Всички пациенти с уролитиаза трябва да получат някакъв вид лечение, ако се вземе предвид, че приблизителният рецидив след пет години е 50% 36,45,58,68 (препоръка степен А, ниво на доказателство Ia)

пациента

Лечение въз основа на общи мерки: ориентиран е към контрол на диетата и приема на течности. Трябва да се прилага при всички пациенти с уролитиаза.

Прием на течности: Експериментално е доказано, че увеличеният прием на течности намалява наситеността на калциев фосфат, калциев оксалат и мононатриев урат 36. Всички пациенти с уролитиаза трябва да приемат повече от 3 L дневно течности или достатъчно, за да поддържат дневна диуреза над три литра (степен Препоръка) 58. Консумацията на течности трябва да се извършва особено в моменти, когато урината е по-пренаситена, т.е. по време на тренировка, три часа след хранене и през нощта36. Адекватна хидратация, при липса на друг вид лечение, е доказано, че намалява рецидивите на литиаза с 60% 9, 58.

Диета:

• Протеини: Епидемиологичните проучвания показват, че популациите с висок прием на протеини имат по-висока честота на литиаза. Протеините съдържат аминокиселини, богати на сулфати, които предизвикват състояние на ацидоза, което причинява намаляване на рН на урината, благоприятно за утаяване на пикочна киселина. Ацидозата също така увеличава реабсорбцията на цитрат в проксималния канал, както и костната реабсорбция на калций. Сулфатите също образуват комплекси с калций в нефрона, ограничавайки реабсорбцията на този катион. Освен това се предизвиква увеличаване на екскрецията на оксалати поради производството на гликолат, предшественик на оксалат. Експерименталната проверка на профилактиката на литиаза чрез контрола на пурините представлява важна констатация от скорошна публикация66 (препоръка от степен А).

• Фибри: Фибрите свързват калция в чревния лумен и по този начин могат да играят роля за предотвратяване на рецидив на литиаза (препоръка от степен С) 5,6,23. Приемът на оксалати обаче трябва да се ограничи едновременно, за да се предотврати хипероксалурия, тъй като калцият и оксалатът също са свързани в червата.

• Калций: Диетата на пациентите с литиаза трябва да има нормални концентрации на калций, тъй като ниският прием на калций води до увеличаване на свободната абсорбираща чревна фракция на оксалат и увеличаване на костната реабсорбция 6,58,61 (препоръчителна степен B).

• Натрий: Натрият и калцият се реабсорбират на общи места (котранспорт) в целия нефрон. По този начин диетите с ниско съдържание на натрий могат да бъдат полезни, тъй като те се превръщат в по-голяма реабсорбция на бъбреците, а косвено и в по-голяма реабсорбция на калций в бъбреците (препоръка степен С) 6,36,58.

• Оксалат: Проведените досега диетични проучвания изглежда показват по-голяма бъбречна екскреция на оксалат, ако се приемат храни с високо съдържание на него (спанак, пшенични трици, фъстъци, целина, шоколад). Няма обаче изследвания, които директно да корелират честотата на литиаза с приема на оксалати, дължащи се до голяма степен на трудността при измерването на точното съдържание на оксалат в различните храни. Като цяло диетата с ниско съдържание на оксалат е разумна за пациенти, образуващи камъни6,36 (препоръка от степен С). Витамин С се свързва с хипероксалурия, тъй като аскорбиновата киселина служи като слой за образуване на оксалати. Поради това е препоръчително да се ограничи консумацията на този витамин при пациенти с уролитиаза (6) (препоръка от степен С).

• Цитрат: Инхибитори на кристализацията като цитрат трябва да се препоръчват при пациенти с уролитиаза. По-конкретно е доказано, че лимоновият сок има оптимални концентрации на цитрат, които могат да бъдат от полза за тази група пациенти50, 58 (препоръка от степен С). Портокаловият сок не се препоръчва поради високото съдържание на витамин С11, 58.

Специфично лечение: показан е при пациенти с рецидиви по-малко от една година, множествена литиаза, рискови фактори (фамилна анамнеза, подагра, нефрокалциноза, остеопороза, хронична диария, малабсорбция), състояния на хиперкалциемия или хиперурикемия, високо рН на урината, както и при тези с камъни цистин, струвит или пикочна киселина. В допълнение към конкретните мерки трябва да се следват общите препоръки, предложени в предишния раздел (препоръка от степен C) .6, 45,58.

Идиопатична хиперкалциурия (повече от 250 mg/ден. Абсорбираща или бъбречна): Доставката на тиазиди намалява рецидивите с 90% 5, 31,36,40,43,44 (препоръка от степен А, ниво на доказателство Ia). Препоръчителната доза хидрохлоротиазид е 25 mg на всеки 12 часа. Тиазидите действат в дисталния канал, като инхибират реабсорбцията на натрий и увеличават реабсорбцията на калций. Калиев цитрат може да се добавя от 20 до 30 meq на всеки 12 часа, за да се увеличи концентрацията на цитрат в урината и да се предотврати хипокалиемия, вторична при употребата на диуретик 13,19,58.

Хиперкалциемия: Принудително измерване на нивата на PTH. Ако се диагностицира хиперпаратиреоидизъм, лечението се състои в отстраняване на аденоматозната паращитовидна жлеза58.

Хиперурикозурия (> 700 MG/ДЕН): Алопуринол, инхибитор на ксантиноксидазата, намалява рецидивите на литиаза при 80% от пациентите с доза от 300 mg/ден и е показан, когато има изразена хиперурикозурия (повече от 800 mg/ден). При тези с леки или умерени нива може да се препоръча диета с ограничение на протеините и увеличаване на плодовете и зеленчуците 20, 36,45,58 (препоръчителна степен А, ниво на доказателство Ib).

Хипоцитратурия (45 MG/ДЕН): Лека хипероксалурия (7): При пациенти с рН на урината между 7,0 и 7,5 трябва да се подозира дистална тубуларна ацидоза, което се потвърждава с нива на тежка хипоцитратурия (под 100 mg/ден) и хипокалиемия. Лечението се състои в прилагане на калиев цитрат 20-40 mEq на всеки 12 часа за коригиране на метаболитна ацидоза 45 (препоръка степен С). Ако рН надвиши 7,5, трябва да се приеме инфекция на пикочните пътища с дисоцииращи урея микроби45.

Изчисления със специални характеристики или местоположения

Изчисления на чашките: Когато са симптоматични, те характерно създават тъпа и хронична болка в хълбока. Тези с диаметър по-малък или равен на 5 mm и които са безсимптомни, получават очаквано лечение (препоръка от степен B). Калиловите камъни по-големи от 5 мм или симптоматичните, независимо от размера им, изискват специфично управление, което зависи от местоположението им:

Горна и средна чашка: Диаметър 2 cm: перкутанна нефролитотомия (64) (препоръка от степен A).

Долна чаша: Диаметър 1cm: има изследвания, които предполагат, че управлението зависи от анатомичните характеристики на чашката65, 73,74; обаче последните доклади, един от които е рандомизиран за потенциална цел, не потвърждават горните 67,69. Ако към това се добави фактът, че няма унифицирани критерии относно най-добрия начин за измерване на ъгъла на тазовия инфундибулум, може да се заключи, че най-подходящото лечение за лечение на камъни, по-големи от 1 cm в долната чашка, е нефролитотомията. (препоръка от степен A).

Пиелични камъни: Ако те са безсимптомни и имат диаметър, по-малък или равен на 5 mm. те не изискват интервенционално управление. За камъни с диаметър между 6 mm и 2 cm е показана екстракорпорална литотрипсия. Ако диаметърът е по-голям от 2 cm, трябва да се направи перкутанна нефролитотомия 36,53 (препоръка от степен B). Отворена пиелолитотомия може да се извърши, когато литотрипсията или нефролитотомията не са налични в дадена обстановка и ремисията на пациента е трудна.

Камъни в пикочния мехур: Те представляват 5% от пикочните камъни. Повечето от тях са съставени от пикочна киселина или струвит, така че различните състави трябва да водят до подозрение за съществуването на бъбречна литиаза (36). Рядко се появяват спонтанно; Те обикновено се свързват с рискови фактори, които са: запушване на изхода на пикочния мехур (ДПХ), неврогенен пикочен мехур, недохранване, постоянна катетеризация на пикочния мехур и увеличаване на цистопластиите с присадки на дебелото черво или илеума. Възможностите за лечение включват отворена цистолитотомия, ръчна литотрипсия, ултразвукова литотрипсия, литокласт и електрохидравлична литотрипсия, с приблизителна степен на успех съответно 100%, 88%, 85% и 63% (47) (препоръка от степен B). Отворената литотомия е запазена за камъни, по-големи от 4 см или толкова твърди, че не могат да се разрушат, или за анатомични ситуации, трудни за разрешаване (47) (препоръка степен С).

Простатни камъни: Често при пациенти на възраст над 50 години. Те се образуват от отлагания на калциев фосфат в нишестените тела. Приблизителната му честота е 5,3%. По принцип те са асимптоматични, но могат да причинят хематоспермия, болезнена ерекция или перинеален дискомфорт. Те се диагностицират сонографски и се управляват очаквано, въпреки че простатектомията е опция при силно симптоматични случаи (36) (препоръка от степен С).

Уретрални камъни: Повечето от тях идват от пикочния мехур. Когато са местни, те са свързани със стриктури или дивертикули, които водят до уретрата. Те произвеждат иритативни или обструктивни пикочни симптоми. Възможностите за управление са меатотомия, премахване на форцепс, литотрипсия, уретротомия, дивертикулотомия или отворена хирургия за големи камъни (36).

Изчисления, свързани с приема на индинавир: 3% от пациентите, получаващи индинавир, имат камъни, повечето от които са рентгенопрозрачни при обикновена рентгенография и КТ. Ултразвукът предполага или диагностицира наличието на камъни при 82% от пациентите. Анализът на урината често разкрива характерна хематурия и кристалурия с „звезди“ от тънки, плоски кристали. Лечението се състои от хидратация, аналгезия и временно или постоянно отнемане на лекарството. Тези методи решават проблема при 92% от пациентите. Урологичната интервенция се запазва, когато консервативното управление не успее да облекчи препятствието и да изхвърли камъка 36,42,46,58 (препоръка от степен С).