Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика за публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Клиничен случай
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Клиничен случай
  • Дискусия
  • Фармакотерапия
  • Хирургично лечение
  • Библиография

ахалазия

Ахалазията на хранопровода е най-често срещаното първично разстройство на езофагеалната подвижност. Характеризира се с липсата на релаксация на долния езофагеален сфинктер (LES) по време на преглъщане с последваща липса на перисталтика на хранопровода. Лесно се разпознава по типичните симптоми, с които се появява, потвърдени със специфични диагностични методи. Следователно сътрудничеството между първичната и специализираната грижа е важно. Представяме случай, чиито терапевтични резултати бяха оптимални.

Ахалазия на хранопровода за най-често срещаното първично разстройство на езофагеалната подвижност. Характеризира се с липсата на релаксация на долния езофагеален сфинктер по време на преглъщане с последваща липса на перисталтика на хранопровода. Лесно се разпознава по типичния клиничен курс, като се потвърждава със специфични диагностични методи. Поради тази причина е важно сътрудничеството между първичната медицинска помощ и специалиста. По-долу е даден случай, който е постигнал оптимални терапевтични резултати.

80-годишен мъж с лична анамнеза за астматичен бронхит и доброкачествена хипертрофия на простатата, под хронично лечение с аерозоли и алфа-блокер. Фермер по професия, непушач и няма известни лекарствени алергии.

Той идва в клиниката за представяне на симптоми, характеризиращи се с дисфагия за твърди вещества, лека регургитация и гастроезофагеален рефлукс от 3-годишна еволюция, който беше подчертан през последните месеци, представяйки предишни епизоди на задавяне.

Преди около 10 години той е имал епизод на затруднено преглъщане със задържане на болуса на месото, видян от дежурния отоларинголог, който е извършил гъвкава езофагоскопия, освобождавайки хранопровода, като е бил изписан с мека диета и инхибитори на протонната помпа (IBP).

Физическият преглед и лабораторните изследвания, извършвани в офиса, са нормални. Като се имат предвид симптомите на пациента, беше решено да се поиска транзит на хранопровода, който предоставя следната информация: подчертано разширен хранопровод с ниска нишковидна стриктура („опашка на мишката“), съвместима с ахалазия. (фигури 1А и Б).

A и B. Значително разширен хранопровод с долна нишковидна стриктура ("мишка опашка"), съответстваща на ахалазия.

Впоследствие беше решено да се консултира с храносмилателната служба, която реши, за да подобри дискомфорта на пациента, да извърши пневматична дилатация. Той е изписан с мека диета и PPI, който е цитиран след 2-4 седмици за нов контрол. Извършва се езофагограма, която не разкрива значими находки.

Оттогава до сега пациентът остава асимптоматичен.

Ахалазията се определя като основно нарушение на подвижността на хранопровода в LES, което не може да се отпусне, придружено от отсъствие на езофагеална перисталтика, с натрупване на неразграден материал в хранопровода и неговото прогресивно разширяване; като една от основните причини за дисфагия.

Това се дължи на необратимо разрушаване на невроните в миентериалния плексус (Auerbach) на хранопровода, които освобождават пептиди за мускулен релаксант (вазоактивен чревен пептид [PVI], азотен оксид [NO]) с относително разпространение над невроните, които предизвикват контракция (освобождаване на ацетилхолин [Ач]).

Други теории се отнасят до разрушаването на миентеричния сплит 1,2 от лимфоцитен инфилтрат в началните етапи.

Може да се появи на всяка възраст, най-често на възраст между 40 и 60 години. Не са описани разлики по отношение на раса или пол. Класификацията му е следната:

    1.

Първична ахалазия (произход от загубата на клетки на миентериалния плексус) с неизвестна етиология, въпреки че се предполага, че има различен произход:

    -

Автоимунитет: HLA II DQW1 Ag.

Инфекциозен 3: вирус на херпес симплекс (HSV), Morbillivirus, Trypanosoma cruzi (T. cruzi).

Неврологични заболявания: Паркинсон, наследствена церебеларна атаксия и др.

Псевдоахалазия (клинична, манометрична и рентгенологична, подобна на ахалазия с установима причина) или вторична спрямо:

    -

Неопластични заболявания: стомашен карцином и лимфом.

Болест на Шагас (T. cruzi).

Синдром на хронична невропатична чревна псевдообструкция.

Някои токсини и лекарства.

Хистологично се появява сквамозна хиперплазия, която може да се развие с течение на времето до плоскоклетъчен карцином.

Във връзка с патофизиологията, обяснена по-горе, пациентите представят клиника, която се характеризира с коварно, прогресивно начало, от няколко месеца еволюция и дори години, с един или повече от тези симптоми 4,5:

    -

Дисфагия: особено твърди вещества. С променлива степен на дисфагия за течности, предимно студени. Повишава се и при емоционален стрес.

Гастроезофагеален рефлукс и регургитация на неусвоена храна над стенозата (по-голяма при декубитус с последващ риск от аспирация).

Внезапна поява на гръдна гръдна болка, която продължава няколко минути и се излъчва към шията, гърдите и гърба.

Загуба на тегло (показател за тежестта при деца).

По отношение на диагнозата са налични следните изследователски методи:

    1.

Бариева езофаграма: поглъщане на бариево брашно, под флуороскопия. Наблюдава отсъствие на напредване на папата с натрупване в дисталния край, придавайки вид на сигмоиден хранопровод. Когато налягането на LES надвиши 10 mmHg по време на преглъщане, диагнозата има чувствителност и специфичност, близки до 100%.

Ендоскопия: наблюдават се дилатация и атония на тялото на хранопровода, затворен LES, който се пресича чрез упражняване на лек натиск. Той също така позволява да се открият новообразувания.

Манометрия: използва се за потвърждаване на съмнителна диагноза. Характеризира се с:

    -

Вълни с ниска амплитуда и едновременно и непоследователно появяване.

Интраезофагеално налягане в покой често по-високо от интрагастралното налягане в покой.

Липса или частично отпускане на LES по време на преглъщане.

Има два аспекта на терапевтичните възможности: медикаментозно лечение и хирургично лечение.

Калциеви антагонисти: нифедипин и дилтиазем предизвикват понижение на LES налягането между 30-40% за един час. Те не се използват като лечение от първа линия, освен при пациенти в напреднала възраст, с висок хирургичен риск, в очакване на окончателно лечение или в начални етапи, при които все още няма ясно изразена езофагеална дилатация.

Изосорбид динитрат: произвежда 60% намаление на LES налягането за 90 минути. Неговите странични ефекти са сърдечно и главоболие. Трябва да се използва за кратки периоди от време.

Инжектиране на ботулинов токсин: Clostridium botulinum (C. botulinum) серотип А. Неговият ефект продължава от 3 до 4 минути, намалявайки освобождаването на ацетилхолин и базалното налягане на LES, постигайки изпразването на хранопровода постепенно. Може да се използва и за диагностика, когато е съмнителна, като визуализира отговора на инжекцията като терапевтичен тест. Той трябва да се инжектира на всеки 6 месеца и ефектът му намалява с времето, както в сила, така и по продължителност, поради възможната регенерация на засегнатите рецептори. При ниски дози съществува риск от произвеждане на ботулизъм.

Показан при енергична ахалазия и когато хирургичната интервенция е противопоказана.

Пневматична дилатация: състои се от разбиване и разкъсване на достатъчен брой гладкомускулни клетки на LES с пневматични балони (Rigiflex, най-използваният), за да позволи преминаването на твърди частици и течности, без да причинява разкъсване на цялата дебелина на хранопровода или некомпетентност пълен сфинктер механизъм; с последващия късен гастроезофагеален рефлукс, заедно с други усложнения като: перфорация на хранопровода, интрамурален хематом, сърдечен дивертикул и разкъсване на хранопровода. Показател за успех на тази техника е намаляването на налягането на LES под 10 mmHg при хора над 40 години.

Хирургична миотомия: използваната техника е предната кардиомиотомия на Zaaijer във връзка с предно Дор фундопликация (антирефлуксна техника).

Лапароскопската кардиомиотомия (минимално инвазивна хирургия) е много успешна за подобряване на дисфагия, регургитация и други дискомфорти, превръщайки се в избрана терапия. Тъй като лапароскопският подход спрямо торакоскопския позволява по-добра визуализация на гастроезофагеалния възел и кардията, по-просто управление на упойката, интратрахеална интубация с тръби с по-малък калибър и възможност за добавяне на антирефлуксна процедура (техника Dor) и не оставяне на плевростомична тръба в следоперативен период, той представя по-добри резултати от пневматичната дилатация 6. Предишното инжектиране на ботулинов токсин може да го направи трудно или по-малко ефективно, тъй като може да причини фиброза на субмукозата на стената на хранопровода .

Езофагокардиопластиката с инвертирана Y с ваготомия (VT) с антиректомия и гастроеюноанастомоза на Roux-en-Y трябва да се извършва в следните случаи:

а) напреднала ахалазия; б) неуспех на предходна кардиомиотомия; в) посткардиомиотомична фиброзна стеноза и г) високорисков хирургичен пациент за пълна езофагектомия.

Въпреки полученото лечение, това заболяване е свързано с голяма вероятност от развитие на езофагеална неоплазия.

Заключваме, че в момента най-добрите резултати от лечението са тези, получени чрез дилатация и хирургическа интервенция, като последните се открояват пред първите 8. Фармакотерапията, или перорална фармакологична или инжекция с ботулинов токсин, са временни лечения с преференциална употреба при пациенти в напреднала възраст и/или тези с висок хирургичен риск. Консервативните мерки не трябва да се забравят, за да облекчат дискомфорта на пациента, като например:

    -

По-меки храни.

Добавяне на лимонена киселина към храната, тъй като подобрява рефлексите на преглъщане, благодарение на увеличаване на вкуса и стимулация на тригеминалния нерв.

Лечението с ACEI за улесняване на кашличния рефлекс също може да бъде полезно.