12.1. Критерии за хоспитализация при съмнение за ИМП

Въпрос за отговор:

критерии

  • Какви трябва да бъдат критериите за хоспитализация при съмнения за ИМП при педиатричната популация?

Вътреболничното управление на дете с фебрилна инфекция на пикочните пътища (UTI) е стандартната практика през последните десетилетия, базирана на два аспекта: контролиране на сериозни инфекциозни усложнения и избягване на установяване на трайно увреждане на бъбреците. Той се основава на постулата, че ранното и интравенозно антибиотично лечение може да представлява предимство за бързия контрол на инфекцията, намалявайки риска от остри усложнения и трайни паренхимни бъбречни последствия.

Приемането на дете в болница трябва да се обмисли в случаите, когато това е строго необходимо и представлява явна полза за здравето му. Не става въпрос само за икономически съображения за ефективност, но и за свеждане до минимум на психологическото въздействие, намаляване на промяната в семейната динамика и избягване на рисковете от вътреболнични инфекции, свързани с постъпване в болница в педиатрично отделение. Следователно е логично да се установят стратегии за амбулаторно управление за всяка детска патология, ако постъпването в болница не представлява ясна полза за пациента.

Както ще се види по-късно, наскоро различни клинични проучвания показват, че пероралното антибиотично лечение на момче или момиче с фебрилна инфекция на пикочните пътища е толкова ефективно, колкото и интравенозното лечение по отношение на клиничния и бактериологичен контрол на инфекцията в острата фаза и по отношение на защитата срещу появата на бъбречни белези 212 231–233. Въз основа на тези данни препоръката за прием в болница за контрол на педиатрични пациенти с фебрилна ИМП е ограничена 6,11,73,126 .

За да определим критериите за прием в болница при педиатрични пациенти с фебрилна пикочна инфекция, ще се съсредоточим върху 3 основни аспекта: рискът от бактериемия, рискът от бъбречно функционално увреждане и рискът от лош терапевтичен контрол.

Риск от бактериемия

Инфекцията на пикочните пътища има бактериална етиология в повечето случаи и поради това съществува риск от неговото хематогенно разпространение, особено в случай на инфекция на бъбречния паренхим, който е силно васкуларизиран. Епидемиологичните проучвания обаче показват, че този риск е малък в детска възраст. Финландско проучване показва годишна честота на тежка бактериемия в урината при момчета и момичета на възраст под 16 години и без предишна ИМП от 1,5/100 000 души/година. 88% от случаите са лица на възраст под една година и 66% под 3 месеца. Момчетата са имали повишен риск в сравнение с момичета с почти двойно увеличение, въпреки че този свръх риск намалява с 59-годишна възраст. Очакваният риск от поява на бактериемия по време на лонефрит на крака може да бъде 1/150 епизоди 59 234, въпреки че може да достигне 22% при деца под 2-месечна възраст или 3% при деца под 36-месечна възраст 235. Следователно бебетата са изложени на повишен риск от бактериемия, особено тези на възраст под 2 месеца 59 234–236 .

В допълнение към възрастта, формата на клинично представяне може да доведе до съществуването на сериозно бактериално усложнение. По този начин се препоръчва болнично наблюдение на всяко момче или момиче с „общо увреждане на състоянието“ или „токсичен външен вид“, тъй като това води до по-голям риск от бактериемия. В допълнение към класическата скала на Йейл за лечение на деца с треска без фокус 237, публикуваните насоки за клинична практика на NICE относно управлението на фебрилно дете, основани на различни кохортни проучвания, установяват серия от критерии за претегляне на тежестта: наличието на признаци на дехидратация, хипоактивност, ниска реактивност към стимули, бледност на кожата, лоша периферна перфузия или токсичен външен вид. Други високорискови фактори биха били раздразнителност или наличие на повръщане или гърчове. Във всяка от тези описани ситуации се препоръчва вътреболнично наблюдение на пациента, тъй като те представляват повишен риск от сепсис 238. Те са критерии, често използвани при фебрилни деца, които им позволяват да бъдат екстраполирани към управлението на детето с пикочна инфекция 11 .

В профила на момчетата и момичетата с висок риск от бактериемия, когато са изправени пред фебрилна пикочна инфекция, трябва да се вземат предвид и всички, които са по-уязвими от страдащи от тежки инфекции поради дисфункции на имунната система: пациенти с първичен или вторичен имунодефицит, пациенти с рак, пациенти с диабет или пациенти с нефротичен синдром.

Риск от увреждане на бъбречната функция

По време на фебрилна инфекция на пикочните пътища трябва да се обърне специално внимание на пациентите с увредена бъбречна функция, със значително повишаване на креатининовите или електролитните аномалии. Наличието на тези изменения може да бъде свързано с широко засягане на бъбречния паренхим или с лезия с нормално удължаване при пациент с нисък бъбречен функционален резерв поради дисплазия, хипоплазия или хроничен гломерулонефрит. Във всички тези ситуации е разумно да се приеме пациентът в болница за корекция на тези промени, ако е необходимо, и за адаптиране на антибиотичната терапия към степента на налична бъбречна недостатъчност.

В допълнение към връзката между VUR и повишения риск от поява на трайно бъбречно увреждане 208 224 225, има и други ситуации, които трябва да се имат предвид при вземането на решение за стратегията за управление на деца с фебрилна ИМП. По този начин значителното повишаване на креатинина по време на фебрилна ИМП при кърмачета с VUR е доказано, че е възможен предиктор за хронична бъбречна недостатъчност в бъдеще 223 .

Съществуването на рецидивиращи фебрилни инфекции на пикочните пътища е свързано с повишен риск от трайно увреждане на бъбреците при момчета и момичета със и без VUR. Въз основа на тези данни може да е разумно да се вземат предвид тези данни, когато се препоръчва прием в болница за тези пациенти за по-добър контрол 204 241 242 .

Риск от лош терапевтичен контрол

Пациентите, които не могат да бъдат управлявани амбулаторно, също ще изискват прием в болница, тъй като не могат да гарантират правилното съответствие с пероралното антибиотично лечение. Сред тях ще бъдат момчета и момичета с неспособност за перорален прием или с наличие на постоянно повръщане и дехидратирани пациенти, които се нуждаят от интравенозна течност. Освен това трябва да се анализира внимателно социалното положение на пациента, за да се осигури адекватно проследяване. Ако това не може да бъде гарантирано, може да се посочи интерниране за подобряване на контрола 11,73,126,243 .

Клиничният контрол се препоръчва в рамките на 48 часа при всички деца с фебрилна пикочна инфекция при амбулаторно лечение 244. Ако през този период от време няма подобрение, терапевтичната стратегия трябва да бъде преразгледана, като се има предвид резистентността на зародиша в урината, да се оцени възможното наличие на инфекциозни усложнения и общото състояние на пациента 11 244 .

Въз основа на тези данни, GEG с консенсус препоръчва да се използват следните критерии, за да се посочи приемането в болница на педиатрични пациенти с фебрилна пикочна инфекция.

препоръки

√ Хоспитализация се препоръчва за дете с фебрилна инфекция на пикочните пътища, което отговаря на някой от следните критерии:
- Възраст под 3 месеца.
- Засягане на общото състояние, токсичен аспект.
- Повръщане или непоносимост към пероралния път.
- Дехидратация, лоша периферна перфузия.
- малформации на отделителната система: VUR, обструктивна уропатия, бъбречна дисплазия, единичен бъбрек.
- Лоши грижи или затруднения при наблюдението.
- Първичен или вторичен имунодефицит.
- Нарушения на електролитната или бъбречната функция.
√ Може да се обмисли прием в болница, въпреки че децата с фебрилна инфекция на пикочните пътища могат да бъдат лекувани амбулаторно под наблюдение, ако имат някой от следните фактори:
- Висока температура (≥ 38,5 ºC) при момчета или момичета на възраст от 3 до 6 месеца.
- Персистиране на треска след 48 часа лечение.
- Рискови фактори за необичаен зародиш (скорошна антибиотична терапия, скорошна хоспитализация, катетеризация).
- Фамилна анамнеза за VUR или пренатален ултразвук с вродена хидронефроза.
- Повтарящи се фебрилни пикочни инфекции.
- Значително повишаване на реагентите с остра фаза.
√ Във всички останали случаи се препоръчва амбулаторно управление на пациента.

Критерии, адаптирани от NICE CPG за управление и оценка на деца с треска 238 .

12.2. Препращане към специалиста

Въпрос за отговор:

  • Кога момче или момиче с ИМП трябва да бъдат насочени от първична помощ към специализирана помощ?

NICE CPG препоръчва с консенсус проследяване от педиатричната нефрология, ако има двустранно трайно паренхимно бъбречно увреждане, нарушена бъбречна функция, хипертония и/или протеинурия 11 .

Други автори разглеждат сезиране в случай на пациенти с нефроурологични аномалии, повтарящи се APN, белези на бъбреците, артериална хипертония, фамилна анамнеза за VUR или бъбречно заболяване и синдром на дисфункция на пикочния мехур без отговор на общи мерки или свързани с аномалии на VUR и/или гръдно-лумбален регион 244 245 .

Накратко, критериите за насочване на момче или момиче с ИМП към специалист се основават на необходимостта от извършване на допълнителни тестове за диагностично потвърждение или не са налични в първичната медицинска помощ; предписване на специфично лечение или необходимостта от проследяване на аномалии или усложнения.

Препращането на момче или момиче с ИМП към специалист ще бъде посочено, когато е необходимо да се забави прогресирането на откритото бъбречно заболяване или да се изисква потвърждаване на бъбречно увреждане в тези ситуации с по-висок риск от свързването му: структурно или функционални аномалии на пикочните пътища на тракта, атипична или повтаряща се ИМП, пациент под 2-годишна възраст и др.