1 Internist Hospital Escuela Universitario, Hospital Regional del Sur.

лечение

2 Общ лекар, Национален автономен университет в Хондурас

* Кореспонденция: Елвин Омар Видея Ириас
Електронна поща: [имейл защитен]

Дата на приемане: 05 август 2016 г .; Дата на приемане: 19 октомври 2016 г .; Дата на публикуване: 24 октомври 2016 г.

Резюме

Представяме случай на подрастващ пациент с 22 седмична бременност, който прави опит за самоубийство, като поглъща таблетка от алуминиев фосфид, един час по-късно тя е откарана в регионалната болница в Южен Хондурас, където й се дава незабавно лечение, като се започне с интравенозно заместване на течности и се активира въглен с помощта на назогастрална сонда, тя се отвежда в интензивното отделение, където управлението започва чрез механичен вентилатор и амини.

По време на приемането и изписването се извършват ултразвукови изследвания на таза, при които не се отчитат промени в продукта, 16 седмици след изписването пациентът има нормално раждане без усложнения, раждащи здраво новородено.

Ключови думи

Алуминиев фосфид; Фосфин; Ендотрахеална интубация

Въведение

В Хондурас нашата диета е 90% базирана на царевица и фасул, поради което е основният продукт, който се отглежда в цялата страна, реколтата от боб, тъй като Хондурас има тропически климат, се среща само веднъж годишно през зимния период в западната зона на Страната. За да се запазят зърната през цялата година и в районите, където не се отглеждат, се използват различни пестициди, най-използваният е алуминиевият фосфид, който е известен като "хапче за втвърдяване на боб" и търговското му име е Celfox, фосфатен алуминий 56,8 GE, Gastion, наред с други, продажбата му се търси в селскостопански търговски обекти, представянето му е в таблетки и таблетки от 0,5 gm, 1 gm, 2 gm и 3 gm, освобождава фосфинов газ, когато влезе в контакт с въздуха, което го отличава от цинковия фосфид, който изисква контакт с киселина за отделяне на газ. Основният път за навлизане в тялото на алуминиевия фосфид е оралният път. Основният му път на усвояване обаче е дихателният път [1,2].

Острата интоксикация от алуминиев фосфид (FA) е летална, доброволното му поглъщане е със суицидно намерение. При хората смъртта настъпва в резултат на дълбок шок, миокардит, летални аритмии и полиорганна недостатъчност. Фаталните дози на тази отрова варират от 50 mg до 500 mg. Дори по-ниска доза от тази може да обуслови смъртта.

Отчетената в литературата смъртност варира между 40% и 80%. Острото отравяне с алуминиев фосфид е причинило най-голям брой смъртни случаи в сравнение с всички използвани отрови. Тази отрова се използва често като метод за самонараняване при опит за самоубийство при юноши и младежи в селските райони [3].

Според регистрите на съдебната медицина, базирани в Тегусигалпа, трите основни механизма, използвани от самоубийствата, са висящи (35%), отравяне с алуминиев фосфид (26%) и огнестрелни оръжия (17%); Когато анализираме явлението от половата променлива, установихме, че основният механизъм, използван от жените, е интоксикация с алуминиев фосфид в 33% от всички случаи. Според местоположението в селския район, основният използван механизъм е използването на агрохимикали, като основният е алуминиевият фосфид, а в селския район този механизъм заема второто място [4].

В нашата страна заболеваемостта и смъртността от това отравяне са много високи, така че се счита за много важно да се знаят медицинските насоки, които да се следват в този тип ситуация, за да се подобри оцеляването; Представяме този случай, когато се ръководим от ръководства, използвани в Никарагуа.

Доклад за случая

16-годишна бременна пациентка с анамнеза за самоубийство чрез умишлено поглъщане на 0,5 gm таблетка алуминиев фосфид е получена в регионална болница в Южен Хондурас; Тя е отведена в спешния център един час след консумацията на таблетката, отнасяща се до коремна болка, разположена в епигастриума, придружена от гадене. По време на оценката се установява юноша със състояние на съзнание без промяна и интензивна метална миризма намиране на жизнени показатели: Средно артериално налягане (MAP): 70, Пулс (Fc): 88x ', Пулс (P): 88x', Дихателна честота (Fr): 18x ', Температура: 37 ° C, насищане с O2: 90%, тегло: 60 кг, капилярен пълнеж над 2 секунди, за което продължихме да даваме управление в интензивното отделение.

По време на приема, първоначалните прегледи отчитат хемоглобин 12,6 g/dl, левкоцити 14 500 mm 3, тромбоцити: 239 000 аспартат аминотрансфераза: 34 U/L аланин аминотрансфераза: 32 U/L, креатинин: 0,78 mg/dl, глюкоза: 98 mg/dl, Първоначални артериални газове pH: 7.32 Парциално налягане на въглеродния диоксид (Pco2): 30 mmHg Бикарбонат: 18 mmol/l, парциално налягане на кислорода (PO2): 76 mmHg Наситеност: 90%.

Тя се оценява от Акушерската служба, където се извършва първоначален ултразвук, който съобщава за жив продукт от 22 гестационна седмица без промени.

Направено е лечение, като се започне с заместване на течности с 0,9% физиологичен разтвор при 2 куб. Кг тегло на час, след което пациентът е интубиран, за да започне механично управление на вентилацията, оставайки седатиран с мидазолам (тъй като това е единственото лекарство, налично за тази цел). Що се отнася до механичната вентилация, той беше управляван с контролирана асистирана модалност, докато беше под седация, с положително налягане в края на издишването (PEEP): 15, кислородно налягане от 50 mmHg, програмирана дихателна честота от 20 в минута.

Езомепразол в инфузия от 200 mg за 24 часа, допамин в начална доза 5 mcg/kg/min, нарастващ до 10 mcg 12 часа след началото, активен въглен 60 gm, разреден в 300 ml вода и приложен през назогастрална сонда като еднократна доза; докато той имаше седация, 4-часовите контролни газове с корекция на хипоксемия, след 24 часа намаляването на седацията започна до достигане на екстубация 36 часа по-късно, по това време започна прогресивно намаляване на амините до пропускане 4 дни по-късно от нейното начало.

Направен е нов ултразвук на таза, без да се открият аномалии в плода, той продължи да управлява в стаята, където 3 дни по-късно беше изписан, без да представи промени в чернодробните или бъбречните си изследвания по това време без левкоцитоза. 16 седмици по-късно тя има неусложнена доставка, като продължава да управлява психиатричната служба.

Дискусия

За да се поддържат за дълги периоди от време реколтата от различни зърнени култури, произведени в страната, се използва алуминиев фосфид, който е силно токсичен продукт за хората, това е класификация I и това се дължи на неговата LD50 (летална доза при 50%), което се определя като количеството вещество, което, когато се доставя на опитни животни, убива 50% от тази популация. В случая на алуминиев фосфид неговият LD50 за хората е 20 mg/kg, а максималната му допустима концентрация (CMT) е 0,1 кубически сантиметра/m3 за 8 часа работа [1,5,6]. Физическите характеристики на тази отрова се състоят от 560 mg до 3 gm таблетка, която от своя страна при контакт с влага освобождава газ, наречен фосфин или фосфинов газ. В случай на поглъщане, стомашната влага ускорява отделянето на този газ. Смъртоносната доза, отчетена от този газ, варира от 50 mg до 500 mg, но тази доза може да бъде по-ниска в зависимост от смъртта [3].

Основният път за навлизане в тялото на алуминиевия фосфид е пероралният път, но основният му път на абсорбция е дихателният път, той също може да се абсорбира през дермалната, лигавичната и въздушната среда. Когато хидролизираният фосфин попадне в циркулационния поток, той има тенденция да се натрупва на ниво ендотел, главно в: пневмоцити, черен дроб, сърдечно-съдова и бъбречна системи, той се свързва с ендотела като цяло, стимулирайки образуването на свободни радикали, с разграждането на липиди на клетъчната мембрана, това образуване на свободни радикали причинява промяна на пропускливостта на мембраната с въвеждането на калций в клетката, това на нивото на митохондриите стимулира образуването на цитохром оксидаза, като по този начин инхибира клетъчното дишане. Високите концентрации на калций стимулират образуването на азотен оксид, който причинява генерализирана вазоплегия в допълнение към подпомагането на елиминирането на свободните радикали [7,8].

Симптомите, които пациентите представят, са интензивна коремна болка, разположена в епигастриума, придружена от гадене и повръщане, диафореза, променено състояние на съзнанието, тревожност, диария, сърдечно-съдови усложнения, които включват тахикардия, тахипнея, ацидоза, хипотония и сърцебиене, наред с други.

В Хондурас отравянето с алуминиев фосфид е една от най-честите причини за опити за самоубийство и пациентите, влизащи в спешната зона, имат характерна миризма на това вещество. Веднъж погълнатата отрова води до хидролиза във влажната среда на стомаха и ускорено отделяне на фосфинов газ, който бързо навлиза в дихателните пътища, което обуславя остър белодробен оток, който еволюира в синдром на остра дихателна недостатъчност и смърт. Сърдечно-съдовите аномалии са доста опустошителни и се характеризират с дълбоко състояние на шок и хипотония, перикардит сика, бързо прогресираща остра сърдечна недостатъчност и, разбира се, фатални аритмии, които заедно с увреждане на белите дробове са причина за смъртта на пациента [3.9 ].

Преглеждайки клиничния случай, наблюдавахме пациентка, която погълна 0,5 gm и един час по-късно тя беше видяна в спешната зона, съобщавайки за локализирана коремна болка в епигастриума и гадене без променено състояние на съзнанието с нормални жизнени показатели, но с хипотония, така че лечението на прав сега.

Според медицинските насоки, прилагани в Никарагуа, управлението на този вид отравяне се състои от: подпомагане на жизнените функции (ABC), обеззаразяване, антидот и поддържане на стабилни жизнени показатели и лечение на възникващи усложнения.

Управлението е консервативно, тъй като няма известен специфичен антидот, целта на лечението е да осигури подкрепа и да подобри симптомите, докато фосфинът се екскретира от белите дробове и бъбреците [6].

Управлението трябва да се извършва в интензивно отделение, като незабавно се извършва ендотрахеална интубация, придружена от механична вентилация, за да се избегне продължаването на абсорбирането на отровата и също така да се увеличи елиминирането й, препоръчва се при честота на дишане над 20 в минута, с високо PEEP . Жизнените признаци трябва да се наблюдават от самото начало и кръвното налягане стриктно на всеки 5 до 10 минути, след което се започват интравенозни течности, за да се поддържа хидратацията на пациента, ако е в шок, трябва да се използват разширителни разтвори като Hartmann или Ringer. След това трябва да се стартират вазопресори като допамин, за да се предотврати приемът на фосфин от допаминови рецептори, началната доза допамин трябва да бъде от 5 до 10 mcg/kg/min, която може постепенно да се увеличи до 20-50 mcg/kg/min, ако клиничната ситуация показва това, докато се постигне контрол на кръвното налягане. Използването на инхибитор на водородна йонна помпа също се препоръчва за намаляване на ацидозата [7].

Обеззаразяването се извършва чрез поставяне на пациента на добре проветриво място, тъй като елиминирането на тази отрова става по въздух; Освен това трябва да се извърши стомашна защита с помощта на назогастрална сонда, за да се избегнат аспирации за повръщане.След като въздухът и стомашният път са защитени, може да се започне стомашна промивка с физиологичен разтвор и активен въглен, дозата трябва да бъде 1 gm/килограма. Тогава всички усложнения, които възникват сред най-често срещаните, са камерно мъждене, камерни екстрасистоли, синусова тахикардия, синусова брадикардия и атриовентрикуларни блокове, остър белодробен оток, бъбречна недостатъчност и гърчове [7].

Възможността да започнете бързо управление от момента на поглъщането на таблетката е от съществено значение за оцеляването на пациента, поставяне на бърза диагноза и започване на подходящо лечение, в разгледания случай ние забелязахме, че пациентът е пристигнал в съзнание и с данни за хипотония дава се на вазодилатацията, която настъпва; Пациентката беше успокоена, за да я интубира и да инициира елиминирането на фосфин по въздух.Тя беше приета в интензивното отделение, където бяха започнати вазоактивни амини, поддържайки строг контрол на кръвното налягане. Направени са ултразвукови изследвания на таза, тъй като пациентът е бременна и е установено, че продуктът е стабилен.

В Хондурас броят на опитите за самоубийство се увеличава и това средство е второто по честота, особено при женското и юношеското население, освен това алуминиевият фосфид е продукт на свободна продажба и няма регулация в магазините, така че всеки има достъп към него; Ако не се проведе правилно и бързо лечение, смъртността от това отравяне е 70% - 100%, така че е важно да се знаят насоки за управление в този тип ситуации, тъй като всяка година се подхожда към над 1000 случая, умишлено или случайно и работа. Чрез използването на това управление е постигнато оцеляването на тази млада жена и са спасени два живота, тъй като 16 седмици по-късно майката е получила нормалното си раждане без усложнения.