 0,4% при тежка хипертриглицеридемия 1. При последното могат да се появят някои усложнения като еруптивни ксантоми и липемия ретиналис, като най-важното усложнение е панкреатитът, който 2, когато е тежък, достига смъртност от 30% 3 .

Няма ясна стойност на нивото на триглицеридите, от което пациентите развиват панкреатит, което затруднява решаването кога да се оправдае вътреболничното управление. Обсъжда се управлението на пациенти с хипертриглицеридемия и усложнения, но управлението на пациенти с хипертриглицеридемия без остри или сериозни усложнения е още по-важно.

След това и с разрешение на пациента се представя клиничен случай на тежка хипертриглицеридемия с кожни лезии, без други усложнения, и се провежда дискусия за заболяването, случая и неговото управление.

Доклад за случая

47-годишен пациент, жител на Меделин, работи като шофьор на камион. Като история той се позовава на епизод на остър панкреатит с очевиден алкохолен произход преди 2,5 години, консумира алкохол в големи количества и съобщава за фамилна анамнеза на баща със захарен диабет тип 2 с болезнена и сърбяща кожа, разположена отпред аспект на дясното коляно, който стана генерализиран; съобщава за наличие на подобни наранявания преди четири години, които са били самоограничени. Свързан със състоянието, той се позовава на количествено изразена треска, количествена загуба на тегло, полиурия и полидипсия. Тя беше оценена от специалисти по дерматология, които, подозирайки дисеминиран грануломен пръстен или ксантогрануломатоза, извършиха биопсия и последващо изследване на химията на кръвта и хоспитализация. При физически преглед множество ксантоматозни папули се сближиха, за да образуват плаки с еритематозна основа, болезнени при палпация, някои от пръстеновидна конфигурация, нарушаващи клепачите, задната врата, ръцете, лактите, предната част на гърдите, корема, коляното и дланите (снимка 1).

Проведени са параклинични проучвания, които съобщават: общ холестерол: 431 mg/dL; триглицериди 7 589 mg/dL, липопротеин с висока плътност (HDL): 15 mg/dL; липопротеин с ниска плътност (LDL) не може да се изчисли, не е извършено директно измерване; кръвна глюкоза: 247mg/dL; гликиран хемоглобин (HbA1C) 11,94%; нормална серумна амилаза и липаза. Ултразвукът на черния дроб и жлъчния канал съобщава за чернодробна стеатоза с холелитиаза без холецистис (Таблица 1).

Въз основа на клиничната история, физикалния преглед и лабораторните резултати е поставена диагноза за много тежка хипертриглицеридемия и de novo захарен диабет. Започва лечение с нефракциониран хепарин 5000 IU подкожно на всеки осем часа, инсулин гларжин 10 IU подкожно/ден, гемфиброзил 900 mg/ден и метформин 850 mg на всеки 12 часа. Взет се липиден профил на 48 часа с 31,2% намаление на стойността на триглицеридите и той продължи да бъде хоспитализиран още пет дни. Изписан е без усложнения. Резултатът от биопсията на кожата е съвместим с диагностичното съмнение (снимка 2).

След 15 дни терапия той представи следните параклиники HDL 22 mg/dL, неизчислим LDL, общ холестерол 250 mg/dl, триглицериди 1,575, наблюдавайки подобрение в метаболитния профил и без свързани усложнения.

Хипертриглицеридемията се оценява с нивото на триглицеридите на гладно. Насоките за NCEP ATP III определят „много високи“ стойности на триглицеридите, когато те са по-големи от 500 mg/dL, докато The Endocrine Society 2010 определя тежка хипертриглицеридемия със стойности между 1000 - 1999 mg/dL и много тежка хипертриглицеридемия със стойности ≥2000 mg/dL 4 .

Причините за хипертриглицеридемия могат да бъдат разделени на първични и вторични; пациентите с тежка хипертриглицеридемия обикновено имат припокриване и на двете. Повечето вторични причини са свързани с диабет и висока консумация на алкохол 5 (Таблица 2).

Диагностичният подход трябва да започне с идентифициране на причината, независимо дали е основна или вторична, въз основа на клиничната история, физикалния преглед и диагностичните помощни средства, за да се осигури адекватно управление и проследяване 4 .

Анамнезата винаги трябва да се фокусира върху фамилна анамнеза за подобни състояния или лична история на преждевременна коронарна болест на сърцето и да изследва вторични причини като лошо контролиран диабет или използването на свързани лекарства 6 .

При физически преглед повечето пациенти не показват признаци или симптоми, които да сочат към хипертриглицеридемия 6, 7. Когато нивата на триглицеридите са много високи, пациентите могат да се появят с ксантоми и ксантелазми, които често се наблюдават при стойности на триглицеридите между 1500 и 2000 mg/dL, а понякога и коремни симптоми, съвместими с панкреатит 8 .

Важно е да се търсят признаци, съответстващи на вторична причина. Пациентът представи промени в кожата, които ясно показват метаболитни промени, което беше потвърдено с кожна биопсия, съвместима с ксантоми и въпреки че по това време той нямаше коремни симптоми, той имаше анамнеза за панкреатит с неясна причина.

Първоначалните лабораторни тестове могат да определят степента на дислипидемия и да изключат възможни вторични причини. Ако историята, физикалният преглед и лабораторните тестове не дават улики за вторична причина, трябва да се подозира наследствено заболяване или припокриване на двете 9. В този случай бяха идентифицирани ясни вторични причини, които биха могли да обяснят голяма част от неговата хипертриглицеридемия, без да се изключва основен генетичен елемент, диабет de novo и консумация на алкохол.

За лечение на тежка хипертриглицеридемия има промени в начина на живот, лекарства за дългосрочно лечение и спешни мерки. Загуба на тегло при пациенти със затлъстяване 9, аеробни упражнения, избягване на консумацията на алкохол 4 и храни, богати на мазнини (и ограничаването им до 5-40 g/ден при пациенти с тежка и много тежка хипертриглицериемия), са препоръки, които трябва да се дадат на всички пациенти. Освен това контролът на други сърдечно-съдови рискови фактори като спиране на тютюнопушенето, добро управление на хипертония и диабет може да помогне за подобряване на метаболитния профил 10 .

Двете основни намерения във фармакологичното лечение на тежка хипертриглицеридемия са: предотвратяване на епизоди на панкреатит и намаляване на сърдечно-съдовия риск 4 .

По отношение на сърдечно-съдовия риск доказателствата са противоречиви. Няма силна информация, която да показва, че лечението на хипертриглицеридемия намалява сърдечно-съдовата смъртност, но лечението му е свързано с по-ниска честота на нефатални сърдечно-съдови събития, главно при пациенти с диабет. По-голямата част от пациентите с висок сърдечно-съдов риск с хипертриглицеридемия са подложени на лечение със статини с умерена или висока интензивност поради други промени в липидния профил, главно LDL-C, а не поради хипертриглицеридемия като такава 12 .

Рискът от панкреатит, свързан с хипертриглицеридемия, възниква, когато има стойности над 1000 mg/dL 4 и представлява 1% и 4% от целия панкреатит, това е третата най-честа причина 8. При пациенти с триглицериди над 1000 mg/dL, честотата на панкреатит е 5% и нараства до 10-20% при нива над 2000 mg/dL 13 .

Тъй като нивата на триглицеридите се повишават след поглъщане, се предлага индикацията за лечение да започне от нива на гладно над 886 mg/dL. Целта на лечението е да се постигнат стойности под 500 mg/dL 14. За това има няколко фармакологични и нефармакологични възможности. По отношение на първите има лекарства като фибрати, ниацин и статини 15 .

Фибратите са най-мощните лекарства за лечение на хипертриглицеридемия с резултати от първите две седмици и максимален пик на действие между шест и осем седмици след започване на лечението; може да намали стойността на триглицеридите от 30 на 50% от първоначалната стойност и е свързано с повишаване на нивата на HDL 4, 6 .

Късното начало на действие на фибратите изисква добавяне на по-бързи и ефективни мерки, най-важните от които са плазмафереза, инсулин и хепарин 2. Плазмаферезата е показана при лечение на тежка хиперхолестеролемия, свързана с повишение над три пъти над референтната стойност на панкреатичните ензими. Има достатъчно доказателства, които показват отлични резултати при това лечение, с намаляване на триглицеридите между 40 и 94% в сравнение с първоначалната стойност 17, 18 .

Инсулинът е друго ефективно лекарство при лечението на тежка хипертриглицеридемия, тъй като повишава активността на липопротеиновата липаза, отговорна за разграждането на хиломикроните и VLDL до свободни мастни киселини и глицерол, в допълнение към инхибирането на чувствителната към хормони липаза на адипоцитите. Има няколко схеми на приложение и най-известната е непрекъснатата инфузия на редовен инсулин в дози 0,1-0,3 U/kg/h; Ако кръвната глюкоза е под 200 mg/dL, трябва да се прилага едновременно декстроза 5% и да се правят кръвни тестове за глюкоза на всеки час по време на инфузията 19, 20 .

Има доказателства, предполагащи превъзходство на инфузионната инфузия в сравнение с подкожния инсулин, но не са провеждани проучвания, които директно да ги сравняват 21. Въз основа на клиничния статус, отсъствието на панкреатит и възможните неблагоприятни ефекти от инфузията на инсулин, пациентът е започнал по схема на подкожен базален инсулин.

Хепарините са използвани заедно с инсулин за лечение на хипертриглицеридемия. Те стимулират ендотелното освобождаване на липопротеин липаза в кръвообращението и увеличават разграждането на триглицеридите 22. Комбинацията от тези лекарства се отчита като адекватна и успешна, повечето от тях използват инфузия на интравенозен инсулин плюс подкожен хепарин 5000 U на всеки 12 часа 23. Има обаче доказателства, които показват, че хепаринът, в допълнение към освобождаването на липопротеин липаза, генерира повишено разграждане на този ензим, медииран от черния дроб, с последващо изчерпване на него 24 .

Няма клинични проучвания, сравняващи ефикасността на инсулина със или без хепарин с плазмафереза ​​за лечение на тежка хипертриглицеридемия, поради което изборът на лечение се основава на наличността и предпочитанията.

При този пациент се използва схема на базален инсулин, добавена към хепарини с ниско молекулно тегло, поради клиничните условия и наличността, и въпреки че има триглицеридни стойности над 2000 mg/dL, в нито един момент той не развива коремни симптоми или повишено кръвно налягане липаза/амилаза. По време на наблюдението лабораторните стойности намаляват с лечението.

Горното ни кара да мислим, че пациенти с много тежка хипертриглицеридемия без непосредствени усложнения, при които се определя нуждата от хоспитализация, могат да се управляват в общи отделения, без венозни инфузии; въпреки че са необходими изследвания, за да се докаже, изглежда, че е рентабилно и безопасно.

Tóth PP, Potter D, Ming EE. Разпространение на липидните аномалии в Съединените щати: Националното изследване на здравето и храненето 2003-2006. J Clin Lipidol. 6 (4): 325-30.

Schaefer EW, Leung A, Kravarusic J, Stone NJ. Лечение на тежка хипертриглицеридемия в болница: преглед. J Hosp Med. 2012 май-юни; 7 (5): 431-8.

Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Остър панкреатит. N Engl J Med.2016; 375 (20): 1972-81.

Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, Goldberg IJ, Sacks F, Murad MH, et al. Оценка и лечение на хипертриглицеридемия: насока за клинична практика на Ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2012 септември; 97 (9): 2969-89.

Toskes PP. Хиперлипидемичен панкреатит. Gastroenterol Clin North Am. 1990 декември; 19 (4): 783-91.

Brunzell JD. Хипертриглицеридемия. N Engl J Med.2007 септември; 357 (10): 1009-17.

Brunzell JD, Bierman EL. Синдром на хиломикронемия. Взаимодействие между генетична и придобита хипертриглицеридемия. Med Clin North Am. 1982 март; 66 (2): 455-68.

Фортсън MR, Freedman SN, Webster PD. Клинична оценка на хиперлипидемичен панкреатит. Am J Gastroenterol. 1995 декември; 90 (12): 2134-9.

Ballantyne CM, Grundy SM, Oberman A, Kreisberg RA, Havel RJ, Frost PH, et al. Хиперлипидемия: диагностични и терапевтични перспективи. J Clin Endocrinol Metab. 2000 юни; 85 (6): 2089-112.

Разбрах AM. Хипертриглицеридемия: рискове и перспективи. Am J Cardiol. 1992 г. 14 декември; 70 (19): 19H-25H.

Jakob T, Nordmann AJ, Schandelmaier S, Ferreira-González I, Briel M. Фибрати за първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания. База данни на Cochrane Syst Rev. 2016; 11: CD009753.

ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, Leiter LA, et al. Ефекти от комбинираната липидна терапия при захарен диабет тип 2. N Engl J Med.2010, 29 април; 362 (17): 1563-74.

Scherer J, Singh VP, Pitchumoni CS, Yadav D. Проблеми с хипертриглицеридемичен панкреатит: актуализация. J Clin Gastroenterol. 2014 г.; 48 (3): 195-203.

Sandhu S, Al-Sarraf A, Taraboanta C, Frohlich J, Francis GA. Честота на панкреатит, вторични причини и лечение на пациенти, насочени към специализирана липидна клиника с тежка хипертриглицеридемия: ретроспективно кохортно проучване. Липиди Здраве Dis. 2011 г., 11 септември; 10: 157.

Lederle FA, Bloomfield HE. Медикаментозно лечение на асимптоматична хипертриглицеридемия за предотвратяване на панкреатит: къде са доказателствата? Ann Intern Med.2012 г. 6 ноември; 157 (9): 662-4.

Stefanutti C, Di Giacomo S, Labbadia G. Времеви клинични събития при лечението на панкреатит и хипертриглицеридемия с терапевтична плазмафереза. Transfus Apher Sci.2011 август; 45 (1): 3-7.

Kadikoylu G, Yavasoglu I, Bolaman Z. Плазмен обмен при тежка хипертриглицеридемия - клинично проучване. Transfus Apher Sci Off J World Apher Assoc Off J Eur Soc Хемафереза. 2006 юни; 34 (3): 253-7.

Iskandar SB, Olive KE. Плазмаферезата като адювантна терапия за индуциран от хипертриглицеридемия панкреатит. Am J Med Sci. 2004 ноември; 328 (5): 290-4.

Михаил N, Trivedi К, Страница С, Wali S, Cope D. Лечение на тежка хипертриглицеридемия при пациенти без диабет с инсулин. Am J Emerg Med.2005 май; 23 (3): 415-7.

Jabbar MA, Zuhri-Yafi MI, Larrea J. Инсулинова терапия за пациент без диабет с тежка хипертриглицеридемия. J Am Coll Nutr. 1998 г. октомври; 17 (5): 458-61.

Afari ME, Shafqat H, Shafi M, Marmoush FY, Roberts MB, Minami T. Индуциран от хипертриглицеридемия панкреатит: Десетилетие опит в болница за обучение в общността. R I Med J (2013). 2015 декември 1; 98 (12): 40-3.

Korn ED. Фактор на изчистване, активирана от хепарин липопротеинова липаза. I. Изолиране и характеризиране на ензима от нормално сърце на плъх. J Biol Chem.1955 юли; 215 (1): 1-14.

Jain P, Rai R-R, Udawat H, Nijhawan S, Mathur A. Инсулин и хепарин при лечение на панкреатит, индуциран от хипертриглицеридемия. Свят J Gastroenterol. 2007 г., 14 май; 13 (18): 2642-3.

Näsström B, Stegmayr B, Gupta J, Olivecrona G, Olivecrona T. Единичен болус от нискомолекулно хепарин при пациенти на хемодиализа изчерпва запасите от липопротеинова липаза и забавя изчистването на триглицеридите. Нефрол Dial трансплантация. 2005 юни; 20 (6): 1172-9.