Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научните списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Индексирано в:

Последвай ни:

CiteScore измерва средните цитати, получени за публикуван документ. Прочетете още

SRJ е престижна метрика, основана на идеята, че не всички цитати са еднакви. SJR използва подобен алгоритъм като ранга на страницата в Google; тя предоставя количествена и качествена мярка за въздействието на списанието.

SNIP измерва въздействието върху контекстуалното цитиране чрез възприемане на цитати въз основа на общия брой цитати в дадено поле.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Клиничен случай
  • Дискусия
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

мазнини

Остър мастен черен дроб на бременността е рядко, но животозастрашаващо усложнение, което може да възникне през третия триместър на бременността.

Той е описан от Шийхан през 1940 г. и първоначално се смята, че е неизбежно животозастрашаващо разстройство. Ранната диагностика и незабавното прекъсване на бременността обаче подобриха прогнозата на тази патология и днес майчината смъртност е по-скоро изключение, отколкото правило и в повечето случаи може да се постигне пълно възстановяване на пациента.

Представяме случая с 28-годишна пациентка с бихориална биамниотична двойна гестация, която е развила това състояние остро през 38 гестационна седмица.

Острият мастен черен дроб на бременността е рядко, но животозастрашаващо усложнение, което може да възникне през третия триместър.

Това усложнение е описано от Шийхан през 1940 г. и първоначално се е смятало за фатално във всички случаи. Ранното диагностициране и незабавното прекъсване на бременността обаче подобриха прогнозата на това заболяване. Сега майчината смъртност е изключение, а не правило и обикновено се постига пълно възстановяване.

Ние съобщаваме за случая на 28-годишен пациент с диамниотична дихориална двойна бременност, който е развил остър мастен черен дроб на бременността през 38-та седмица.

Острият мастен черен дроб на бременността е усложнение, което се появява само по време на бременността при хората и се характеризира с микровезикуларна мастна инфилтрация на хепатоцити. В резултат на мастна инфилтрация черният дроб не е в състояние да поддържа нормалната си функция и в резултат на това възниква чернодробна недостатъчност с хипогликемия, нарушена коагулация и енцефалопатия 2,3 .

Това е рядка патология, която обикновено се появява през третия триместър на бременността. Болестта винаги е налице преди раждането, въпреки че не винаги се диагностицира, докато не се появи.

Острият мастен черен дроб на бременността е свързан с един от наследствените дефекти в митохондриалното бета-окисление на мастни киселини, дефицит на 3-хидроксиацил КоА дехидрогеназа (LCHAD) с дължина на веригата и това предполага, че при някои засегнати жени и техните плодове може да има наследствен ензимен дефицит при бета-окисление, който би предразположил майката към това разстройство 4–6 .

Диагнозата на този обект е клинична, основана на формата на представяне, с характерните симптоми и признаци и на базата на лабораторни тестове. Образните тестове са фундаментално полезни за изключване на други патологии.

Представяме случая с 28-годишна жена, първородна, със спонтанна бихорионна близначна бременност на 38 гестационна седмица.

Като лична история пациентът има раздразнително черво и е тонзилектомизиран. Трябва да подчертаем семейната му история: майка му с активен хепатит С и баща му с високо кръвно налягане и захарен диабет.

Гестацията е имала нормален ход до гестационна възраст от 33 седмици, с скрининг за нискорискови хромозомни заболявания през първия триместър и при двамата близнаци, морфологичен ултразвук с 2 непроменени мъжки плода, променен O ? Sullivan с перорално претоварване на глюкоза от 100 g нормално, отрицателно серологии за хепатит С, ХИВ и токсоплазмоза, имунизирани срещу рубеола и хепатит В.

През 33 гестационна седмица пациентът отиде в спешното отделение със симптоми на маточна динамика, болка в епигастриума, гадене и повръщане, приети поради заплаха от преждевременно раждане и остър гастроентерит. Той е получил токолитично лечение с атозибан и 2 дози кортикостероиди за фетално съзряване на белите дробове, в допълнение към мерки за контрол на храносмилателните симптоми. По това време лабораторните тестове не показват никакви промени в биохимичния профил или коагулацията и тя е изписана асимптоматично и след постигане на ефективна токолиза.

Тя се върна с усещане за маточна динамика, гадене и повръщане на 38 гестационна седмица. При анализа се наблюдава, че функциите на черния дроб и бъбреците са променени, с аспартат аминотрансфераза (AST) 494 U/L, аланин аминотрансфераза (ALT) 700 U/L, алкална фосфатаза (FA) 1,925 U/L и креатинин 1,4 mg/dl. Пълната кръвна картина разкри 13 630 левкоцити и 275 250 тромбоцити. Проучването на коагулацията е променено с протромбиново време (PT) 32,1%, международно нормализирано съотношение (INR) 2,1, активирано частично тромбопластиново време (APTT) 64,1 секунди и фибриноген 127,2 mg/dl.

Решено е бременността да бъде прекратена чрез цезарово сечение, като се раждат 2 плода от мъжки пол, първият от 2640 g и Apgar от 6/9/10, а вторият от 2 580 g и Apgar от 7/9/9.

В непосредствения следоперативен период пациентът е получил значително кървене с маточна атония, което е разрешено с фармакологични мерки и впоследствие е настъпило прогресивно влошаване на симптомите, което е изисквало прием в интензивно отделение. Пациентът е бил в облаци, брадипсихичен и с астериксис (енцефалопатия II степен); Имаше конюнктивална, лигавична и кожна жълтеница, полиурия и полидипсия. В допълнение, пациентът представи синусова тахикардия при 160 удара/мин, с нормални нива на кръвното налягане през цялото време и не се наблюдава протеинурия.

Лабораторните тестове разкриват намаляване на хемоглобина и тромбоцитите, както и влошаване на времето на съсирване, с TP 16%, INR 4, APTT 154 секунди и фибриноген 68,9 mg/dl. Чернодробният профил остава променен, с нива на общ билирубин 6,1 mg/dl, AST 194 U/L, ALT 276 U/L и FA 844 U/L. Пациентът е имал хипогликемични епизоди, които са изисквали непрекъсната интравенозна инфузия на глюкоза. Червените кръвни клетки, тромбоцитите и плазмените концентрати се преливат.

Чернодробният доплер ултразвук разкрива черен дроб с генерализирано повишаване на ехогенността по лек начин, без интра- или екстрахепатално разширяване на жлъчните пътища и с проходимост на порталната, надхепаталната и чернодробната артерия, с потоци в рамките на нормалното (фиг. 1).

Ултразвук на черния дроб и десния бъбрек, наблюдавайки леко увеличаване на плътността на черния дроб по отношение на бъбреците, в резултат на чернодробна мастна инфилтрация.

Инфекцията с хепатит А, хепатит В, хепатит С, ХИВ, токсоплазма, цитомегаловирус, бруцела и салмонела бяха изключени от серологията .

Пациентът еволюира благоприятно, въпреки че се нуждае от множество кръвопреливания на опаковани червени кръвни клетки, тромбоцити и плазма. Трансаминазите не представят цифри в нормалните граници до 60 дни след началото на състоянието.

Генетичното проучване за дефицит на LCHAD е отрицателно, без да се открият алели за мутацията p.E5110Q. Всички тестове, поискани за чернодробното етиологично изследване, също са отрицателни, алфа 1 антитрипсин, церулоплазмин, LKM антитела, митохондриални антитела и изследване на аминокиселини в серума и урината.

Извършено е изчерпателно проучване на новородените с нормални резултати, а генетичното изследване за LCHAD също е отрицателно и при двете.

Острият мастен черен дроб по време на бременност е рядко явление, с приблизителна честота от 1 на 7 000 до 1 на 20 000 раждания 7–10. По-често се среща при многоплодна бременност и вероятно при жени с поднормено тегло 9 .

Най-честите първоначални симптоми са гадене или повръщане (приблизително 75% от пациентите), коремна болка (особено епигастрална, при 43-50%), анорексия и жълтеница (31-37%). Около половината от пациентите имат признаци на прееклампсия при представяне или в някакъв момент от хода на заболяването 11 .

Могат да се появят усложнения като дисеминирана интраваскуларна коагулация, чернодробна енцефалопатия, бъбречна недостатъчност, централен безвкусен диабет с полиурия и полидипсия, следродилен кръвоизлив, панкреатит и дори полиорганна недостатъчност 12–14 .

Диагнозата на остър мастен черен дроб по време на бременност обикновено е клинична, като се основава главно на формата на представяне, лабораторни изследвания и образни тестове.

Жените с остър мастен черен дроб по време на бременност имат необичайни чернодробни тестове, с повишени серумни аминотрансферази, които могат да варират от умерени стойности до 1000 U/L. Нивата на серумен билирубин също често са повишени. Броят на белите кръвни клетки може да е по-висок от това, което обикновено се наблюдава при бременност, промяна, която не е специфична. Броят на тромбоцитите може да намалее със или без други признаци на дисеминирана интраваскуларна коагулация, което е свързано с значително намаляване на антитромбин III. Тежко засегнатите пациенти също имат повишен серумен амоняк, продължително протромбиново време и хипогликемия, причинени от чернодробна недостатъчност. Често се наблюдават остра бъбречна недостатъчност и хиперурикемия 16 .

Образните тестове на черния дроб се използват предимно за изключване на други диагнози, като чернодробен инсулт или хематом. Някои автори съобщават за наличие на мазнини при ултразвук или компютърна томография, но тези тестове са по-полезни със задна дата, когато изображенията, получени по време на пика на заболяването, се сравняват с тези, получени няколко месеца по-късно 17,18 .

Биопсията на черния дроб е диагностична, показва характерното изображение, което е микровезикулярната мастна инфилтрация на хепатоцитите. Мастните капчици обграждат централно разположеното ядро, придавайки на цитоплазмата пенест вид. Инфилтрацията на мазнини е важна в централната и средната зона на лоба 19. Тъй като чернодробната биопсия е инвазивна техника, тя не се извършва рутинно; Освен това трябва да се подхожда с повишено внимание по време на бременност и особено в случаите, когато има коагулопатия.

Забелязано е, че някои чернодробни заболявания, които се появяват по време на бременност, като HELLP синдром или остър мастен черен дроб на бременността, са значително по-чести при тези бременности с плодове, засегнати от някакъв наследствен дефект в окисляването на мастните киселини. Тази асоциация е описана за първи път от Schoeman през 1991 г. в случай на LCHAD и остър мастен черен дроб на бременността. Оттогава LCHAD е свързан и с двете патологии на майката 2,5,6,20–22. Въпреки това е много трудно да се установи тази връзка, тъй като както патологията на майката, така и дефектите на окислението на мастните киселини са много редки патологии, като последните се появяват при 1: 10 000-12 000 раждания 23,24 .

Ролята на LCHAD в патогенезата на остър мастен черен дроб на бременността е илюстрирана в поредица от проучвания 25,30. Въпреки това, някои изследователи не са успели да потвърдят връзката с LCHAD 31 и днес се признава, че остър мастен черен дроб на бременността може да възникне и без мутация в този ген 32. Това предполага, че метаболитните основи на острата мастна чернодробна бременност са доста хетерогенни и че механизмът, по който дефектът в липидния метаболизъм на плода причинява увреждане на черния дроб на майката, не е напълно изяснен. Някои изследвания 33 показват, че в плацентата на тези пациенти има компромис в митохондриалната функция, който генерира оксидативен стрес и предизвиква метаболитни промени.

80% от децата с LCHAD са родени от майки с диагноза остър мастен черен дроб от бременност или HELLP синдром 34. По време на диагнозата децата обикновено имат тежка чернодробна недостатъчност, тежка кардиомиопатия и хипогликемична енцефалопатия. Тези симптоми могат да станат необратими и в някои случаи разстройството може да бъде фатално. Лечението може да подобри дългосрочната прогноза. Дори децата, които са диагностицирани и лекувани, са изложени на риск от развитие на психомоторно изоставане 35. След като бъдат диагностицирани, тези деца трябва да се хранят с подходяща формула, с ниско съдържание на мастни киселини с дълга верига и допълнена със средноверижни триглицериди 36 .

Ето защо е много важно новородените от майки, които са имали остър мастен черен дроб по време на бременност, да бъдат изследвани, за да се изключи тази метаболитна промяна. Родителите трябва да бъдат информирани, че има 25% шанс за рецидив, ако и двамата носят дефектния ген 34. Налични са тестове за откриване на известни генетични варианти на този LCHAD, които трябва да се вземат предвид при засегнатите жени и техните деца, поне за гена G1528 C, който е най-честата мутация 20,28,34,37,38. Въпреки това, тестването само на мутацията G1528 C не изключва дефицит на LCHAD, който може да бъде причинен от други мутации.

Няма специфично медицинско лечение за остър мастен черен дроб по време на бременност. Всъщност основното лечение е незабавно прекъсване на бременността, обикновено спешно, след като се постигне стабилизация на майката.

Стабилизирането на майката изисква инфузия на глюкоза и обръщане на коагулопатията чрез прилагане на прясно замразена плазма, опаковани червени кръвни клетки и тромбоцити, ако е необходимо. Трябва да се обърне внимание на състоянието на течността, тъй като ниското плазмено онкотично налягане може да доведе до белодробен оток 8 .

Тестовете на чернодробната функция и коагулопатията обикновено започват да се нормализират скоро след раждането, въпреки че може да се наблюдава преходно влошаване през първите няколко дни, последвано от окончателно подобрение. В най-тежките случаи, особено когато диагнозата е забавена, може да има много повече дни от заболяване, което да изисква лечение в интензивно отделение, което може да включва механична вентилация при кома, диализа при остра бъбречна недостатъчност, парентерално хранене поради свързания панкреатит или дори операция за лечение на кървене от предишно цезарово сечение.

Повечето тежко болни се възстановяват и нямат последствия от самото чернодробно заболяване 8. Степента на майчина смъртност е оценена на 18%, а неонаталната смъртност на 7-58% 7,9,18. Други проучвания описват пациенти, които се нуждаят от чернодробна трансплантация, но е малко вероятно това да е необходимо, ако се извърши ранна диагноза и незабавно прекъсване на бременността .

Няма съмнение, че прекъсването на бременността е от решаващо значение при лечението на остър мастен черен дроб на бременността. След като бъде диагностицирана или има силно подозрение, бременността трябва да бъде прекратена възможно най-скоро. Някои проучвания 7 документират, че ако интервалът от началото на заболяването до раждането е една седмица, 100% от пациентите оцеляват. Ако интервалът е по-дълъг от 2 седмици, 30% няма да оцелеят.

Няма унифициран критерий за най-добрия метод за прекъсване на бременността, въпреки че изглежда, че цезаровото сечение е предпочитаният метод за избор от повечето автори, освен ако вагиналното раждане не може да се извърши много рано. Преди операцията е важно да се преливат плазма, тромбоцити и опаковани червени кръвни клетки при пациенти с нарушена коагулация, за да се намали възможната загуба на кръв 14 .

Остър мастен черен дроб може да се повтори при следващи бременности, дори ако търсенето на LCHAD мутация е отрицателно 4,7,30,31,41,42. Точният риск от рецидив обаче не е известен. Засегнатите жени трябва да бъдат предупредени за тази възможност и следващите бременности могат да се извършват, докато жената разбира и приема рисковете, а по време на бременността се извършва задълбочен мониторинг.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.