Когато пациентите губят тегло, използвайки диета, управление на поведението и упражнения като лечение, като монотерапия или в комбинация, рецидивите са често срещани. Резултатите от 5-годишното лечение показват, че в края на терапията по-малко от 10% от пациентите са запазили загубата на тегло. Поради тази причина е необходимо да се добавят лекарства към лечението, за да се подобрят дългосрочните резултати.
Необходимо е да се помни, че намаляването с поне 10% от първоначалното тегло при пациенти с ИТМ по-малко от 40 kg/m2 се счита за успешно при затлъстяване. Има проучвания, които показват, че загуба на тегло над 10% от първоначалното тегло е трудно да се поддържа в дългосрочен план, тъй като агресивната загуба на тегло има висок процент на неуспех с течение на времето. Би било грешка да се преструваме, че всеки затлъстял пациент достига идеално тегло.
Употреба на наркотици при затлъстяване
Аноректични лекарства
Основните аноректични агенти и техните потенциални противопоказания са показани в таблици 1 и 2.
| маса 1. Аноректични лекарства | |||
| Родово име | DEA схема * | Максимални дневни дози | |
| Норадренергични агенти | Бенфетамин | III | 150 mg |
| Фендиметразим | III | 210 mg | |
| Диетилпропион | IV | 75 mg | |
| Фентермин | IV | 37,5 mg | |
| Мазиндол | IV | 3 mg | |
| Фенилпропаноламин | OTC | 75 mg | |
| Серотонергични агенти | Фенфлурамин | IV | 120 mg |
| Дексфенфлурамин | IV | 30 mg | |
| Флуоксетин | 60 mg | ||
| Ефедрин/кофеин | 60/600 mg | ||
| * DEA: Агенция за борба с наркотиците (САЩ). | |||
| Таблица 2 Потенциални противопоказания за употребата на аноректични лекарства |
| - ИТМ 60 години |
| - Бременност или кърмене (абсолютно противопоказано) |
| - Честа употреба на други аноректични средства |
| - Неконтролирана хипертония (систолна> 165 или диастолна> 100 mmHg) |
| - Неконтролирано сърдечно заболяване |
| - Неконтролирана глаукома |
| - Бъбречна или чернодробна недостатъчност |
| - История на злоупотребата с наркотици |
| - Честа употреба на антидепресанти (литий, флуоксетин, МАО инхибитори) |
| - История на маниакално депресивно заболяване или тежка депресия |
| - Белодробна хипертония |
| - Обща анестезия през последните 2 седмици |
Катехоламинови анорексианти.
Серотонергични анорексианти
Фенфлурамин и дексфенфлурамин увеличават освобождаването на невротрансмитера серотонин от мозъчните клетки и също така инхибират неговото обратно поемане. Те действат в хипоталамуса, като намаляват приема на храна, като стимулират ситостта. Фенфлураминът е рацемична смес и декстро (дексфенфлурамин) формата е активната форма за потискане на апетита.
Страничните ефекти се различават от тези на норадренергичните лекарства, като в някои случаи се наблюдават диария и повишено изхождане. Дексфенфлурамин може да причини сънливост, която изчезва с течение на времето и симптомите на депресия също са свързани, особено ако се спре внезапно.
Има две усложнения, които предизвикват безпокойство. Първият е, че употребата му е свързана с първична белодробна хипертония (един случай на милион лекувани пациенти), която може да бъде обратима. Втората е потенциалната невротоксичност на дексфенфлурамин, която е демонстрирана при маймуни и плъхове при използване на високи дози (5 и 10 mg/kg), без да се съобщава за по-ниски дози, които все още са по-високи от еквивалента им при хора.
Флуоксетин.
Разработен за лечение на депресия, той блокира повторното поемане на серотонин. Въпреки че FDA не приема показанията си за загуба на тегло, значителна загуба на тегло е доказана при доза от 60 mg/ден, в сравнение с плацебо, за 6 месеца лечение. Въпреки това имаше възстановяване на загубеното тегло при подгрупа пациенти, въпреки поддържането на лекарството, така че изглежда полезно само за някои индивиди. Флуоксетин изглежда безопасно лекарство, приемливо за дългосрочна употреба при лечение на затлъстяване, въпреки че би било противопоказано при пациенти с маниакален депресивен синдром.
Комбинирана лекарствена терапия.
През 1992 г. Weintraub демонстрира, че комбинираните лекарства за фенфлурамин и фентермин имат фармакологични и клинични ползи. Комбинацията има по-малко странични ефекти, тъй като те са противоположни: фентерминът има тенденция да причинява безсъние и запек, докато фенфлураминът причинява сънливост и повишено изхождане. Проучването използва 60 mg фенфлурамин и 15 mg фентермин на ден и има загуба на тегло от 14 kg за 6 месеца в сравнение с 6 kg в групата на плацебо. Страничните ефекти са по-чести през първите 4 до 6 седмици и след това намаляват. Всички пациенти са получили хранително образование, поведенческо лечение и препоръки за упражнения. При 3,5-годишно проследяване на непрекъснатата комбинирана терапия пациентите са успели да поддържат загуба на тегло, което не се наблюдава при спиране на лечението.
Термогенни лекарства
Известно е, че симпатиковата нервна система играе важна роля в регулирането на енергийния прием и енергийните разходи. Следователно симпатиката предлага възможност за двойна терапевтична интервенция, насочена към отслабване при пациенти със затлъстяване. Разликите в термогенния отговор на храната могат да се обяснят с различната способност за активиране на симпатиковата надбъбречна система. Ниският разход на енергия е проява на генетично обусловено предразположение към затлъстяване, което може да се дължи на ниска симпатикова активност.
Фармакологична стимулация на симпатиковата система, която намалява апетита и увеличава енергийните разходи, може да възникне чрез стимулиране на подтиповете на бета 1, 2 и 3. По време на хронично лечение, ефектът, медииран от бета 3, може да преобладава поради феномена на регулиране надолу на бета 1 и 2 рецептори.
Ефедрин-кофеин.
Ефедринът намалява телесните мазнини, като намалява апетита и стимулира разхода на енергия и окисляването на мазнините. Този ефект се медиира от бета 1, 2 и 3 адренергични рецептори Кофеинът засилва термогенния ефект, произведен от ефедрин.
Тази комбинация е проучена от Astrup при група пациенти, за които е доказано, че губят значително повече тегло, отколкото само плацебо или ефедрин или кофеин. Комбинацията спира антихипертензивния ефект на индуцирана от диетата загуба на тегло, но този ефект е преходен. След осем седмици лечение понижението на кръвното налягане е еднакво при лекуваните и плацебо групите. Тази комбинация предотвратява спада на HDL холестерола, свързан със загуба на тегло. Изглежда, че комбинацията има ефект против затлъстяване по време на шестмесечно лечение и може да предотврати рецидив (6-12 месеца). Необходимо е да се направят изследвания с по-дългосрочно проследяване.
Бета 3 адренергични лекарства
Наркотиците в развитие
Сибутрамин
Това е ново фармакологично средство, което дължи ефекта си на два метаболита, един, който инхибира обратното поемане на серотонин и друг, който инхибира повторното поемане на норепинефрин, и може да има подобни предимства като комбинираното лечение. Загубата на тегло е показана по дозозависим начин чрез намаляване на приема на храна чрез увеличаване на ситостта и чрез увеличаване на енергийните разходи поради повишената термогенеза.
Оптималната доза изглежда 10 или 15 mg веднъж дневно. Наблюдавано е подобрение на липидния профил и гликемичния контрол на пациентите. Страничните ефекти са запек, сухота в устата, безсъние и анорексия. Също така се свързва с леко повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота, което се понася добре при изследваните дози.
Лептин.
Орлистат.
Това е инхибитор на панкреатичната липаза, който намалява хидролизата на триглицеридите в червата и абсорбцията на мазнини. Съществува загриженост относно намаляването на абсорбцията на мастноразтворими витамини и стомашно-чревни симптоми, произтичащи от употребата на този вид лекарства.
Други проучвани лекарства.
а) Инхибитори на изпразването на стомаха: хлороцитрат, CCK.
б) Блокери на храносмилането на въглехидрати: акарбоза, АО - 128
в) Блокер на храносмилането на липидите: тетрахидролипстатин
г) Стимулатор на липидно окисление: RO 220654
д) Термогеника: B-агонисти BRL 26380A
Заключения
Важно е да уведомите населението, че магическото лечение на затлъстяването не съществува и че поради тази причина трябва да говорим за три категории лекарства:
1) тези, които са наистина ефективни за лечение на затлъстяване, с достатъчно научни изследвания, които подкрепят тяхното използване;
2) тези, които не работят, тъй като досега не е демонстриран благоприятен ефект (хромови производни, локални приложения на инфрачервени лъчи, локални приложения на различни видове гел и билки, наред с други);
3) тези, които са вредни за хората и чиято употреба е забранена поради страничните им ефекти (амфетамини).
От друга страна е необходимо да се има предвид, че съществуват редица пречки пред употребата на наркотици при затлъстяване:
1) Публично и професионално погрешно схващане, че затлъстяването е разстройство поради липса на воля.
2) Погрешно вярване, че възстановяването на теглото след прекратяване на лечението показва неуспех на лекарството (очаква се лекарството да излекува затлъстяването).
3) Липса на дългосрочно контролирани проучвания
4) Нереалистични цели за лечение (например, целта е идеалното тегло).
Затлъстяването е хронично заболяване със сериозни, но неизбежни последици, което налага подходящо дългосрочно лечение. Фармакотерапията играе важна роля за поддържане на загуба на тегло, въпреки че трябва да бъде част от цялостното лечение.
В момента се изучават лекарства с малко странични ефекти и с различни механизми на действие, които могат да подобрят резултатите от лечението на затлъстяването в дългосрочен план. Правилният избор на лекарството и стриктното проследяване са важни за крайния успех на такова лечение.
Избрани референции
2) Spitz A., Heymsfield S., Blank R. Лекарствена терапия за затлъстяване: Клинични съображения. Ендокринна практика 1995; 1: 274-279.
3) Брей Г. Използване и злоупотреба с лекарства, потискащи апетита, при лечение на затлъстяване. Annals of Internal Medicine 1993; 119: 707-714.
4) Комитет по хранене на Медицинското общество в Масачузетс. Лечение на затлъстяване с помощта на лекарствена терапия. Бяла книга на 17 април 1996 г.
5) Considine R., Sinha M., Heimann L., Kriangrimas A., Stephens T., Nyce M., Ohannesian J., Marco C., Mckee L., Bauer T и Caro J. Serum Immunoreactive - Leptin Concentrations in нормално - тегло и затлъстели хора. N. Engl J. Med 1996; 334: 242-5.