Подобряване на

травми

Пациенти, заразени с човешки имунодефицитен вирус

Карлос Едуардо Гомес Вера, доктор по медицина., Резидент Iv година на обща хирургия;
Маурисио Осорио Чика, доктор по медицина., Общ хирург; Еделберто Мюлет
Васкес, доктор по медицина., Общ хирург и колопроктолог, болница
И Университета в Калдас, Манисалес, Колумбия.

Въведение

Аноректалното участие е често при хора (ХИВ) пациенти. В началото на 90-те години се изчислява, че между 5% и 35% от пациентите ще развият проктологични прояви (1).

Към края на десетилетието аноректалната болест е била налице при една трета от серопозитивните индивиди (2, 3) и се е превърнала в хирургическа референция; на половината от тях е била необходима операция (3).

Характеристиките на пандемията накараха грижите за тези пациенти в центровете за препоръки постепенно да преминат към лекари от първичната помощ.

Поради тази причина е важно лекарят да разпознае спектъра на аноректалната болест при серопозитивни индивиди, както и да извърши нейната подходяща оценка и правилно управление (4, 5).

Правилните процедури могат да попаднат в една от трите категории: 1) често срещано заболяване, което може да засегне пациент с ХИВ инфекция; 2) заболяване, което се появява или действа рядко като последица от ХИВ инфекцията; и, 3) процес, който се случва само при пациенти с ХИВ инфекция (3, 6).

Освен това тези пациенти са изложени на повишен риск от развитие на анални новообразувания, лимфом и сарком на Капоши (4, 7).

По-добрата преживяемост на тези пациенти, благодарение на адекватната антиретровирусна терапия и най-добрите възможности за профилактика и лечение, предполага, че аноректалната патология ще продължи да се проявява по-често (8).

Аноректалните проблеми могат да се появят при много пациенти преди диагностицирането на ХИВ или те могат да бъдат първата проява на тяхното заболяване (3).

Първоначална оценка

Подходът към пациента започва с адекватна и внимателна медицинска история, която включва естеството и продължителността на симптомите, връзката им с дефекацията и наличието на свързани патологии (4).

Анамнезата включва подробна сексуална история

Много лекари се чувстват неудобно, когато питат за сексуалното поведение на пациентите и изглежда разбират аналните отношения като ограничени до хомосексуалната популация, пренебрегвайки, че сред хетеросексуалното население това поведение се случва като търсене на удоволствие или контрол на раждаемостта. Следователно, приемането на сексуално поведение въз основа на външния вид на пациента може да доведе до погрешни интерпретации (9).

След това пристъпваме към внимателен перианален преглед, с нежно сцепление на седалището, което обикновено се понася добре и подобрява видимостта, позволявайки откриването на външни хемороиди, доброкачествени цепнатини и кожни лезии, наред с други.

Дигиталното ректално изследване трябва да се извърши за откриване на маси или язви и за оценка на тонуса на аналния сфинктер в покой и по време на доброволно свиване.

Аналната манометрия може да бъде полезна за откриване на специфична дисфункция на сфинктера (4).

Някои клиницисти погрешно приемат, че на гей мъжете им е по-удобно от мъжете с дигитален изпит.

Дори мъжете с рутинен анален секс са доста възпрепятствани, що се отнася до медицинските аспекти на аноректалната патология (10).

Аналният канал се изследва с аноскоп

След това аналният канал се изследва с аноскоп, който позволява визуализация на вътрешни хемороиди, фисури, язви и маси. Лезия, наблюдавана при аноскопия, лесно се биопсира, като се използва стандартен ендоскопски форцепс.

Трябва да се внимава при лезии, дистални от зъбната линия, като се има предвид соматичната инервация на областта и нейната болезнена природа. Язвите трябва да се четкат за цитологично изследване. Ако нагноителният процес е свързан с фистула или язва, трябва да се вземат проби за оцветяване и за култивиране на анаероби и аероби (4).

В някои ситуации, особено когато пациентът се консултира със силна перианална болка, прегледът под анестезия е най-добрият вариант за правилна инспекция и биопсия на лезиите.

Сигмоидоскопията обикновено се използва, когато аноскопията не показва произхода на заболяването или когато предполага ректална лезия, чийто проксимален ръб трябва да бъде оценен (4).

Клинични проявления

Най-често срещаното оплакване при серопозитивни пациенти с перианална патология е болката, която се среща в 55 и 79% от случаите, последвана от маса при 19 до 28% от засегнатите и ректално кървене между 12 и 26% (2, 8, 9, 11 ). По-редки симптоми са нагнояване, сърбеж и пролапс, а инконтиненция, спешност и треска са редки.

Доминиращата физическа находка е перианалната свръхчувствителност (60%), последвана от кондиломатозни лезии и улцеративни лезии и фисури (38%). (8, 11)

Кондиломатите (43%) са най-честата перианална патология при ХИВ-инфектирани пациенти, последвани от фисури и язви, които се срещат съответно при 32% и 29% от пациентите. Неопластичните разстройства се наблюдават при 7% от засегнатите лица (2).

Чести наранявания

Хемороиди

Перианалната болка и хематохезията са често срещани симптоми сред популацията и сред пациентите с ХИВ инфекция; въпреки това, в нито една от двете групи те не трябва да бъдат причислявани към хемороиди без предварително аноскопско изследване (5). Честотата на хемороидалната болест в популацията с ХИВ инфекция не е по-висока, отколкото в общата популация (3, 5)

Външните хемороиди, отдалечени от зъбната линия и покрити с перианална кожа, не показват особено различно поведение при ХИВ-позитивни пациенти. Те стават симптоматични при тромбоза и управлението им не се различава по отношение на серонегативните пациенти и се основава на седящи вани за 15 до 20 минути два пъти дневно в продължение на седем до десет дни и прилагане на аналгетици (4). При остра тромбоза трябва да се предпочита ексцизия с отстраняване на съсирека.

Вътрешните хемороиди, близки до зъбната линия и покрити с колонен епител (ректална лигавица), могат да кървят, да създават усещане за маса и болка или пролапс, като последица от слабостта на поддържащата тъкан. Кървенето е най-честият симптом (4, 5).

След като диагнозата бъде правилно установена, с аноскопия и ректосигмоидоскопия, за да се изключат други патологии, първоначалният подход се състои от диета с високо съдържание на фибри и използване на омекотители и болуси за изпражнения, достатъчен прием на течности и седящи вани (3. 4. 5).

Някои процедури, като склеротерапия:

Инфрачервената коагулация, биполярната коагулация, криотерапията и лентовото лигиране се използват широко в общата популация. Съществува обаче определена тенденция да се избягват при пациенти с ХИВ инфекция.

Някои са посочили високорисково лигиране на ленти, с докладвани случаи на гангрена на Fournier (3). Има обаче противоречия и няма доказателства в подкрепа на това наблюдение и, напротив, тези процедури изглеждат безопасни за серопозитивната популация (4).

Симптомите, които продължават въпреки адекватното неоперативно лечение, изискват хирургична хемороидектомия (3-5).

Наблюдава се известна тенденция за избягване на хирургична резекция при тези пациенти въз основа на някои наблюдения, които показват забавяне на заздравяването, но, напротив, различни изследвания показват, че тази оценка е невярна и че няма причина да се избягва. хирургическа намеса, когато е посочено, и че забавеното излекуване се появява при подгрупа пациенти, които са имали значителна загуба на тегло, аноректален сепсис, неоплазия или предоперативен брой CD4 под 50 клетки/ml (4, 5).

По-висока честота на следоперативни усложнения не е демонстрирана, въпреки че някои предполагат, че следоперативното кървене е по-често сред пациентите, които използват интравенозни лекарства (3).

Анални фисури

Аналната цепнатина е линейна разкъсване в плоския епител на аналния канал дистално от зъбната линия.

Основният симптом на аналната пукнатина е болка, която следва изхождането; Обикновено е с блестящ характер и отзвучава самостоятелно, въпреки че при някои пациенти може да продължи с часове. Това може да е свързано с малки блестящи кръвоизливи, сърбеж и лигавица (4).

Физикалният преглед разкрива болезнена депресия в аналния ръб и възпроизвеждането на симптомите при контакт с апликатор потвърждава диагнозата.

Аноскопският преглед трябва да бъде изключен, докато пукнатината не се излекува, а понякога се изисква изследване под упойка (4). Остра пукнатина е повърхностна сълза.

Хроничната цепнатина е дълбока, излагайки кръговите мускулни влакна на вътрешния сфинктер, краищата изглеждат вдлъбнати и може да има контролен хемороид, който е точно дистален от цепнатината (5); трябва да се разграничават от язви, на които ще бъде посветен раздел в този преглед.

Честотата на аналните пукнатини в серопозитивната популация е вероятно по-висока, отколкото в общата популация, тъй като при тези пациенти присъстват различни фактори, различни от хипертоничността на сфинктера. Травмата от анален полов акт допринася за наличието на диария и антивирусно медикаментозно лечение (4, 5).

Първични анални фисури, наричани още доброкачествени фисури:

Те са резултат от локална травма, свързана с дефекация и хипертоничност на сфинктера.

Те винаги са разположени по средната линия (задна, 90% и предна, 10%) и управлението им не се различава от това, предложено за неинфектираното с ХИВ население: форми и омекотители на изпражненията, седящи бани, диета, богата на фибри и суспензия на анални отношения (3-5). Изцелението отнема две до четири седмици и се очаква висока честота на рецидиви (25%) (4).

Тези повтарящи се снимки се управляват с локален нитроглицерин или операция, по-специално странична вътрешна сфинктеротомия. Лечението с нитроглицерин е ефективно, но около 50% от пациентите го изоставят поради главоболие (4). Операцията обикновено е ефективна, но крие риск от инконтиненция в сфинктер, който може да покаже известна отпуснатост в резултат на анален полов акт (4, 5).

Вторичните анални цепнатини са резултат от възпалителни процеси, включително възпалително заболяване на червата, предишна анална операция и инфекция: сифилис, туберкулоза, хламидия, гонорея и херпесни вируси.

Те обикновено са множествени или странични, въпреки че могат да се появят в средната линия.

Неговият диагностичен и терапевтичен подход включва изясняване на основната причина и добавяне на специфични мерки към симптоматично лечение, насочени към установения етиологичен фактор.

Тези пукнатини на нетипични места са управлявани емпирично с ацикловир (800 mg, три пъти дневно) в продължение на три седмици; при тези пациенти, при които фисурата продължава, трябва да се направи биопсия на лезията (5).

Перианален абсцес

Може да се мисли, че състоянието на имуносупресия би довело до висока честота на перианален сепсис при серопозитивни пациенти, но данните в литературата са противоречиви около тази точка (3-5).

Изглежда обаче, че има по-висока честота на септични усложнения, като некротизираща гангрена и метастатични абсцеси, при ХИВ-инфектирани пациенти с перианални абсцеси (5).

Някои съобщават за по-висока честота на интерсфинктерични абсцеси, хронични абсцеси и сложни абсцеси при пациенти с напреднал стадий на СПИН (3, 5).

Те обикновено са остри. Симптомите се състоят от дълбока, продължителна анална болка, засилена от дефекация.

При физикален преглед има нежност и оток и може да се види еритемна маса, ако абсцесът е близо до повърхността. Абсцесът на supraelevator може да се прояви с болки в долната част на корема и пикочни симптоми (4).

Лечението на периректални абсцеси в серопозитивната популация трябва да бъде агресивно и да се състои от първичен дренаж чрез хирургичен разрез.

Изглежда, че има съгласие относно употребата на антибиотици, особено при пациенти с по-голям имунен компромис и целулит. Sitz баните са допълнителна терапевтична мярка (3-5).