щитовидната

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Анали на Медицинския факултет

версия В отпечатана В ISSN 1025-5583

An. Fac. Med.В vol.72В n.1В LimaВ Jan./Mar.V 2011

ПРЕГЛЕД СТАТИЯ

Индуцирана от амиодарон тиреоидна дисфункция в клиничната практика

Тиреоидна дисфункция, индуцирана от амиодарон в клиничната практика

Служба по ендокринология, Национална болница „Edgardo Rebagliati Martins“, EsSalud.
Медицински факултет, Национален университет в Сан Маркос.

Ключови думи: Амиодарон, индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза, индуциран от амиодарон хипотиреоидизъм.

Ключови думи: Амиодарон, индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза, индуциран от амиодарон хипотиреоидизъм.

ВЪВЕДЕНИЕ

На ниво щитовидна жлеза AMD може да промени метаболизма на хормоните на щитовидната жлеза, което води до промени в тестовете за функция на щитовидната жлеза при индивиди с еутиреоидна жлеза и може да причини както хипотиреоидизъм, така и хипертиреоидизъм, който е известен като индуцирана от амиодарон дисфункция на щитовидната жлеза (DTIA) (3-5) .

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА АМИОДАРОН

Амиодаронът се метаболизира чрез деалкилиране до десетилAMD (DEA), активен метаболит (5-7) .

АМИОДАРОН И ЩИРОИ

Тези ефекти могат да бъдат разделени на вътрешни ефекти на съединението върху щитовидната жлеза и метаболизма на НТ (таблица 1) и индуцирани от йод ефекти (дължащи се единствено на фармакологичните ефекти от претоварването с йод) (таблица 2).

ИНДУЦИРАНИ ОТ AMD ПРОМЕНИ В ТИРОИДНИ ХОРМОНИ В ЕВРОТИРОДНИТЕ ПРЕДМЕТИ

По-голямата част от пациентите, получаващи AMD, остават еутиреоидни. В проспективно проучване в САЩ проследяването на 76 пациенти с еутиреоидна жлеза, които са получавали AMD в продължение на 16 месеца, показва, че 89% остават еутиреоидни (3). Тъй като щитовидната жлеза е изложена на извънредно натоварване с йод, се правят важни корекции в управлението на йода и метаболизма на хормоните на щитовидната жлеза, за да се поддържа нормалната му функция, което е отразено в тестовете за функция на щитовидната жлеза (PFT) (фигура 3 ).

Тези промени могат да бъдат разделени на две фази, остра (3 месеца) (Таблица 3).

ХИПОТИРОИДИЗЪМ, ИНДУЦИРАН ОТ AMD

Рискови фактори

I (йоден) прием:

Индуцираният от AMD хипотиреоидизъм (HIA) е по-разпространен в йод-достатъчни области. По този начин в Тоскана - Италия (дефицитна зона на I) той е 5%; докато в Уорчестър - Масачузетс (достатъчна зона от I) е 22% (3,10,11) .

Това е най-често срещаният рисков фактор за развитието и устойчивостта на HIA; по-често е при жените, отколкото при мъжете. Седемдесет процента от пациентите с персистираща HIA са имали AcTPO (+), докато 90% от пациентите без AcTPO са имали преходна HIA, която е отшумяла в рамките на 2 до 4 месеца след прекратяване на AMD. 71% от пациентите с субклинична T. (HT) на Hashimoto са развили HIA, в сравнение с никой при пациенти без HT.

Присъствието на AcTPO предостави RR на HIA от 7,3; женският пол предостави RR от 7,9. И двата фактора предоставят RR от 13,5. Понастоящем обаче въпросът остава без отговор: „Използването на AMD предизвиква образуването на антитиреоидни антитела?

Базалното повишаване на TSH преди употребата на AMD е доказано, че е рисков фактор за HIA, вероятно отразяващ основния ETAI. В едно проучване средният TSH при тези, които са развили HIA, е 5,6 mU/L спрямо 3,9 mU/L при субекти, които са останали еутиреоидни (3) .

Невъзможността да се избегне ефектът на Wolff-Chaikoff може да бъде най-вероятният механизъм; от друга страна е възможно освобождаването на автоантигени от увредената щитовидна жлеза да доведе до засилване на автоимунитета, като по този начин ускори естествения ход на TH (3,4)

Клиника и лаборатория

HIA обикновено се появява в рамките на 6 до 12 месеца от лечението на AMD. Няма разлики в клиничните прояви между пациенти с HIA в сравнение с тези с хипотиреоидизъм поради други причини. Симптомите са неясни и включват суха кожа, летаргия, непоносимост към студ и нарушена способност за концентрация. Съобщава се за случай на микседематозна кома при пациент, приемащ AMD. Гуша рядко се среща във връзка с HIA (12)

Лабораторните находки при пациенти с HIA са подобни на тези със спонтанен хипотиреоидизъм, т.е. повишен TSH и нисък FT4; обаче повишените нива на TSH не са много полезни през първите три месеца от лечението на AMD, тъй като те са повишени на този етап.

Стойности> 20 mIU/L често се наблюдават при пациенти с HIA, но са редки при пациенти с еутиреоидна жлеза в хода на лечението (13) .

Лечение

Заместването с левотироксин (LT4) е избраната терапия. Ако AMD не може да бъде прекратено, LT4 възстановява биохимичния еутиреоидизъм с разрешаване на симптомите. LT4 терапията започва с ниски дози от 25 до 50 ug/ден и бавно се увеличава, докато TSH се нормализира (14). Дозата LT4, необходима за нормализиране на TSH, може да бъде по-висока при пациенти с HIA в сравнение с пациенти с конвенционален хипотиреоидизъм; евентуално в резултат на намалена продукция на Т3 вътре в хипофизата, поради инхибиране на 5В ’дейодиназа тип 2.

Едно проучване показва, че средната доза LT4, необходима за нормализиране на TSH при пациенти с HIA, е 256 µg/d, в сравнение със 136 µg/d при пациенти със спонтанен хипотиреоидизъм (15) .

Ако AMD може да бъде прекратено, спонтанно връщане към еутиродизъм настъпва в рамките на 2 до 4 месеца при пациенти без подлежаща HT. LT4 може да се прилага, ако пациентът има симптоми (фигура 4).

АМД-ИНДУЦИРАНА ТИРОТОКСИКОЗА

AMD се превърна в добре известна и известна причина за хипертиреоидизъм. Съобщава се, че разпространението на AMD-индуцирана тиреотоксикоза (TIA) се различава между популациите в зависимост от приема на йод. Разликата в разпространението вероятно е свързана с добре установената тенденция индивидите, живеещи в среда с дефицит на йод, да станат хипертиреоидни, когато са изложени на екзогенен йод (хранителна добавка или йод-съдържащи лекарства). На свой ред, йодният дефицит е свързан с наличието на нетоксичен BMN, наблюдаван при субекти с дефицит на йод, който е по-чувствителен към екзогенен йод.

Видове TIA

Bartalena et al.Категоризираха TIA в два подтипа (17):

Той се определя като индуциран от йод хипертиреоидизъм, който се развива при индивиди, които имат основно заболяване на щитовидната жлеза, и се дължи на повишен синтез и освобождаване на НТ. Обикновено се среща при хора с вече съществуваща нетоксична BMN или скрита болест на Грейвс, при които излагането на йод предизвиква развитието на хипертиреоидизъм.

Това е медикаментозен деструктивен тиреоидит, който се среща при индивиди без основно заболяване на щитовидната жлеза. Хипертиреоидизмът се дължи на освобождаването на предварително образувани хормони в циркулацията от увредения фоликуларен епител.

Както при другите форми на тиреоидит, TIA може да бъде последван от фаза на преходен хипотиреоидизъм преди пълно възстановяване. Въпреки това, някои пациенти с основно автоимунно заболяване на щитовидната жлеза (ETAI) могат да станат трайно хипотиреоидни след епизод от тип 2 TIA.

Епидемиология

Трудно е да бъдем сигурни за относителната честота на двата подтипа TIA, тъй като тя вероятно варира в зависимост от състоянието на йодна наличност на популация. TIA тип 1 може да е по-често в части с дефицит на йод по света (Европа) и анекдотични доказателства сочат, че TIA тип 2 е по-често в райони с дефицит на йод по света (включително САЩ и Обединеното кралство). В допълнение, вероятно има „смесени“ форми на TIA, при които индивидите могат да имат характеристиките на двата подтипа на TIA (21,22) .

На биохимично ниво има увеличение на свободния Т4, намален или потиснат TSH и повишен Т3, но може да е нормално или на долната граница. Глобулинът, свързващ половите хормони (SHBG), е повишен при TIA и нормален при пациенти с еутиреоидни заболявания с хипертироксинемия. Характеристиките на двата типа TIA са описани в таблица 5.

Лечение

Препоръчва се спиране на AMD, ако е възможно. Ретроспективно проучване обаче не успя да документира разликата в резултата на пациентите, при които лекарството е било прекратено, в сравнение с тези, при които е било поддържано. Ако лекарството е предписано за животозастрашаваща камерна аритмия, ползата от неговото прекратяване не може да бъде по-голяма от риска от повтарящи се аритмии (23,24). В допълнение, поради инхибиторните си ефекти върху превръщането на Т4 в Т3, както и неговите бета-блокиращи ефекти, той може да бъде клинично полезен.

И накрая, дори ако лекарството бъде прекратено, то остава в обращение в продължение на седмици и дори месеци, поради съхранението му в мастната тъкан. Trip et al съобщават за успешно лечение на TIA с DAT при двама пациенти, докато те продължават с AMD (25) .

Антитиреоидни лекарства

Калиев перхлорат

Той е конкурентен инхибитор на поглъщането на I от щитовидната жлеза; по този начин намалява интратиреоидните I отлагания. Дозата варира от 200 до 1000 mg/ден за няколко седмици до месеци; съобщава се, че е ефективен при нормализиране на функцията на щитовидната жлеза (26). Калиев перхлорат (KClO4) е свързан с апластична анемия, но не е докладван случай, когато е бил използван за лечение на TIA 1. При пациенти, получаващи големи дози DAT плюс KClO4, изглежда разумно да се препоръчва мониториране на белите кръвни клетки на всеки две седмици брой (27.28) .

Радиойод

За съжаление, I-131 рядко може да се прилага при TIA 1, поради ниското усвояване на I поради високите нива на циркулиращ I от AMD. В Европа, където усвояването при TIA 1 за 24 часа е по-високо, някои автори са описали използването му, но не е полезно в САЩ (28,29). Френско съобщение описва употребата на I-131 при пациенти с еутиреоидна жлеза, които са се възстановили от TIA и са се наложили да се върнат при AMD поради рецидив на аритмии.

Честотата на повтарящите се TIA при лица, които преди са имали епизод, е неясна; въпреки че някои са установили процент от 10%. Това аблативно лечение може да е разумно, но има малко данни, които да показват, че повтарящият се TIA е клиничен проблем (30) .

При пациенти с TIA тип 2 преднизон (PDN) се счита за избрано лечение, въпреки че няма проспективни плацебо-контролирани проучвания. Някои пациенти с лека TIA 2 и нормални или минимално повишени нива на свободни T4 и T3 може да не се нуждаят от специфично лечение и често имат спонтанно разрешаване на тиреоидит. За разлика от това, което се препоръчва в TIA 1, прекратяването на лечението не е избор.

Анекдотични и публикувани доказателства показват, че пациентите често се подобряват с кортикостероидна терапия, въпреки че терапията с AMD е продължена. При PDN от 40 до 60 mg/ден има бързо подобрение на функцията на щитовидната жлеза при повечето пациенти, често в рамките на една седмица (31). Терапията с кортикостероиди трябва да се поддържа на относително високи нива в продължение на 1 до 2 месеца, тъй като може да възникнат обостряния на НТ, ако лекарството се попълни бързо. Неотдавнашно рандомизирано контролирано проучване сравнява кортикостероиди (PDN) с перорален холецистографски агент (йопанова киселина), който оказва влияние върху превръщането на Т4 в Т3; в тази комуникация PDN е по-ефективен (таблица 6) (28,32) .

Тиреоидектомията обикновено е запазена за пациенти с тежък хипертиреоидизъм, който се счита за животозастрашаващ и когато прекратяването на AMD не се счита за клинично възможно. Операцията при пациенти с тежък хипертиреоидизъм обаче носи риск от аритмии и буря на щитовидната жлеза (37-40)

Йопановата киселина се използва успешно за контрол на тиреотоксикозата преди операцията. Някои доклади описват тиреоидектомия под местна упойка, която очевидно има по-ниско ниво на инвазивност и вероятно по-ниска заболеваемост (41-44). Последващите действия и управлението на TIA са представени на фигура 7.

AMD ПРИ БРЕМЕННОСТ И ЛАКТАЦИЯ

Лечението на бременни жени с тежък хипертиреоидизъм е довело до фетален хипотиреоидизъм и обструктивна гуша. Наскоро Барталена прегледа съобщенията на 64 бебета, изложени на AMD в Гетеро, откриване на гуша само при 3% и преходен хипотиреоидизъм при 17% от децата; леко умствено изоставане и нарушение на говора и езика са открити при някои деца, изложени на AMD в Гетеро (45,46) .

По този начин AMD може разумно да се прилага на бременни жени, ако те имат рефрактерни и/или животозастрашаващи аритмии и са устойчиви на други антиаритмици.

ЕКРАНИНГ ЗА DTIA

Пациентите трябва да бъдат съветвани относно симптомите на хипертиреоидизъм и хипотиреоидизъм. След като се открие DTIA, пациентите трябва да бъдат насочени към ендокринолог за оценка.

Ето няколко съвета за проследяване и работа с DTAI (50) .