Актуализирано през декември 2020 г.
Глава 4 - Анафилаксия: Приготвяне на материал и първоначално лечение на мястото на ваксинация
- Ключови точки
- Въведение
- Клинично подозрение и диференциална диагноза
- Лечение
- Персонал и необходимо оборудване
- Изявление за нежелана реакция
- Библиография
- Интересни връзки
- Таблици и фигури, включени в главата
Предложение за цитиране: Консултативен комитет по ваксините (CAV-AEP). Анафилаксия: подготовка на материала и първоначално лечение на мястото на ваксинация. AEP Онлайн ръководство за ваксини [Интернет]. Мадрид: AEP; Дек/2020. [консултиран на дд/ммм/гггг]. Достъпно на: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-4
1. Ключови моменти
- Анафилаксията е тежка, бързо възникваща, животозастрашаваща алергична реакция.
- Обикновено се проявява с кожни симптоми като уртикария и ангиоедем, заедно с участието на други системи като дихателна, сърдечно-съдова или храносмилателна.
- Неговата връзка с ваксинацията е много малко вероятно (по-малко от 1,3 случая/1 000 000 дози), въпреки че възможността за нейното представяне трябва да се има предвид при всеки акт на ваксинация.
- Диагнозата анафилаксия е клинична и трябва да се диференцира от други по-чести образувания, като вазовагален синкоп или ридаещ спазъм.
- Интрамускулният епинефрин е избрано лечение и трябва да се прилага рано, дори ако диагнозата е несигурна.
- Във всяка извънболнична точка за ваксинация е задължително да имате епинефрин и детско кардиопулмонално реанимационно оборудване за лечение на евентуална анафилаксия.
- Прогнозата зависи от бързото разпознаване и ранното и агресивно лечение и следователно от обучението на здравния екип.
- Всеки пациент, който е претърпял анафилактична реакция или има риск да страда, трябва да носи адреналинови инжектори за IM приложение.
2. Въведение
Анафилаксията е внезапна системна алергична реакция, която може да бъде фатална. Обикновено се проявява с кожни симптоми като уртикария и ангиоедем, заедно с участието на други системи като дихателна, сърдечно-съдова или храносмилателна.
Макар и много рядко, анафилаксията във връзка с ваксинацията е възможен неблагоприятен ефект, който трябва да се очаква при всеки акт на ваксинация. Общата му честота е 1,3 случая на милион приложени дози, въпреки че жизненоважният риск поради анафилаксия след ваксинация се счита за изключително нисък.
Повечето епизоди се появяват през първите 10 минути след приложението, но 30 минути са най-безопасният интервал за наблюдение след ваксинация.
Най-добрият подход към анафилаксията е превенцията. Преди да се приложи ваксина, трябва да се поиска евентуална алергия към който и да е компонент на продукта, за да се провери дали не е противопоказан. (Отидете на приложение II: Ваксини и алергени).
Във всяка точка на ваксинация е задължително да имате епинефрин и детско кардиопулмонално реанимационно оборудване за лечение на евентуална анафилаксия.
3. Клинично подозрение и диференциална диагноза
Диагнозата анафилаксия се установява по клинични критерии, когато внезапно се появява бързо прогресиращ синдром, който засяга кожата или лигавицата, с респираторен или циркулаторен компромис. Може да са свързани храносмилателни симптоми като коремна болка, колики, повръщане или диария.
При децата сърдечно-съдовото засягане е много късно, тъй като зависи от церебралната хипоксия, така че засягането на кожата обикновено е по-често (присъства в 80% от случаите), със свързани дихателни или храносмилателни симптоми. Наличието на храносмилателни прояви е свързано с по-голяма тежест.
При кърмачета анафилаксията може да се прояви като внезапна поява на хипотония и летаргия, което затруднява диагностицирането.
Анафилактичният шок, дефиниран от наличието на сърдечно-съдови ангажименти с хипотония, може да бъде единствената проява на анафилаксия.
Разнообразието от тези снимки е събрано от Ръководството GALAXIA (последно актуализиране през 2016 г.), извършено от различни работни групи и научни дружества, които установяват трите диференциални клинични картини за диагностика на анафилаксия (таблица 4.1), които покриват 95% от презентации на всички възрасти.
Таблица 4.1. Клинични критерии за диагностика на анафилаксия (адаптиран от Ръководство за действие при анафилаксия: GALAXIA 2016)
Кожа/лигавица + 1 (дихателна или сърдечно-съдова)
Остра поява на лезии в кожа или лигавици (например генерализирана копривна треска, сърбеж, еритем, зачервяване или зачервяване, подуване на устните, увулата или езика, заедно с поне едно от следните:
да се. Ангажираност дихателна (напр. диспнея, хрипове, стридор, намален пиков поток на издишване, хипоксемия)
б. Спускане на кръвно налягане или свързани симптоми на органна дисфункция (напр. хипотония, синкоп, инконтиненция)
Две системи след непосредствено излагане
Бързо проявяване на два или повече от следните симптоми след излагане на потенциален алерген за този пациент:
да се. Засягане на кожата или лигавицата
б. Дихателен компромис
° С. Спад в кръвното налягане или свързаните с него симптоми на органна дисфункция
д. Постоянни стомашно-чревни симптоми (като спазми в корема, повръщане)
15% от презентациите
Хипотония след известен алерген
Спад в кръвното налягане в рамките на минути до няколко часа след излагане на алерген, известен на този пациент:
да се. Бебета и деца: ниско кръвно налягане или спад над 30% от систолното *
б. Възрастни: систолично кръвно налягане под 90 mmHg или повече от 30% спад от изходното ниво
* Ниско систолично кръвно налягане в детска възраст: модифицирано от Rüggeberg JU, Gold MS, Berries JM, Blum MD, Bonhoeffer J, Friedlander S, et al. Анафилаксия: дефиниция на случая и насоки за събиране, анализ и представяне на данни за безопасност на имунизацията. Ваксина 2007; 25: 5675-84.
Понастоящем диагнозата в болничната среда може да бъде допълнена с измерване на серумната триптаза, като се получи добра специфичност през първите 4 часа от началото на клиниката (88%), но ниска чувствителност и отрицателна прогнозна стойност (28% и 0,17, съответно). Серумният хистамин е най-добре свързан с признаците и симптомите на анафилаксия, но неговият пик се концентрира през първите 5-15 минути след появата на симптомите и бързо се разгражда. Ето защо се работи върху нови маркери, с по-голяма чувствителност и специфичност, които позволяват да се постави диагноза за биохимична сигурност в болнични и извънболнични центрове за грижа, като зряла бета-триптаза, мастоцити и/или базофилна дегранулация, тромбоцитен активиращ фактор, мастоцитни карбоксипептидаза А3, химаза или базогранулин.
4. Лечение
Успехът на лечението с анафилаксия зависи от бързото му разпознаване и ранното и агресивно лечение.
- Интрамускулният епинефрин 1/1000 (1 mg/ml) е лечението по избор и трябва да се прилага възможно най-рано, дори ако диагнозата не е сигурна:
- Дозата е 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg), максимум 0,5 mg (0,5 ml) на доза (таблица 4.4)
- Избраният начин на приложение е интрамускулно, в антеролатералния външен аспект на бедрото
- Забавянето на приложението на адреналин е свързано с по-лоша прогноза
- Ако е необходимо, могат да се използват предварително напълнени адреналинови инжектори, като се използват дозите от 0,15 mg при деца между 10 и 25 kg (от 1 до 6 години) и дозите от 0,3 mg при тези с по-голямо тегло.
- Дозата може да се повтаря на всеки 5-15 минути до клинично подобрение
- Точното време на приложение на дозите ще бъде записано
- Леките и преходни странични ефекти като бледност, тремор, безпокойство, тахикардия, главоболие или световъртеж са често срещани и показват, че терапевтичният обхват е достигнат.
Таблица 4.4. Приблизителна доза от 1/1000 адреналин в зависимост от възрастта и теглото.
| Приблизителна възраст и тегло | Доза адреналин |
| 12 години (повече от 50 кг) | 0,5 ml |
Преведено от Anaphylaxis: управление на спешни случаи за здравни специалисти. Австралийски предписвач 2011; 34: 124.
Всички пациенти със съмнение за анафилаксия трябва да бъдат насочени към спешното отделение на болницата за минимално наблюдение от 4-8 часа и лечение, дори ако има първоначално подобрение, поради възможността за двуфазни реакции, които могат да се появят часове след началния епизод. При изписване трябва да се предписват едно (или в идеалния случай две) устройства за автоматично инжектиране на адреналин. Освен това трябва да се осигури план за приемственост на грижите от специалистите по първична медицинска помощ и предпочитано назначение за детска алергология.
Ако пациентът след ваксинация представи еритема или уртикария на мястото на инжектиране, те трябва да бъдат наблюдавани поне 30 минути, за да се гарантира, че реакцията е само локална. Ако се появят симптоми, различни от кожата, които компрометират други органи, дори леки, като кихане, ринорея, кашлица, повръщане или световъртеж, ще се приложи IM адреналин и пациентът ще бъде насочен към най-близкото болнично спешно отделение.
5. Необходим персонал и оборудване
Във всички центрове, където се прилагат ваксини, трябва да има писмен протокол за действие в случай на съмнение за анафилаксия.
Персоналът, който прилага ваксини, трябва да знае проявите на анафилаксия, протокола за действие (Фигура 4.1) и трябва да бъде подходящо обучен в основна и напреднала детска кардиопулмонална реанимация.
Оборудването, необходимо за първоначално лечение на анафилаксия, е част от стандартните разпоредби, изисквани във всеки педиатричен здравен център (Таблица 4.5).
Адреналиновите флакони и други консумативи трябва да се проверяват редовно и да се изхвърлят, когато достигнат срока на годност.
Таблица 4.5. Лекарства и оборудване, необходими за първоначалното лечение на анафилаксията.
| Необходим минимален материал |
| Копие от протокола за действие и дозата на адреналина |
| Две 1/1000 флакона с адреналин |
| Четири спринцовки от 1 ml и четири интрамускулни игли |
| Основно и инструментално оборудване за детска кардиопулмонална реанимация: - Източник на кислород - Педиатрични маски и самонадуваща се чанта |
| Пулсов оксиметър |
| Монитор за кръвно налягане |
| Идеално наличен материал |
| Усъвършенствано детско кардиопулмонално реанимационно оборудване: - Интубационен материал - Електрокардиографско-дефибрилаторен монитор - Игла за вътрекостна пункция |
Фигура 4.1. Алгоритъм на действие при анафилаксия в педиатрията