REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N ° 4: 97-103
ОРИГИНАЛЕН ЧЛЕН
Аноректални тумори на гладката мускулатура
Angel M. Minetti 1, José I. Pitaco 2, Daniel Crescenti 2, Ignacio F. Ramallo 2
1 Ръководител на сектора по колопроктология, Служба по обща хирургия, Санаториум Тринидад де Килмес, Буенос Айрес, Аржентина. Професор на катедрата по обща хирургия в Университета в Буенос Айрес. Член на Аржентинската асоциация по хирургия (MAAC)
2 Колопроктологичен сектор, Обща хирургична служба, Санаториум Тринидад де Килмес, Буенос Айрес. MAAC
Ключови думи: Аноректални тумори; Мезенхимни тумори; Лейомиосарком; Лейомиома
Ключови думи: Аноректални тумори; Мезенхимни тумори; Лейомиосарком; Лейомиома
Игнасио Ф. Рамало
Този имейл адрес е защитен срещу спам ботове. Трябва да имате активиран JavaScript, за да го видите.
Получено: Август 2019 г. Прието: Октомври 2019. Публикувано: Декември 2019 г.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Въз основа на база данни от клиниката „Генерал Белграно де Килмес“ между 1983 и 2000 г. и от санаториума „Тринидад Куилмс“ от тази дата до декември 2018 г. са лекувани 350 пациенти с ректални тумори и 71 с анална локализация.
Всички пациенти с хистопатологична диагноза лейомиом или лейомиосарком бяха обмислени за включване.
Бяха извлечени данни от 6 пациенти с тумори на гладката мускулатура, 4 ректално разположение и 2 анални области.
РЕЗУЛТАТИ
Четири са жени, на възраст между 49 и 75 години (57,5 години), 4 са разположени ректално, от които 3 са лейомиосарком и 2 са анални (лейомиом).
Дело № 1. Дата 11/02/1989
50-годишна жена, консултация за диспареуния, честота и усещане за тежест в перинеума от 2 месеца еволюция.
При проктологичен преглед, отклонение на лявата средна линия. Ректално изследване, удължена 12 cm, гладка и заоблена област на гърба с плъзгане на лигавицата. Вагинално изследване, изместена задна тупикова кухина.
Тазова рентгенова снимка: радиопрозрачно изображение с калцификати вътре (фиг. 1).
Фигура 1: Рентгенова снимка на таза. Наблюдава се радиолуцентно изображение с калцификати вътре.
Ректосигмоидоскопия: ретроректална формация на 8 см над пектинеалната линия с изместване на задния аспект.
Двоеточие чрез клизма: Ляво и задно странично изместване на ректума.
Ултразвук на таза: нормална матка и придатъци, 12 x 12 cm извънматочна твърда закръглена лезия.
Томография: Образуване в предната част на сакрума с размери 12 х 12 см, с калцификации вътре.
Той се тълкува като ретро-ректален тумор.
Операция: дъгообразен разрез на 10 см до 5 см от аналния ръб. Дисекция от самолети, разделящи двата асансьора. Енуклеируема лезия от пресакрококцигеалната област, включително задния аспект на ректума на около 5 cm; конци ендоректално. Следоперативно без усложнения.
Патологична анатомия: Слабо диференциран ректален лейомиосарком.
Имунохистохимия: Реактивен на десмин.
След 15 дни е показана Хиляда операция.
Адювантна лъчетерапия: Общо 5040 RADS.
На 6 месеца рецидив в таза, метастази в черния дроб и би-илиачна тромбоза, умира на 8 месеца.
Дело № 2: Дата: 03/05/1997
52-годишна жена се консултира за болки в перинеума и сакралите, придружени от загуба на тегло и оток на долните крайници. Тя се позовава на оперирана в друго заведение за ректален тумор. В приложеният доклад се записва, че тя е претърпяла операция преди 7 месеца от тумор в периректалната област, резециран по трансакралния път.
При физикален преглед: Оток в двете долни крайници.
Томография на корема и таза, рецидив на таза и метастази в сакралната кост (фиг. 2).
Фигура 2: Изображение на компютърна аксиална томография. Рецидив в таза и костни метастази в сакрума.
Трансперинеална биопсична пункция с игла Tru-Cut.
Патология: ректален лейомиосарком.
Умира след 2 месеца.
Дело № 3: Дата: 04/01/1997
68-годишен мъж, консултиран за перианален тумор с усещане за тежест от 3 години еволюция, с увеличаване на размера през последната година.
При проктологичното изследване, в дясното полукълбо, задния квадрант, асиметрия от 5 cm в диаметър, издаваща се към линията на ано-лигавицата. Ректално изследване, десен заден квадрант, се усеща в мускулатурата на сфинктера, твърдо еластичен тумор, който се плъзга по периферните структури, гладък и заоблен (фиг. 3).
Фигура 3: Изображение на перинеума, показващо отклонението на аналния отвор. В пунктирана линия, зоната на демаркация чрез палпация на лезията.
Аноскопия, екстрамукозна лезия в десния задно-долен квадрант. Ректосигмоидеоскопия: нормална лигавица.
Предполагаема диагноза, тумор от мезенхимен произход.
Локална резекция по перианалния път. Незабавно следоперативно без усложнения.
Патологична анатомия: лейомиома.
На 2 месеца той се консултира за гнойно отделяне от хирургическия белег. Перианална фистула на 11 до 3 см от аналния ръб. Поставяне на седали и последваща фистулотомия.
Контролирайте до 36 месеца без рецидив.
Дело № 4: Дата: 25.06.2003 г.
75-годишен мъж, консултиран за прокторагия и прокталгия от 4-месечна еволюция. История на трансуретрална резекция на аденом на простатата.
Проктологично изследване. Ректално изследване, язва и фиксирана формация в предния аспект на ректума, над пектинеалната линия. Аноскопия, вземат се проби за биопсия, което води до злокачествени вретенови клетки.
Предоперативна постановка без далечни наранявания.
Операция: Лапароскопска абдоминоперинеална ампутация. На 7-ми ден уретрална фистула, разрешена с пикочен катетър.
Патологична анатомия: Лейомиосарком на ректума. Имунохистохимия: положителен десмин.
Пациентът отказва да се подложи на лечение на рак. След една година той се консултира за дизурия и намалява потока на празнотата. Извършва се цистоскопия, при която се потвърждава стриктура на пениса на уретрата, биопсия (метастази на лейомиосарком). Тотална пенектомия. Томографски контрол, рецидив на таза, умиране на 18 месеца.
Фигура 4: Магнитно резонансно изображение, аксиално сечение. На нивото на аналния ръб, ляв парасагитален, заоблен образ с дефинирани ръбове, изо/хипоинтензивност в Т1 с размери 3,6 х 3,4 х 3,6 см, който измества аналния канал, разположен между вътрешния и външния сфинктери, под пуборекталните мускули.
Подозрение за десмоиден срещу мезенхимен тумор. Tru-Cut пункция.
Патологична анатомия: неоплазма на вретеновите клетки без атипия. Реактивно имунооцветяване за виментин и гладък мускул актин. Индекс на пролиферативна активност с ниско mib-1 антитяло (1%). Desmina, cd34 и cd117 не подлежат на оценка поради износване на материала (фиг. 5).
Фигура 5: Оцветена с хематоксилин-еозин перианален тумор Tru-Cut игла биопсична тъкан.
Операция: Резекция по перинеалния път. Изписване на 48 часа. На седмия ден заразеният хематом, разрешен с дренаж.
Патологична анатомия: имунореактивност с виментин, актин на гладката мускулатура, специфичен актин, десмин и h-калдезмон.
На един месец, анална инконтиненция на твърди вещества, Векснер скала 16/20. Лечение с биофидбек. Частичен отговор, на десетия месец сфинктеропластика. Добра еволюция. На 36 месеца без рецидив, Wexner скала 4/20.
Дело № 6 Дата: 28.12.2017 г.
51-годишна жена, която се е консултирала за болка и тежест в таза от 1 година еволюция. История на субтоталната хистеректомия преди 3 години поради миоматоза.
Гинекологичен преглед без особености.
Ултразвук, твърда формация 4 x 4 cm, свързана с лявото приложение. Предполагаема диагноза на солиден аднексален тумор. Лечението е показано чрез лапароскопски подход, при който 5 x 5 cm гладък тумор излиза от предния аспект на ректума. Действащият гинеколог приключва интервенцията и се позовава на сектора на колопроктологията, като прикрепя видеоклипа на интервенцията.
Диагностично подозрение, мезенхимен тумор.
Видео колоноскопия, без лезии.
Ядрено-магнитен резонанс, 5 x 5 cm ляво параректално полилобулирано твърдо образуване върху перитонеалната граница (фиг. 6).
Фигура 6: Магнитен резонанс с висока разделителна способност. Сагитална секция. Твърда 5x5cm полилобулирана лява ректална формация с добре дефинирани ръбове на перитонеалната граница, без инвазия на съседни органи.
Операция. Видеолапароскопска предна резекция на ректума. Изписване на ден 3.
Патологична анатомия: снопчета от гладки мускули, разделени от съединителна тъкан, лейомиом. По-малко от 3 митози на всеки 10 полета. Имунохистохимия, виментин, актин на гладката мускулатура. Имунореактивен десмин и отрицателен към s100-CD34-CD117-бетакатенин, DOG1 и KI67.
Следоперативен контрол: локален рецидив на 1 година и 3 месеца, след извършване на нова предна резекция на ректума с ниска колоректална анастомоза с резекция на шийката на матката0 (Фиг. 7 и 8).
Фигура 7: Магнитен резонанс с висока разделителна способност. Сагитална секция. Твърда 7x5cm полилобулирана формация на нивото на ректума с добре дефинирани ръбове, без инвазия на съседни органи.
Фигура 8: Образец за резекция на ректума и шийката на матката, показващ 5 х 7 см отворена туморна лезия.
Фигура 1: Алгоритъм за лечение на ректоанални наранявания на гладката мускулатура.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Преди ректоанална екстрамукозна лезия е задължителна определена предоперативна хистологична диагноза, която може да бъде получена чрез иглена биопсия на Tru-Cut. В противен случай замразената биопсия е приемлива алтернатива. Това позволява да се установи адекватна резекция.
Злокачествените тумори са силно агресивни и с лош отговор на химио-лъчетерапия.
БИБЛИОГРАФИЯ