Yen-Ting Shih Chiou * Max Varela Campos **

акушерство

Изследвахме ретроспективно случаите на жлъчнокаменна болест при бременни жени, постъпили в болница Сан Хуан де Диос от 1997 до 1999 г., за да се знае броят на откритите случаи, да се определят индивидуалните характеристики на пациентите и да се оцени управление на това патологично състояние. Холелитиазата е идентифицирана при 33 пациенти (0,15%). Средната възраст е 26,5 ± 6,1, а основното число на гравитация е 2,5 ± 1,8. Деветдесет и четири процента от случаите (31) са открити през втория триместър. Консервативното първоначално лечение е било дадено на всички пациенти и е било успешно в 85% от случаите. Останалите 5 пациенти са подложени на холецистектомия поради усложнения като остър панкреатит, остър холецистит или и двете. Всички операции бяха извършени през втория триместър и нямаше усложнения, свързани с операцията, нито на майката, нито на плода. Този опит подкрепя важността на консервативното лечение на всички симптоматични холелитиази при бременни жени като първоначална терапевтична възможност и ограничаване на операцията по-конкретно до онези пациенти, които наистина са се провалили в медицинското управление; и ако е възможно, да се разграничи до втория триместър на бременността.

Материали и методи

За настоящото проучване бяха включени всички бременни жени, приети в болницата в Сан Хуан де Диос, през периода от януари 1997 г. до декември 1999 г. От 21 647 бременности, посещавани в тази болница през тези 3 години, бяха избрани пациентите, които бяха диагностицирана с холелитиаза по време на бременност и информация, свързана с възрастта на пациента, паритета, гестационната възраст, при която е била диагностицирана патологията, и симптомите, представени от пациента, са събрани от клиничния запис, еволюцията на заболяването, вида на лечението и неговото въздействие върху бременността.

ТАБЛИЦА 1. Клинични характеристики на 33-те бременни жени с холелитиаза
Възраст (средно + -DS) години 26,5 + 6,2
Обхват 15-38
Номер на опаковката (средно + -DS) 2,5 + -1,8
Ранг 1-9
Възраст gestc. (средно + -DS) седмица 25 + -9
Обхват 6-41
Първо тримесечие 2 (6%)
Второ тримесечие 16 (48,5)%
Трето тримесечие 15 (45,5)%

Описани са различни предразполагащи фактори за появата на камъни в жлъчния мехур, включително женски пол, възраст, затлъстяване, загуба на тегло и стомашно-чревни разстройства като болестта на Crohn (5). Напоследък обаче на бременността се придава голямо значение като един от основните рискови фактори за развитието на холелитиаза, поради забележителното й въздействие върху състава на жлъчката и въздействието му върху подвижността на жлъчния мехур. Hansen et al (11) в своето проучване на холелитиаза при испаноморна бременна популация, направиха преглед на 7 предишни проучвания, като установиха средно разпространение от 5,7%. Нашето проучване беше ретроспективно и те не бяха сравнени с контролните групи, поради което не можем да направим валидно сравнение за разпространението на холелитиазата в тази болница.

Колики в корема, разположени в десния горен квадрант или в епигастриума и свързани с гадене или повръщане, са най-честите симптоми, открити при пациентите, съвпадащи с класическите симптоми, описани в литературата (9). Въпреки че асимптоматичната холелитиаза сама по себе си няма значителни последици за майката или продукта, нейните усложнения като остър холецистит и остър панкреатит и дори когато състоянието се представя само като жлъчна колика, са причина за значителна заболеваемост и смъртност. Това трябва да се добави към потенциалните рискове и за двете, ако жената трябва да се подложи на операция, тъй като заболяването на жлъчния мехур е втората причина за не акушерска хирургия по време на бременност (18) Най-честите усложнения, свързани с холелитиазата, са остър панкреатит при 30,3% и остър холецистит при 15,6%. Диагнозата интрахепатална холестаза при един от пациентите е поразителна, тъй като тази патология е свързана с повишен риск от развитие на камъни в жлъчката (4,10). Като възможна причина се предлага промяна в подвижността на жлъчния мехур, вследствие на хормоналните промени, които настъпват по време на бременност (27).

1. Barbara L, Sama C, Leabate AMM, et al: Проучване на населението за разпространението на жлъчнокаменната болест: Проучването на Sirmine [резюме]. Хепатология 1987; 7: 913-17.

2. Bowen J, Brennar H, Ferrante W, et al: Болест на жлъчния камък. Патофизиология, епидемиология, естествена история и възможности за лечение. Med Clin North Am 1992; 76 (5): 1143-55.

3. Braverman DZ, Johnson ML, Kern F: Ефект на бременността и контрацептивните стероиди върху функцията на жлъчния мехур. N Engl J Med 1980; 302: 362-64.

4. Brenard R, Geubel AP, Benhamon JP: Доброкачествена повтаряща се вътрехепатална холестаза. Доклад от 26 дела. J Clin Gastroenterol 1989; 11 (5): 546-51.

5. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Структурна и функционална патология. 4-ти. Издание, том II. Редакционна Interamericana McGraw-Hill, 1990; 1017-24.

6. Covarrubias C, Del Pino G, Ferreiro O, et al: Епидемиология и естествена история на жлъчнокаменната болест. Последици за цинично управление. Rev Med Chil 1992; 120: 432-38.

7. Davis A, Katz V, Cox R: Болест на жлъчния мехур при бременност. J Reprod Med 1995; 40 (11): 759-62.

8. Дейвис М, Райън Дж: Влияние на прогестерона върху подвижността на жлъчния мехур на морски свинчета in vitro [резюме]. Dig Dis Sci 1986; 31: 513.

9. Ръководството на Merck. 8-ми. издание. Ediciones Doyma, S.A., 1989; 991-6

10. Everson GT: Стомашно-чревна подвижност при бременност. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21 (4): 751-71.

11. Hansen G, Duerinckx A, Fymal A, et al: Холелитиаза в гравидното испанско население. J Clin Ultrasound 1994; 22: 187-91.

12. Hill LM, Johnson CE, Lee RA: Холецистектомия при бременност. Obstet Gynecol 1975; 46: 291-3.

13. Johnston D, Kaplan M: Патогенеза и лечение на камъни в жлъчката. N Engl J Med 1993; 328: 421-19.

14. Kern F Jr, Everson GT, DeMark B, et al. Билиарни липиди, жлъчни киселини и функция на жлъчния мехур при женската жена: Ефекти от бременността и овулаторния цикъл. J Clin Invest 1981; 68: 1229-42.

15. Landers O, Carmona R, Crombleholme W, et al: Остър холецистит при бременност. Obstet Gynecol 1987; 69 (1): 131-3.

16. Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P, et al: Билиарни утайки и камъни в жлъчката при бременност: Честота, рискови фактори и естествена история. Ann Inter Med 1993; 119 (2): 116-20.

17. Maringhini A, Marcenó M, Lanzarote F, et al: Судж и камъни в жлъчния мехур след бременност: Фактори за разпространение и риск. J хепатология 1987; 5: 218-23.

18. Mc Kellar DP, Anderson CT, Boynton CJ: Холецистектомия по време на бременност без загуба на плода: Surg Gynecol Obstet 1992; 174: 465-7.

19. O'Donnell L, Fairclough P: Камъни в жлъчката и подвижност на жлъчния мехур. Gut 1993; 34: 440-3.

20. Pernoll ML. Гинеко-акушерска диагностика и лечение. 6-то. издание. Редакция el Manual Moderno, S.A., 1993; 575-6.

21. Schwarcz RL, Duverges CA, Díaz AG, et al. Акушерство. 5-ти. издание. Редакция El Ateneo, 1995; 342-43.

22. Скот L: Болест на жлъчния камък и панкреатит при бременност. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21 (4): 803-13.

23. Scragg RK, McMichael AJ, Seamark RF: Орални контрацептиви, бременност и ендогенен естроген при заболяване на камъни в жлъчката - изследване на случай-контрол. B Med J 1984; 288: 1795-99.

24. Stauffer R, Adams A, Wygal J, et al: Болест на жлъчния мехур при бременност. Am J Obstet Gynecol 1982; 144 (6): 661-4.

25. Tierney S, Pitt H, Lillemoe K: Физиология и патофизиология на подвижността на жлъчния мехур: Surg Clin North Am; 1993; 73 (6): 1267-85.

26. Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F, et al: Бременност и холелитиаза: Патогенеза и естествен ход на камъни в жлъчката, диагностицирани в ранния пуерпериум. Хепатология 1993; 17 (1): 1-4.

27. Ylöstalo P, Kirkinen P, Heikkinen J, et al: Обем на жлъчния мехур и серумни жлъчни киселини при холестаза на бременността. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 59-61.


* Хирург
** Гинеколог-акушер. Ръководител на Акушерската служба, болница Сан Хуан де Диос.