Диабет и бременност
По време на нормална бременност настъпват метаболитни адаптации, насочени към коригиране на дисбаланса, който възниква, когато се изисква по-голям хранителен прием за плода. Един от тези дисбаланси е, че тялото се нуждае от по-голямо количество инсулин, като изисква по-голямо използване на глюкоза.
Очевидно доказателство за тази промяна е това, което изпитва всяка бременна жена, която обикновено забелязва неприятните симптоми на хипогликемия сутрин: гадене, сънливост, умора, слабост и т.н.
С напредването на бременността метаболитната адаптация се засилва, достигайки голямо значение през последните 20 седмици от бременността.
Всички тези метаболитни промени водят до редица съображения, когато се появят при жена с диабет:
- При някои пациенти диабетът се появява за първи път по време на бременност.
- Конвенционалните критерии за диагностика на диабет не са приложими по време на бременност.
- С напредването на бременността нараства нуждата от инсулин.
- Обичайните критерии за строг метаболитен контрол не са приложими по време на бременност.
Скрининг за гестационен захарен диабет (GDM)
Данните, които предполагат възможността за GDM, са:
- Фамилна анамнеза за диабет, особено сред роднини от първа степен.
- Глюкозурия (глюкоза в урината) във втора проба на гладно (вижте по-долу).
- История за:
- Необясними аборти.
- Новородени с голяма гестационна възраст.
- Малформации при новороденото.
- Значително затлъстяване при майките (90 kg или повече).
Някои незначителни данни са: мултипаритет, повтаряща се токсичност на бременността и многократни преждевременни раждания.
Наличието на повече от една информация увеличава вероятността от нарушение на метаболизма на глюкозата.
Гликозурията (глюкоза в урината) е често откритие, тъй като 15% от бременните жени я имат, така че търсенето на случаи, основаващи се на тези изолирани данни, е неуспешно. Валидността на този тест може да бъде увеличена, когато се използва втора проба урина на гладно: урината, отделена при събуждане, се пренебрегва и втората проба се събира 15 минути по-късно, когато пациентът все още гладува.
Подозираните случаи на GDM трябва да се наблюдават на всеки 15 дни от ендокринолога, като работят заедно между ендокринолога и акушер-гинеколога. Трябва да се вземат обичайните пренатални мерки. Специален акцент трябва да се постави върху контрола на теглото.
При всяко посещение трябва да се прави ниво на глюкоза в кръвта след хранене. Ако този тест не надвишава 120 mg/dl), тестът за орален глюкозен толеранс трябва да бъде отложен до седмица 37? -38? бременност, по това време е по-вероятно от положителна. Ако при някое посещение гликемията след хранене надвишава 120 mg/dl, тест за толерантност към глюкоза трябва да се направи незабавно.
Ако обаче тестът е отрицателен в началото на бременността, това не изключва диагнозата и тестът трябва да се повтори на 37-38 седмици, преди да се вземе окончателно решение.
Пациентите, които имат тест за отрицателен толеранс на 37-38 седмица, се считат за нормални.
Ако тестът е положителен, може да се постави диагноза гестационен диабет и на пациента се предлага диета и се контролира по същия начин като клиничния диабетик.
Ако критериите за идеален гликемичен контрол скоро не бъдат изпълнени, започва лечение с инсулин. В добре контролирани и неусложнени случаи се очаква спонтанно раждане.
Наличието на висока нужда от инсулин по време на бременност не означава непременно, че диабетът продължава след раждането.
Мониторинг на гестационен захарен диабет
След пуерпериума тестът за глюкозен толеранс трябва да се повтори. Ако тестът все още е положителен, пациентът има клиничен диабет (който за първи път стана очевиден по време на бременност).
Ако е отрицателна, правилната диагноза е гестационен захарен диабет.
Тъй като някои пациенти с GDM развиват клинично СД по-късно, трябва да им се препоръча да поддържат нормално телесно тегло и да ги посъветват да отидат на годишен преглед или незабавно, ако забременеят отново.
Гестационни проблеми при жени с диабет
Конкретните проблеми на бременността при диабет могат да бъдат разгледани под няколко заглавия:
Проблеми на майката
Хипогликемия
Хипогликемията е често срещана през първата половина на бременността, особено през първия триместър. За щастие плодът толерира добре хипогликемия.
Диабетна кетоацидоза
Това е реална опасност и противно на това, което се случва с хипогликемия, е фатално за плода
Ретинопатия (Нараняване на ретината)
Ретинопатията вече присъства при много жени в началото на бременността и може да прогресира с напредването си. Следователно редовната офталмоскопия е важна. Парадоксално е, че прогресията на ретинопатията може да бъде свързана с започване на строг метаболитен контрол. Когато настъпи неоваскуларизация, тя може да бъде контролирана с фотокоагулация и следователно не е индикация за прекъсване на бременността.
Нефропатия (бъбречно увреждане)
Нефропатията при бременни жени с диабет се определя като наличие през първата половина на бременността на персистираща протеинурия (наличие на протеини в урината), над 400 mg за 24 часа, при липса на инфекция.
Много пациенти също ще имат високо кръвно налягане и други усложнения от увреждане на бъбреците. Тези случаи изискват щателен надзор и контрол на хипертонията и СД, бързо извършване на прием в болница и предизвикване на раждане.
Пациентите с функционираща бъбречна трансплантация са склонни да имат успешна бременност.
Фетални проблеми
Вътрематочна смърт (смърт на плода в матката)
Може да възникне неочаквано и необяснимо
Малформации
Вродени малформации се срещат при 6-8% от децата на майка с диабет: те са три пъти по-чести, отколкото в общата популация. Типът малформации обхваща широк спектър, но дефектите на нервните канали и сърдечните увреждания са доста чести. .
Следователно жената с диабет трябва да бъде посъветвана да планира бременността си и да предупреди предварително, за да постигне възможно най-добрия контрол преди зачеването. Спазването на този съвет може да намали броя на малформациите
- Макрозомии (големи новородени)
- Малки новородени за гестационна възраст
Въпреки че макрозомията е често срещана при деца на майка с диабет, някои новородени са малки за гестационна възраст поради забавяне на вътрематочния растеж. Това е по-често при пациенти с дългогодишен СД със съдови усложнения.
Смъртност при новородени
Респираторен дистрес синдром (RDS) или хиалинна мембранна болест
Когато пациентите редовно раждат на 36-37 гестационна седмица, поради липсата на съзряване на белите дробове на новороденото, настъпва дихателно нарушение, което често е фатално. Днес този проблем може да се предвиди навреме, като се избегнат многобройни смъртни случаи от тази причина.
Хипогликемия
Неонаталната хипогликемия е често срещана, особено при макрозомални деца. Строгият метаболитен контрол на майката и новороденото в следродилния период намалява честотата и тежестта на новородената хипогликемия.
Хипербилирубинемия
Може да изглежда свързано с преждевременно раждане.