Даниел Хектор Гомес, д.м.н.
Трудна интубация [7] се съобщава при до 13% от пациентите, подложени на бариатрична хирургия, и е по-разпространена при тези със синдром на сънна апнея и наддаване на тегло над 75% от идеалното тегло; освен това при тях вентилацията с маска е трудна. Индексът на Малампати - класификация на дихателните пътища според визуализацията на фарингеалните структури - (фигура 1) е полезен особено при екстремните стойности на неговата скала, които съответстват на екстремните стойности на индекса на Mac Cormack - визуализация на ларинкса до ларингоспия- (фигура 2). 10% от пациентите със затлъстяване имат степен IV, при която се вижда само мекото небце, и при двата индекса [8].
Пациент с ширина на шийката на матката 40 cm ще има 5% вероятност да има затруднена интубация, но ако диаметърът е 60 cm, вероятността е 35%, т.е. 50% увеличение на това измерване съответства на 700% увеличение на трудност. Следователно, цервикалният диаметър е най-простият и най-добрият предиктор за трудна интубация.
Според статистиката на Северна Америка 5% от интубациите са трудни. Има около милион от тях в САЩ и крайната последица е мозъчната смърт; когато правим паралелно население, в нашите страни следователно ще има четиристотин хиляди. Пациентите от степен III/IV на Cormack и Lehane, които имат лоша визуализация на ларинкса, вероятно представляват 10% повече от тези трудни общи интубации.
Като се има предвид тази възможност, по време на интубацията трябва да присъстват два оператора. Първият ще повдигне челюстта, свръх разшири врата и ще осигури здраво закрепване на маската с двете ръце, а вторият ще притисне здраво вентилационната торба с двете си ръце.
Първият мониторинг, който се поставя при постъпване на бариатричния пациент в операционната, трябва да бъде пулсовият оксиметър и човек винаги трябва да е подготвен за трудна интубация; Това ще предвиди появата на трудна маневра и ще създаде план за действие. Необходимо е да разполагате с подходящо оборудване за трудни интубации - колички или куфарчета -, което трябва да включва нормални ларингоскопи с различни размери и видове остриета, специални ларингоскопи тип Mc Coy, Bullard или Bellhouse, дръжка за пациенти със затлъстяване и др. Ларингеалните маски не трябва да липсват и количката ще бъде допълнена, ако е възможно, с фиброоптичния бронхоскоп и хирургичния дихателен път [9].
След като това бъде решено, трябва да се предотврати артериалната десатурация, която е три пъти по-бърза от тази при пациенти със затлъстяване и може да продължи между осем и девет минути, предвид оскъдните резерви на кислород при тези пациенти, обусловени от намаляването на капацитета. . Други фактори, които благоприятстват десатурацията, са повишените нива на хемоглобина и основния метаболизъм.
Адекватната предварителна оксигенация е наложителна и пациентът трябва да е в полуседнало положение - 30 ° анти-Тренделенбург - за да постигне по-дълго време на апнея и да има повече време за извършване на интубация.
Предложенията за предварителна оксигенация са различни: някои твърдят, че трябва да има три минути нормално дишане, със 100% подаване на кислород от 4 l/min, или пет минути със същото снабдяване, или четири вдишвания с жизненоважен капацитет; истината е, че предварителната оксигенация не може да бъде пренебрегната при тези пациенти [10].
Без адекватна предварителна оксигенация и денитрогенизация, очевидно неусложнена индукция на анестезия при интубация може да се превърне в рискова ситуация.
Освен това продължителността на периода на апнея, поносима от затлъстел човек, е пряко свързана с нивото на наднорменото тегло; скоростта на десатурация е подобна на скоростта на преждевременно; пациент със затлъстяване може да десатурира за по-малко от 100 секунди [11].
По отношение на прилагането на анестетици, тиопентал, мидазолам, сукцинилхолин, атракурий, цизатракурий, фентанил и суфентанил - последните с изключение на поддръжка - трябва да се прилагат, като се вземе предвид общото тегло на пациента (TBW), докато пропофол - с изключение на поддръжка–, векурониум, рокуроний и ремифентанил трябва да се прилагат в съответствие с идеалното тегло (IBW). Дефлуоранът се предлага като предпочитан инхалационен анестетик, поради неговия по-бърз и последователен профил на възстановяване [12-17].
Пълната мускулна релаксация е много важна за улесняване на вентилацията и поддържане на подходящо работно пространство. Недеполяризиращите мускулни релаксанти трябва да имат 20% повече от дозата, добавена към очакваната IBW, за да се включи масата с допълнително тегло [18].
Дихателният обем от 12 ml/kg и дихателната честота от 12 до 14 вдишвания в минута са достатъчни за поддържане на нормокапния и нормална оксигенация.
Тези пациенти се нуждаят от повече от четири до пет литра кристалоиди за средно два часа операция.
При контрола на постоперативната болка трябва да се има предвид всичко - от гръдна епидурална аналгезия до локални анестетици, като локална инфилтрация и основни парентерални наркотици, включително нестероидни противовъзпалителни лекарства. Хроничното приложение на последното трябва да бъде изключено [19].