Симпозиум в Индура. Провежда се в Пукун, ноември 2003 г., в рамките на ХХХ чилийски конгрес по анестезиология.
Тази конференция обсъжда ефекта на анестезията върху черния дроб по време на хирургическа интервенция, най-честата от които е холецистектомия. Преглежда се най-подходящият подход към пациент със съмнение за чернодробно заболяване, който ще бъде подложен на операция, по отношение на анамнеза, лабораторни тестове, образна диагностика и чернодробна биопсия и е описана класификацията по класификация на деца. Pugh за оценка на риска и прогнозата на пациентите.
Ефектът на анестезията при холецистектомия е изложен при пациенти с цироза; след това лапароскопският път се анализира по отношение на неговите противопоказания, възможните усложнения и определени проблеми, които често се забравят, като продължително хирургично време, аналгезия и проблеми, произтичащи от ранното изписване.
И накрая, анестезията при жлъчна обструкция се преразглежда и премедикацията и наблюдението се подчертават като основни аспекти; анализират се всички аспекти, които трябва да се имат предвид при изправяне пред пациент с вирусен хепатит и следоперативна жълтеница.
Въведение
Черният дроб е най-големият орган в тялото, но е склонен да бъде забравен, тъй като рядко има промени, нито в неговата регулаторна роля на голяма част от метаболитния процес, който ни поддържа живи, нито във функцията му на орган за съхранение и синтез.
Анестезията има малък ефект върху черния дроб, но когато нещата се объркат, можете да видите истинската величина на проблема. Сред хирургичните интервенции, извършвани върху черния дроб и жлъчното дърво, една от най-често срещаните в света е холецистектомията, често лапароскопски; Други операции включват възстановяване на органи след травма, резекция на клин, удължена дясна лобектомия, лява лобектомия, изследване на жлъчните пътища, събиране и трансплантация и операция Kasai, разработена от японец, която се извършва при деца с вродена билиарна атрезия.
Цялостна оценка
Клиничният подход на пациент със съмнение за чернодробно заболяване започва с анамнеза, физикален преглед, лабораторни изследвания като чернодробни тестове, кръвни газове и хематологично изследване, тъй като чернодробното заболяване е обичайно да променя системата на коагулация.
Що се отнася до образите, ултразвукът е от най-голямо значение. Ангиографията е полезна и при някои видове заболявания; Днес интервенционните рентгенолози извършват поредица от впечатляващи терапевтични процедури, които преди са изисквали дори отворена операция, като поставяне на катетри или запушване на определени кръвоносни съдове.
Чернодробната биопсия е от съществено значение при много пациенти с чернодробни нарушения; някои от тях могат да страдат от усложнения, които могат да станат фатални в случаите с нарушена коагулация; следователно тази процедура трябва да се извършва с най-голямо внимание.
Ендоскопията също играе роля при оценката на пациенти с вероятно увреждане на черния дроб.
Класификация по Child-Pugh за оценка на хирургичния риск
През 1966 г. Чайлд разработи класификация на риска, приложима към хирургията на шънт porto-cava, при пациенти със структурно чернодробно заболяване. Група А е била с нисък риск, но когато билирубинът започва да се увеличава или албуминът започва да намалява, както и при наличие на асцит или енцефалопатия, рискът се увеличава значително. По-късно Пю добавя удължаване на протромбиновото време и създава система за групиране и оценяване на рисковете, известна като класификацията на Child-Pugh. Неговото значение се крие във факта, че позволява да се направи оценка на прогнозата на пациентите; рискът от пери и интраоперативна заболеваемост и смъртност се увеличава значително с увеличаването на оценката на риска (Фигури 1 и 2).
Ако към това се добавят и други елементи, като съпътстващи инфекции или свързани сърдечни заболявания, рискът се увеличава значително. Някои от тези аспекти могат да бъдат подобрени с медицински мерки преди операцията.
Що се отнася до други хирургични рискови фактори, аспект, който рядко се взема предвид, е белодробната промяна при пациенти с чернодробно заболяване. Има добри доказателства за шунтира, повишава се налягането в белодробната артерия и се наблюдават дифузионни нарушения при тези пациенти и е важно да се знае кога анестезираният пациент започва да се проветрява или дезатурира лошо. Не трябва да се забравя, че чернодробните пациенти могат да имат свързани сърдечно-белодробни заболявания.
Анестезия при холецистектомия и цироза
Като пример, смъртността от отворена холецистектомия при пациенти с нормална чернодробна функция е 1%, без големи вариации, когато се извършва лапароскопски. Тази стойност се увеличава радикално, тъй като чернодробната функция се променя, според класификацията на Child-Pugh, така че този вид интервенция, толкова често срещана, не е лесна при пациенти с чернодробно заболяване (Фигура 3).
Понастоящем повечето хирурзи извършват тази процедура лапароскопски, което е по-сложно от отворения път и е противопоказано, ако пациентът е лош кандидат за обща анестезия или лапаротомия или при наличие на изразена чревна обструкция, ситуации, които понякога не се вземат под внимание акаунт и това може да причини трудности.
Относителните противопоказания включват анамнеза за множество операции, поради високия риск от сраствания, нарушения на кървенето, големи коремни тумори, перитонит, интраабдоминални инфекции и тежко затлъстяване.
Необходимо е също така да се вземат предвид възможните усложнения на лапароскопската хирургия, които често се забравят, като случайна перфорация на бримки или други органи, които могат да възникнат, когато лапароскопът напусне зрителното поле на хирурга, и кръвоизлив, чийто размер не е лесен за преценете с лапароскопа или на телевизионния екран.
Емфизем може също да се развие поради интраабдоминално инжектиране на газ или пневмоторакс, ако пациентът има дупка в диафрагмата, състояние, което не е толкова необичайно. Това не позволява на пациента да се проветрява добре, тъй като газът преминава в гръдния кош от корема. И накрая, има общи усложнения, като инфекция на оперативната рана, неизправност на оборудването или прекъсване на електрозахранването, които изискват превръщане в отворена хирургия и практически вече не се виждат.
По отношение на перитонеалната инсуфлация, трябва да се помни, че използваният газ е въглероден диоксид и че, ако се инжектира твърде голям обем, могат да възникнат емболии или диафрагмални перфорации.
Друг аспект, който трябва да се има предвид, е, че хирургичното време може да бъде много дълго. Някои хирурзи погрешно вярват, че тъй като това е лапароскопска хирургия, не е болезнено и те забравят да посочат адекватна аналгезия. От друга страна, тя се разглежда като почти амбулаторна хирургия, с еднодневна хоспитализация и ранно изписване, но за да се избегнат затруднения, трябва да се спазва добър протокол, за да се определи кои пациенти могат да бъдат изписани по-рано и кои се нуждаят от по-дълъг престой. в болницата. Следоперативната аналгезия е основен момент, който всеки хирург трябва да вземе предвид.
Анестезия при жлъчна обструкция
За пациенти, които имат жълтеница с холестатичен модел от запушване на жлъчните пътища, е важно да се вземат предвид някои аспекти на премедикацията. Мнозина се оплакват от сърбеж като част от тяхното състояние, а някои имат брадикардия. Някои лекарства, като опиоиди или бензодиазепини, може да показват по-продължително време на действие в тези случаи и това трябва да се има предвид при прилагането на премедикация. По принцип става въпрос за избягване на премедикация, освен ако не е необходимо. Много от тези пациенти имат рефлукс, така че използването на киселинни антисекреторни лекарства (Н2 антагонисти) е много полезно.
Друг много важен аспект при тези пациенти е проследяването на параметри като пулс, кръвно налягане, централно венозно налягане, ЕКГ, насищане с O2 и нива на CO2 на крайния издишване (крайно заглавие CO2), които трябва да се поддържат в нормални граници, за да се избегне намаляване на чернодробния кръвен поток, вторично на хипервентилацията и натрупването на CO2, типично за хиповентилация, с последващия катехоламинергичен отговор и намаляване на вторичния чернодробен поток.
Диурезата също трябва да бъде измерена, тъй като много пациенти с тежка жълтеница имат инфекция на жлъчните дървета и са по-склонни към бъбречна недостатъчност, което може да се избегне с адекватна хидратация и мониторинг на централното венозно налягане. Не бива да забравяме и контрола върху телесната температура и всички аспекти, произтичащи от нервно-мускулната блокада.
Анестезия при пациенти с вирусен хепатит
Първото нещо е да прегледате пациентите и да говорите с тях за тяхното състояние. Хепатитът е често срещана причина за хронично увреждане на черния дроб и дори хепатокарцином. Серологичната диагноза е от съществено значение.
Ако това е остро състояние, рискът е доста висок, така че е необходимо съзнателно да се оценят ползите и рисковете от анестетичната процедура и да се отложи, когато е възможно. Никога не трябва да се прави диагностична лапаротомия.
При много пациенти това може да бъде остър алкохолен хепатит или по-често хронично увреждане на черния дроб или алкохолна цироза; Трябва да се помни, че той е водещата причина за хронично увреждане на черния дроб в света. При тези пациенти е полезно да се оцени рискът, като се използва гореспоменатата класификация на Child-Pugh.
Постоперативна жълтеница
Пациентите могат да имат повишение на билирубина или да бъдат откровено иктерични след хирургическа интервенция; В по-голямата част от случаите това се решава спонтанно и не води до увреждане на черния дроб; като цяло пациентите се чувстват добре и не показват по-голяма обща ангажираност. В противен случай, ако пациентът се чувства зле, не се храни или има необичайни чернодробни тестове, трябва да се постави диагноза на хепатит, чието развитие обикновено не е много добро и може да бъде откровено лошо.
При хората черният дроб има забележителен капацитет за самозащита срещу ситуации на хипоксия или хипотония и в отделенията за интензивно лечение често се срещат пациенти с хирургични усложнения, които имат сърдечна или бъбречна недостатъчност или просто кома, но това е много рядко се срещат с първична чернодробна недостатъчност. Като цяло, чернодробната недостатъчност е вторична в сравнение с отказ на други системи.
При животински модели може да се види обратното: чрез индуциране на хипоксия има индукция на ензимната система на черния дроб, което води до хепатоцелуларно увреждане; Първоначално това предизвика объркване сред учените, които изследваха ефектите на летливите анестетици в животински модели, тоест преди да ги използват при хора.
Причината за следоперативната жълтеница като цяло не е използваната анестезия. За идентифициране на причината трябва да се анализират историята и видът на хипербилирубинемия, като се вземат предвид редки случаи на първична жълтеница, като синдром на Gilbert и други; Необходимо е да се изследва мястото на интервенцията, да се потърси наличието на инфекции, да се определи дали пациентът е получил кръвопреливане, дали развива остър вирусен вирусен хепатит или е получавал други потенциално хепатотоксични лекарства, като например антибиотици.
По-рядката причина са използваните анестетици; в много редки случаи халотанът, който рядко се използва днес, може да причини увреждане на черния дроб, което е още по-рядко при другите летливи агенти.
Малко история
Преди 25 години направихме първата чернодробна трансплантация, много сложна операция, на пациент с хепатом, вторичен вследствие на хроничен вирусен хепатит в двата чернодробни дяла, при който не може да се извърши частична хепатектомия, така че е предвидена частична хепатектомия. хепатектомия и чернодробна трансплантация.
Преди 25 години се смяташе, че антисерумът може да предотврати заразяването на новия черен дроб с вируса на хепатит и не се извършва мониторинг на пациентите. Температурата се измерва с общ термометър и централното венозно налягане се определя без съвременна апаратура. По време на операцията често се наблюдават големи кръвоизливи и масивни кръвопреливания (Фигури 4, 5, 6 и 7).
Първите бързи трансфузори изпомпваха кръвта и нямаха никакво предпазно устройство, като сегашните; Можете да изпомпвате въздух или нещо друго, а наблизо беше поставен нагревател. Понастоящем те са много безопасни и въпреки че преди процедурите бяха със същото качество, трябва да се признае, че сега резултатите са по-добри.
Симпозиум в Индура. Провежда се в Пукун, ноември 2003 г., в рамките на ХХХ чилийски конгрес по анестезиология.
Изложител: Лео Струнин [1]
Принадлежност:
[1] Лондонски университет, Лондон, Великобритания.
Цитат: Струнин Л. Анестезия и черен дроб. Medwave 2003 май; 3 (4): e1718 doi: 10.5867/medwave.2003.04.1718
Дата на публикуване: 1.5.2003 г.
Коментари (0)
Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.
Все още няма коментари по тази статия.
За да коментирате, трябва да влезете
Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.
Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.