Терапевтично придържане при хора с диабет

придържане

Хората с диабет често не постигат контролните цели, посочени в насоките за клинична практика. Сред причините, свързани с лошия контрол, е липсата на терапевтично придържане към лекарствата от страна на пациента.

Хората често не приемат лекарства, както е предписано, а здравните специалисти не са наясно с трудностите, които лекарствата могат да имат при прилагането им.

Счита се за лошо придържане към фармакологичното лечение: неприемане на правилни дози, неспазване на интервалите между тях, забравяне на дозата, както и спиране на лечението преди препоръчаното време (това би било липса на постоянство).

Терапевтичното придържане е от съществено значение за успеха на лечението, като оказва значително влияние върху гликемичния контрол и клиничните резултати. Хората с добро придържане имат по-добри стойности на HbA1c, по-нисък риск от постъпване в болница, по-ниска смъртност и по-ниски общи здравни разходи.

Диагностика на липса на терапевтично придържане

Съгласие е да се помисли за правилно терапевтично придържане, като се приемат ≥ 80% от предписаните дози.

Класически липсата на терапевтично придържане се анализира с помощта на тест в консултацията, при който пациентът се пита за приема на лекарствата. Най-използваните са тестът на Morisky-Green и тестът на Haynes-Sackett или самоотчитане на съответствие (Таблица 1). Техният недостатък е, че те имат висока специфичност, но ниска чувствителност.

Понастоящем компютъризираната медицинска карта позволява да се види оттеглянето на аптечните рецепти, което дава възможност да се оцени притежанието на лекарства от всеки човек, като това е по-надежден метод за оценка на спазването. Проучване, което оценява терапевтичното придържане по двата метода, установява, че само 11,1% от пациентите са признали, че не приемат правилно лекарствата, докато 30,3% не са имали добро придържане към набора от лекарства поради отписани рецепти от аптеката .

1. Забравяте ли някога да приемате лекарствата за лечение на вашето заболяване?

2. Приемате ли лекарствата си в посочените часове?

3. Когато се чувствате добре, спирате ли да приемате лекарството?

4. Ако някога се почувствате зле, спирате ли да приемате лекарството?

Повечето хора изпитват затруднения с приемането на таблетки, затруднявате ли се да приемате своите?

- Ако отговорът е положителен, от пациента се иска средният брой таблетки, забравени за определен период от време (миналата седмица)

Цифрите за неспазване могат да бъдат важни. Преглед, който оценява липсата на придържане към антидиабетици, антихипертензивни средства и лекарства за понижаване на липидите, открива цифри съответно 42%, 36% и 49%, като процентът на персистиране е една година от 63% 2. Проучване, което анализира трите етапа на придържане (започване, прилагане или спазване и прекъсване или липса на постоянство), установява, че невъзстановяването на лечението през първата година е това, което има най-голямо тегло при липса на спазване, като тези цифри са 12,7% за сулфонилурейни продукти. Правилното придържане за 5 години е 77,4% и 77,7% за метформин и сулфонилурейни продукти, съответно 3. В нашата обстановка, в първичната помощ, по-малко от 80% от предписаните дози бяха изтеглени от аптеката в 36,1%, 37,5% и 32,0% за антидиабетни, антихипертензивни и понижаващи липидите лекарства, съответно 4 .

Причини за липса на придържане

Липсата на терапевтично придържане е многоизмерно явление, обусловено от взаимодействието на множество причини, някои от които са податливи на модификация, а други не, което прави прогнозата за липса на придържане на индивидуално ниво трудна за изпълнение. Може да се класифицира в 5:

Умишлено: човекът решава да не следва препоръките за лечение поради страх от нежелани реакции, убеждения и т.н.

Неволно: лицето иска да продължи лечението, но не може да го направи по независещи от него причини (забрава, неразбиране на инструкциите, невъзможност да плати за лечение и т.н.).

Разпознават се пет групи фактори, които влияят върху придържането към лекарства 6:

Свързани с пациента фактори: по-напреднала възраст, женски пол, по-високи доходи и по-високо образователно ниво изглежда имат малки положителни ефекти върху придържането. Поддържането на друго рисково поведение (пушене) 1 и свързаната с него депресия е свързано с по-лошо придържане 7 .

Фактори, свързани с болестта: тези с повече години на развитие на диабет 3 и със свързаните сърдечно-съдови заболявания имат по-добро придържане 1 .

Фактори, свързани с леченията: придържането се влошава, като се проявяват странични ефекти и намалява качеството на живот с приема на лекарства.

По отношение на терапевтичния режим, неговата сложност, честотата на дозите, разпределението на дневните дози (по-лошо придържане към дозите в средата на деня) и инжекционните лекарства имат отрицателен ефект. Те имат положителен ефект върху придържането, дози веднъж дневно спрямо по-чести дози, прости схеми, като се използват комбинации с фиксирани дози и участие на пациента в избора на лечение. Наличието на по-голямо натоварване с наркотици е свързано с по-добро придържане 1,3,8 .

Социално-икономически фактори: спазването благоприятства наличието на по-голяма семейна и социална подкрепа и се отразява негативно на липсата му или на съществуването на семейни конфликти 6 .

Цената на лекарствата и тяхното финансиране от здравната система се признават като причина, която може да допринесе за неспазване 8 .

Фактори, свързани със здравната система: тя има отрицателен ефект, като има трудности при достъпа до медицинска помощ (разстояние до здравния център, несъвместимост на графиците, селските райони и др.). Намаляването на времето за събиране на лекарства в аптеката увеличава придържането.

Неполучаването на ясни инструкции за приложението и действието на лекарствата, както и предписанията, написани от различни специалисти, също са свързани с по-ниско спазване.

Стратегии за подобряване на придържането

За СЗО „увеличаването на ефективността на спазваните интервенции може да има много по-голямо въздействие върху здравето на населението, отколкото всяко подобрение в специфичните медицински лечения“.

1. Опростяване на лечението:

  • Намаляване на честотата на дневните дози, ако е възможно, прилагайте лекарства само веднъж на ден.
  • Свързването на лекарства с фиксирани дози подобрява придържането в сравнение с употребата на лекарства поотделно, с по-голямо намаляване на HbA1c.

2. Намаляване на доплащанията: увеличаване на икономическия принос на пациентите, намаляване на придържането 7 .

3. Подкрепа на нови технологии: намерени са интервенции чрез интернет и мобилна телефония (напомнящи телефонни обаждания и изпращане на SMS) за подобряване на придържането към здравословен начин на живот и лечение на наркотици.

4. Когнитивно-образователни интервенции, извършвани от различни професионалисти: обучение и мотивиране на пациентите да разберат болестта и нейното лечение, увеличава шансовете да бъдат привързани към тях.

5. Психологически интервенции: не е доказано, че мотивационното интервю подобрява придържането. За разлика от това, кратките психотерапевтични интервенции, приложени в 15-минутни консултации, показват предимства по отношение на приемането на лечението и придържането на пациента 10 .

Интервенции, за които е доказано, че са ефективни 9

Използвайте лекарства с прости дози, ако е възможно веднъж дневно. КЛАС A.

Комбинацията от лекарства с фиксирани дози в една и съща таблетка може да помогне за намаляване на фармакологичното натоварване. КЛАС Б.

Разчитане на нови технологии за получаване на сигнали от непридържащи се пациенти и за да може да им се изпращат съобщения и телефонни обаждания. КЛАС A.

Използвайте интервенции с образователни компоненти, както и дайте обратна връзка относно придържането в интервюта с пациенти. КЛАС A.

Използвайте кратка психотерапия в консултацията. КЛАС Б.

Тъй като няма доказателства, че лошото придържане може да бъде „излекувано“, ефективните методи за подобряване на придържането трябва да се поддържат, докато е необходимо лечение и необходимите интервенции трябва да се прилагат в клиничната практика по рентабилен начин.