ХРАНЕНЕ В ХИПЕРТЕНЗИЯ ЗА СТАРИ.
Автор: Томас Мартинес. Служба за вътрешни болести. Болница Васкес Диас. А. Х. Хуан Рамон Хименес. Уелва

хранене

Разпространението на артериалната хипертония (НТ) сред испанската възрастна популация е приблизително 35% и почти се удвоява при тези над 60-годишна възраст (68%). Въпреки че степента на познание и фармакологично лечение на ХТ е средно висока сред общата популация, степента на контрол над нея е оскъдна.
Хипертонията е рисков фактор за когнитивния спад и деменция, както и за мозъчно-съдови събития, които могат да причинят физически увреждания. Антихипертензивното лечение не само има благоприятен ефект върху когнитивните увреждания при първична профилактика, но се използва и при вторична профилактика (ОБХВАТ).

1. - Подобряване на здравето на пациента с хипертония чрез подходяща диета за техните патологии. Той никога не може да замени фармакологичното лечение, установено от лекаря, но може да го допълни.

Този документ е обобщен за пациенти с хипертония, но с някои конотации за възрастни хора.

HTN се определя, когато стойностите на кръвното налягане са равни или по-големи от 140 mm Hg систолично и/или 90 mm Hg диастолично. Тази гранична точка е постигната с консенсус между експертите и цифрите, по-високи от посочените, значително увеличават неблагоприятните съдови събития.
Въпреки по-големите познания за патофизиологията на НТ, в 90-95% от случаите няма известна етиология. Поради тази причина лечението на НТ е неспецифично и има висок процент на неспазване на лечението (50-60%).

1) The СЪЩЕСТВЕНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ Това е, което няма очевидна причина, която да обяснява повишаването на кръвното налягане. Настоящата тенденция е да се счита, че HT е общ краен маршрут на различни независими субекти.
Различните фактори или системи, участващи в хипертонията, са:

А) Околна среда:
Затлъстяване, професия, размер на семейството, пренаселеност, консумация на сол или алкохол, наред с други.

Б) Ренин-ангиотензин-алдостеронова система.
При основен HT се наблюдават 3 поведения на ренин: а) HT с нисък ренин (20%) с обем на извънклетъчната течност, по-голям от очакваното, във връзка със задържането на натрий и потискането на ренина. Все още неизвестен излишък на минералокортикоиди може да бъде замесен. Този тип поведение се среща повече при диабетици, възрастни хора и при черната раса. б) Нерегулиран HTN (25-30%) поради липса на регулация в отговора на ефекторните тъкани на действието на ангиотензин-II. Те имат нормален или висок ренин на диета и изглеждат като форма на чувствителна към солта хипертония поради бъбречен дефект при елиминиране на натрий. Те имат по-голяма инсулинова резистентност от другите пациенти с хипертония и могат да бъдат коригирани с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI). Той може да бъде генетично детерминиран (свързан с алел на гена на ангиотензиногена). в) HT с високо съдържание на ренин (15%); предполага се, че хипертонията се причинява от излишък на този хормон, но по-малко от половината от тези пациенти с хипертония намаляват кръвното си налягане с конкурентни антагонисти на ангиотензин II и биха могли да бъдат свързани с адренергичната хиперактивност.

В) Прием на натриев йон спрямо хлорид и калций.
Винаги се е смятало, че приемът на натрий е по-важен от приема на хлорид, но при разследване при чувствителни към сол хипертоници, които поглъщат натриеви соли без хлорид, те не получават по-голямо увеличение на кръвното налягане. От друга страна, ниският прием на калций е свързан с повишаване на кръвното налягане.

Г) Дефект на клетъчната мембрана.
Демонстриран е генерализиран дефект на клетъчната мембрана при HTN, чувствителен към солта. Този дефект причинява необичайно натрупване на калций в съдовия гладък мускул (увеличава съдовата хиперактивност до вазоконстрикторни агенти). Въз основа на проучвания върху еритроцитите на този дефект се предполага, че тази промяна е при 35 до 50% от основните пациенти с хипертония.

Д) Инсулинова резистентност.
Предполага се, че инсулиновата резистентност, хиперинсулинемията или и двете причиняват повишено кръвно налягане при някои пациенти с хипертония, в контекста на синдром X или метаболитни (инсулинова резистентност, централно затлъстяване, дислипидемия - хипертриглицеридемия и хипертония) или извън него (без затлъстяване хипертоник с инсулинова резистентност). Излишъкът от инсулин може да повиши кръвното налягане по няколко механизма: задържане на натрий в бъбреците, повишена симпатикова активност, хипертрофия на гладката мускулатура (митогенно действие на инсулина) и промяна на транспорта на йони през клетъчната мембрана (хипотеза за дефектната клетъчна мембрана).

Е) Генетични фактори.
Повече от 50 гена са изследвани във връзка с хипертонията и броят им се увеличава, но връзката или систематичната връзка с хипертонията не е постигната. Само с 3 гена са идентифицирани 3 моногенни синдрома на хипертония, които са много редки (HTN, който се коригира с глюкокортикоиди, хиперактивност на алдостерон с ниско ниво на ренин, хипокалиемия и нормален алдостерон и синдром на очевиден излишък на минералокортикоиди). Повечето изследвания подкрепят факта, че наследяването е многофакторно, което би обяснило почти 30% в генезиса на НТ.


2) The ВТОРИЧНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ това е причината за някаква болест или промяна, която може да го обясни. Въпреки че може да представлява само между 5 и 10% от хипертонията, нейните изследвания са необходими, за да може да се лекува и да се коригира възможно най-високото кръвно налягане. Възможните причини за HT са:

А) HTA-БЪБРЕЦ.
Основните форми на бъбречна хипертония са: бъбречно-съдова хипертония, която включва еклампсия и прееклампсия, и паренхимна бъбречна хипертония.

Б) HTA-ЕНДОКРИН.
а) кортико-надбъбречна хипертония с няколко образувания: първичен хипералдостеронизъм, синдром на Кушинг, адреногенитален синдром, поглъщане на големи количества женско биле или карбеноксолон;
б) медуло-надбъбречна хипертония (0,1% от НТ): феохромоцитом; в) акромегалия; г) хипотиреоидизъм; д) орални контрацептиви (НТ при 5% от жените, които ги приемат повече от 5 години).

В) ДРУГИ ПРИЧИНИ НА ХТ.
а) ятрогенни (глюкокортикоиди, минералокортикостероиди, симпатомиметици, храни с тирамин, антидепресанти, циклоспорин, еритропоетин и др.)
б) аортна коарктация
в) индуцирана от бременността хипертония
г) злоупотреба с алкохол
д) хиперкалциемия; сред други.

- МОЗЪК И ПОЗНАТЕЛНА ФУНКЦИЯ.
Няколко проучвания са оценили, че понижаването на кръвното налягане с антихипертензивни лекарства при пациенти с хипертония подобрява ефективността при тестове за деменция и скрининг на паметта и донякъде по-малко способности за възприемане и обработка. В малко проучване на проучването PROGRESS ефектът от понижаването на кръвното налягане върху прогресията на болестта на бялото вещество беше оценен с помощта на ядрено-магнитен резонанс. Установено е значително намаляване на средния общ обем на нови лезии в интервенционната група (периндоприл плюс индапамид) чрез намаляване на кръвното налягане с 11/4 mm Hg повече от плацебо.

- МОЗЪЧНА СЪДИННА БОЛЕСТ.
Инсултът е едно от най-инцидентните усложнения на хипертоничния синдром, който засяга особено възрастните хора със систолен НТ, който е важна причина за физически увреждания и до една трета от когнитивната дисфункция. Антихипертензивното лечение с АСЕ инхибитори плюс диуретици е свързано с намален относителен риск от рецидив на инсулт. Следователно е от съществено значение да се контролира кръвното налягане при пациенти в напреднала възраст с хипертония, да се намали рискът от съдово-мозъчни промени и заедно с това както физически, така и когнитивни увреждания.

- АТРИАЛНО ФИБРИЛИРАНЕ.
Предсърдното мъждене е често срещано заболяване, което може да засегне 4% от населението на възраст над 60 години. Той изисква индивидуализиран фармакологичен контрол и използването на орални антикоагуланти, за предотвратяване на емболичната цереброваскуларна катастрофа, свързана с тази аритмия, е широко разпространен и е безопасен дори при пациенти на възраст над 75 години.

- КОНСУМАЦИЯ НА СОЛ
Сред аспектите, които са били най-изследвани при хипертония, е консумацията на сол, тъй като 60% от пациентите с хипертония са чувствителни към нейния прием. Намаляване на дневния прием на сол наполовина (от среден прием от 10,5 g/ден) е показано в рандомизирани контролирани проучвания при пациенти с хипертония, за да понижи кръвното налягане със средно 4-6 mm Hg., Особено при черната раса, възрастни хора, диабетици или бъбречни заболявания. Дори при пациенти с резистентна артериална хипертония, поглъщането на небрежна диета може да предпази от камерни и съдови дисфункции, индуцирани от алдостерон.
За да се вземе предвид фактът, че солите с хлориден йон също участват в патофизиологията на НТ, като се има предвид наличието на хлоридни соли за продажба като заместител на обикновената сол.

- ПРИЕМ НА КАЛЦИЙ
При епидемиологични проучвания ниският прием на калций е свързан с повишаване на кръвното налягане, поради което храни, богати на калций, трябва да бъдат включени в диетата на пациенти с хипертония, които нямат противопоказание (калциева нефролитиаза).

- ПРИЕМ НА КАЛИЙ
Добавеният калий (50-120 mEq/d) показва понижение на кръвното налягане, подобно на ограничението на физиологичния разтвор.

- КОНСУМАЦИЯ НА АЛКОХОЛ
Прекомерната консумация на алкохол повишава кръвното налягане, разпространението на хипертонията и риска от инсулт. От друга страна, консумацията на алкохол пречи на ефикасността на антихипертензивните лекарства. Връзката между леката до умерена консумация на алкохол и по-ниската смъртност в сравнение с абстинентите е поставена под въпрос в скорошен мета-анализ.

- ЧЕТКА ДИЕТА
В американски проучвания е доказано, че диета, богата на плодове, зеленчуци и нискомаслени млечни продукти и с намаляване на червеното месо (DASH: Диетични подходи за спиране на хипертонията) е понижила кръвното налягане при гранични пациенти с хипертония (систолично кръвно налягане - SAD - между 130 и 139 и/или диастолично кръвно налягане - DAD - между 85 и 88) и в хипертоничен стадий I (SAD 140-149 и/или DAD 90-99). Освен това, когато тази диета се комбинира с умерено ограничаване на солта, се получава по-голямо понижение на кръвното налягане, отколкото само при споменатата диета. Тези данни е трудно да се екстраполират в нашата среда с напълно различни хранителни навици. Във всеки случай диетата DASH има много прилики със средиземноморската диета (висока консумация на плодове и зеленчуци и заместване на голяма част от месото с риба) и въпреки че не е доказала понижението на кръвното налягане, е показала по-ниска честота на сърдечно-съдови заболявания, което е целта за постигане.

- КАЛОРИЧНО ОГРАНИЧЕНИЕ
Намаляването на теглото предотвратява развитието на хипертония, намалява кръвното налягане при пациенти с наднормено тегло (1 mm Hg SBP и DBP за всеки килограм загубено тегло), намалява нуждата от антихипертензивно лекарство при пациенти с хипертония, подложени на медикаментозно лечение и има благоприятен ефект върху свързаните с тях сърдечно-съдови рискови фактори (инсулинова резистентност, захарен диабет, хиперлипидемия или хипертрофия на лявата камера).


• Ограничение на калориите и лекарства
Няма ясни доказателства за ефекта на адювантните лекарства за ограничаване на калориите. Благоприятният ефект на инхибиторите на панкреатичната липаза - орлистат - върху сърдечно-съдовите рискови фактори зависи от спазването на лечението, централно действащите лекарства - сибутрамин - имат пресиращ ефект, който противодейства на ползата, получена при загуба на тегло и накрая, антагонистите на ендоканабиноидните рецептори - римонабант - наскоро са изтеглени от пазара превантивно поради техните странични ефекти.

• Калорична рестрикция и ефект от разпределението на макроелементите
Наскоро израелското проучване DIRECT (Диетична намеса, рандомизирано контролирано проучване), проведено при 322 затлъстели лица със средна възраст 52 години и 86% от мъжете, в допълнение към физическите упражнения, сравнява 3 диетични интервенции:

1. Рестриктивна диета с ниско съдържание на мазнини (1800 kcal/ден за мъже и 1500 kcal/ден за жени) с 30% от общата калорична стойност (TCV), осигурена от мазнини и с по-малко от 10% наситена.
2. Средиземноморска диета (1800 kcal/ден за мъже и 1500 kcal/ден за жени) с 35% от ДКТ, идващи от липиди, от които 30-45 g зехтин и по-малко от 20 g ядки.
3. Нерестриктивна диета с ниско съдържание на въглехидрати (20 g въглехидрати на ден през първите два месеца на индукция и постепенно се увеличава до 120 g/ден след това). Препоръчват се растителни мазнини и избягване на транс-мазнини (диета на Аткинс).

Проследяването беше направено в продължение на 2 години, след което всички групи отслабнаха, следната таблица обобщава основните констатации: