Ключови точки

В първичната помощ (PC) най-честата причина за аденопатия е инфекциозен или реактивен по произход.

дълбоки равнини

Изчерпателна анамнеза и внимателен физикален преглед, последван от подходящи допълнителни тестове, позволяват в 90% от случаите да се достигне диагноза.

Физическите характеристики на лимфаденопатията (размер, консистенция, придържане към дълбоки равнини) и нейното местоположение са от голяма помощ при достигане на диагнозата.

Аденопатията с еволюция по-малка от 2 седмици или повече от 1 година без промяна в размера й има много малка вероятност да бъде злокачествена.

Възрастта е най-важният прогностичен фактор по отношение на вероятността от доброкачественост или злокачествено заболяване.

Когато няма етиологична диагноза и състоянието на пациента е добро, разумно е да се поддържа период на наблюдение от 3 до 4 седмици.

Винаги трябва да се говори за надключична аденопатияпредварително, за проучване, до следващото ниво на грижа.

Лечението с антибиотици или кортикостероиди не е адекватно, когато няма етиологична диагноза.

Определение

Лимфните възли са органите на имунната система, които най-добре реагират на различни стимули (инфекции, новообразувания, заболявания на съхранението и др.). Те са разпръснати по тялото, образувайки териториални групи. Някои от тези места са лесно достъпни при физически преглед, като цервикални, надключични, аксиларни и ингвинални възли; докато други групи могат да бъдат недостъпни (медиастинална, мезентериална, ретроперитонеална).

Размерът му при здрави индивиди варира от 0,5 до 1 cm в диаметър, въпреки че на някои места като ингвиналната област може да достигне 2 cm. В надключичната област осезаем възел винаги е патологичен 1 .

Аденопатията се определя от наличието на лимфни възли, които са необичайни по брой, размер или консистенция. Лимфаденопатиите могат да бъдат локализирани, когато засягат областта на лимфните възли, или генерализирани, ако засягат две или повече неприлежащи области на лимфните възли.

Растежът на лимфните възли може да бъде предизвикан от няколко причини: физиологичен имунен отговор на антиген, инфилтрация от възпалителни клетки, инвазия на неопластични клетки или инфилтрация от макрофаги, натоварени с метаболити при депозитни заболявания.

Значение в първичната медицинска помощ

В консултациите, проведени в PC, поради наличието на аденопатии, повечето случаи се дължат на доброкачествени заболявания.

Има много малко изследвания за честотата и етиологията на лимфаденопатията при това първо ниво на грижа. Получените данни и които се появяват в повечето от проучванията се основават на холандско проучване 2, проведено с 2 556 пациенти, според което честотата на необясними аденопатии в общата популация е 0,6%. След изчерпателно проучване етиологичната диагноза при PC е достигната в 90% от случаите, останалите са насочени към следващото ниво на грижа. От общия брой пациенти, 3,3% се нуждаят от биопсия, а 1,1% имат ракова причина, отговорна за аденопатията. Процентът на неоплазия е подобен в две други американски проучвания 3,4 .

Предизвикателството за семейния лекар е да идентифицира пациентите, които трябва да бъдат насочени към второто ниво на грижи за съмнение за злокачествено заболяване.

Етиология

В маса 1 установяват се основните причини за лимфаденопатия. 60% се дължат на инфекциозни или реактивни причини, особено при младите хора. От 40-50 години честотата на злокачествените заболявания се увеличава.

Песни

  • Необходимо е да подозираме, че етиологията е инфекциозна, ако има някакъв съпътстващ симптом, който ни кара да мислим за вирусна или бактериална инфекция: обрив/енантема, кориза, одинофагия, болки в ушите, врата към инфекция (пустула, рана и др.), заедно с болезнена, мека и подвижна лимфаденопатия.
  • Ако пациентът е млад и има треска, нощно изпотяване, загуба на тегло и групирани, твърди, подвижни и безболезнени лимфаденопатии, трябва да се има предвид възможността причината да бъде лимфом на Ходжкин.
  • Трябва да се има предвид метастази, когато аденопатията е локализирана, твърда, не болезнена и е прилепнала към дълбоки равнини.
  • Може да бъде автоимунно заболяване, когато освен лимфаденопатия има кожен обрив, артралгия и мускулна слабост.

Диагностично управление

По-голямата част от пациентите с лимфаденопатия се диагностицират в БА с внимателна анамнеза и пълен физически преглед. (Фигура 1).

Първо трябва да се направи диференциална диагноза между лимфаденопатия и други подкожни маси и тумори, като липоми, епидермоидни кисти, бранхиална киста, тиреоглосален канал, паротит или възпаление на субмаксиларна жлеза, възли на щитовидната жлеза, ингвинална херния и др.

След като се установи, че става дума за аденопатия, трябва да се търси причината и възможната тежест, като се вземат предвид възрастта на пациента, физическите характеристики на подозрителните лимфни възли, техния размер, местоположение и разширение; и се опитайте да съобразите тези данни с клиничния контекст, получен преди това с анамнезата.

Възрастта е най-важният прогностичен фактор по отношение на вероятността от доброкачественост или злокачествено заболяване.

Често ще имаме окончателна диагноза за причина, обикновено лечима. В други случаи ще е необходимо да се извършат допълнителни проучвания, за да се потвърди съмнението за диагноза. Когато след извършване на допълнителни тестове диагнозата не е достигната и пациентът има добра клинична ситуация, разумно е да се проследи аденопатията за около 3 или 4 седмици. Ако подозрението за злокачествено заболяване е високо или ако лимфаденопатията продължава, те трябва да бъдат насочени към следващото ниво на грижа.

Анамнеза

При търсенето на произхода на аденопатията е важно да се събере следната информация:

Физическо изследване

В допълнение към общия физически преглед е необходимо цялостно сканиране на всички области на лимфните възли, за да се класифицира аденопатията като локализирана или генерализирана. Ако става въпрос за локализирана аденопатия, ще се извърши задълбочен преглед на анатомичната област, дренирана от тази група лимфни възли, като се търсят рани по крайниците, ухапвания от насекоми, микоза, възпаление, кожни лезии и др.

Характеристиките на лимфаденопатиите, които трябва да се вземат предвид, включват: размер, консистенция, адхезия към дълбоки равнини и наличие или липса на болка:

• Размер

Сред физическите характеристики на лимфаденопатията размерът е този, който предоставя най-много информация за насочване на диагнозата към доброкачествено или злокачествено заболяване.

Лимфните възли с диаметър по-малък от 1 cm се считат за нормални (0,5 cm в епитрохлеарни възли и 1,5 cm в ингвинални възли) 7 .

Наличието на надключичен възел, независимо от неговия размер, дори при деца, винаги трябва да се счита за патологично и да се насочва за изследване, тъй като процентът на злокачествено заболяване на това място е много висок.

Когато размерът е по-голям от 4 cm, пациентът трябва незабавно да бъде насочен за биопсия 8 .

• Последователност

Възлите с мека консистенция обикновено са инфекциозни по произход, тези с твърда консистенция са типични за лимфомите, а твърдите възли са характерни за метастазите в лимфните възли.

• Мобилност

Лимфните възли, инфилтрирани от лимфоми или тези с инфекциозен произход, обикновено са подвижни, докато метастатичните възли обикновено са фиксирани, прилепнали към дълбоки равнини.

• Болка

Болезнената аденопатия обикновено показва основен инфекциозен процес, който причинява бързо раздуване на капсулата. По-рядко се дължи на некроза в метастатичен възел. Лимфаденопатиите с метастатична причина обикновено не са болезнени. Болката обаче не е добър дискриминационен критерий между доброкачествена и злокачествена 9 .

• Местоположение

Внимателното изследване на засегнатата област на лимфните възли може да даде важни улики за достигане на диагнозата. Следователно, познаването на анатомичните области, дренирани от всеки лимфен възел, е от съществено значение:

- Тилна, преаурикуларна и ретроаурикуларна: те дренират територията на скалпа и шията. Рядко са злокачествени.

- Шийка на матката: аденопатиите на това място са най-чести. Произвежда се главно от инфекции на устата и шията. По-рядко поради неопластични процеси на структури на лицето, шията, белия дроб и гърдата. На това място често се появяват и лимфоми.

- Надключична: те винаги са патологични. Левият надключичен възел (възел на Virchow) е инфилтриран от метастатичен рак от първичен карцином с храносмилателен, тестикуларен, яйчников или бъбречен произход. Десните надключични възли са свързани с метастази от карциноми на медиастинума, белия дроб, хранопровода или бъбреците. Извършването на маневра на Valsalva от пациента по време на палпация на надключичната област увеличава възможността за палпация на възел 9 .

- Аксиларни: инфекции на горния крайник, рак на гърдата и ходжкински и неходжкинов лимфом (обикновено това не е първата засегната област, но може да бъде първата локализирана) 7 .

- Ингвинална: обикновено поради полово предавани болести или инфекция на долните крайници. Те също могат да бъдат инфилтрирани от лимфоми (рядко първата проява) 7 и метастази на ректални и генитални тумори.

Спленомегалия: спленомегалия се появява в много процеси, които се проявяват с лимфаденопатия. Неговото присъствие насочва диагнозата към системно заболяване, като инфекциозна мононуклеоза, лимфом, левкемия, саркоидоза, токсоплазмоза и по-редки хематологични нарушения.

Попитайте за наличие на треска или признаци на инфекция, кожни лезии или кръвоизлив диатеза. Като се има предвид честотата на патологията, важно е особено да се изследва оториноларингологичната област.

Допълнителни тестове

С анамнезата и физикалния преглед в повечето случаи се достига до окончателна диагноза. Когато етиологията не е ясна, се използват допълнителни тестове за потвърждаване или изключване на причината, предложена от данните, получени в анамнезата и изследването.

• Инициали

- Пълна кръвна картина, с левкоцитна формула и скорост на утаяване на еритроцитите. Може да предостави полезни данни за диагностика на пиогенна инфекция, остри или хронични левкемии и други хематологични атипии.

- Серология на цитомегаловирус, вирус на Epstein-Barr, токсоплазма, хепатит, херпесен вирус HIV.

- В случай на генерализирана аденопатия, извършете имунологично проучване с протеинограма, ревматоиден фактор, антинуклеарни и анти-ДНК антитела (съмнение за автоимунно заболяване, като лупус еритематозус или ревматоиден артрит).

- Тест на Манту.

- Рентгенография на гръдния кош може да разкрие медиастинално разширяване, причинено от лимфаденопатия или наличие на белодробни инфилтрати, съвместими с туберкулоза, саркоидоза или заболявания на съединителната тъкан.

• По късно

Други тестове за изследване на необяснима лимфаденопатия изискват насочване към следващото ниво на здраве и включват ултразвук, лимфография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

Окончателната диагноза в много случаи трябва да бъде поставена чрез хистологично изследване. За получаване на пробата се използва:

- Аспирационна пункция с фина игла.

- Ексцизионна биопсия на лимфаденопатия. По-неудобно е за пациента, но е най-ефективната техника за диагностика.

Лечение

Няма специфично лечение за аденопатии. Лечението трябва да се извърши, след като се установи причината. Въпреки че това е относително често срещана практика, антибиотиците не трябва да се дават (освен ако няма бактериална инфекция). Кортикостероидите също не трябва да се прилагат като симптоматично лечение, тъй като поради техния лимфоцитен ефект те могат да затруднят диагностицирането на хематологични заболявания или да активират основна инфекция. Изключението е фарингеална обструкция поради увеличаване на лимфната тъкан на пръстена на Уолдайер при мононуклеоза, която може да застраши живота на пациента .

Библиография

  1. Хенри PH, Longo DL. Лимфаденопатия и спленомегалия. В: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. (eds.) Harrison Principles of Internal Medicine. [книга в Интернет]. 17-то издание. Макгроу-Хил. Достъпно на: http://www.harrisonmedicina.com/search/searchResult.aspx?searchStr=linfadenopathy&rootTerm= нарушения на лимфните възли% C3% A1ticos & searchType = 1 & searchSource = 0 & rootID = 22953
  2. Fijten GH, Blijham GH. Необяснима лимфаденофатия в семейната практика: оценка на вероятността от причини за злокачествено заболяване и ефективността на работата на лекарите. J Fam Pract. 1988; 27: 373-6.
  3. Falljiser J, McKnight TA, et al. Лимфаденопатия в семейна практика. J Fam Pract. 1981; 12: 27-32.
  4. Уилямсън HA младши Лимфаденопатия в семейна практика: описателно проучване на 249 случая. J Fam Pract. 1985; 20: 449-52.
  5. Lee Y, et al. Биопсия на лимфни възли за диагностика: статистическо проучване. J Surg Oncol. 1980; 14: 53-60.
  6. Bazemore AW, Smucker DR. Лимфаденопатия и злокачествено заболяване. Am Fam Лекар. 2002 1 декември; 66 (11): 2103-10.
  7. Navas Almodóvar MR, Riera Taboas L. Изследване на лимфаденопатия. Клинични насоки на Fisterra; 2006. Наличен на: http://www.Fisterra.com
  8. Castro Martín J. Болести, свързани с лимфаденопатия. FMC. Форма Med Contin Aten Prim.1999; 6: 381-92.
  9. Ferrer R. Лимфаденопатия: диференциална диагноза и оценка. Am Fam Лекар. 1998; 58: 1313-20.

semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [виж картата ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]