Въведение:
Преобладаването на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е значително повишено при пациенти с морбидно затлъстяване (ОМ), с процент, който достига 50% (1-6). Съществува ясна връзка между ОМ и развитието на ГЕРБ до такава степен, че пациентите с ОМ имат 2 до 3 пъти по-висок риск от развитие на това заболяване и поради това понастоящем се счита за съпътстващо заболяване, свързано с ОМ.
Многобройни проучвания показват, че затлъстяването влияе върху конкуренцията на антирефлуксната бариера чрез различни механизми, като повишаване на интраабдоминалното налягане при тези пациенти, по-голямо разпространение на разстройства на подвижността на хранопровода, по-специално свързана хипотония на долния езофагеален сфинктер и накрая по-висока честота на хиатална херния (HH), отколкото при по-голямата популация (7-14).
Има многобройни проучвания, които показват как самото отслабване подобрява ГЕР и нуждата му от лечение. В дългосрочен план обаче „диетичните хигиенни мерки“ няма да контролират ГЕР, както не поддържат загуба на тегло и контролират свързаните с ОМ съпътстващи заболявания (7).
Ето защо бариатричната хирургия се счита за окончателна възможност за лечение, както за ОМ, която пациентът представя, така и за ГЕРБ и други свързани съпътстващи заболявания. Следователно, основната цел на пациентите с ОМ с ГЕРБ ще бъде лечение на затлъстяване, тъй като само по себе си загубата на тегло ще подобри ГЕР, който пациентът представя. Но въпреки че всички техники на бариатричната хирургия свързват известно подобрение в ГЕР, поради загубата на тегло, което те водят, не всички имат един и същ ефект по отношение на процента на подобрение, неговата дългосрочна поддръжка или вторичното развитие на RGE de novo.
В този контекст стомашният байпас (BPG) се счита за златен стандарт в техниките на бариатричната хирургия, и по-специално техниката на избор в случаи на тежка ГЕР и свързана с нея голяма хиатална херния, тъй като именно техниката осигурява по-голям контрол на ГЕР (подобрение при 65 -100% от пациентите). Наличието на симптоми на ГЕР е относително противопоказание за извършване на тубуларна гастропластика (GT), като се има предвид възможността за влошаване на съществуваща ГЕР (18). Резултатите от GT при контрола на GER са противоречиви и въпреки че някои проучвания показват слабо подобрение на GER след GT (3-20% подобрение), повечето показват влошаване на симптомите на съществуващите GER (равно или по-лошо при 2 -35% от пациентите) или ново развитие на ГЕР в до 27,5% от случаите. Следователно GT се счита за противопоказан при наличие на асоцииран езофагит (15-20).
Днес GT е бариатричната процедура, най-често използвана от хирурзите, поради техническата си лекота в сравнение с други техники, отличните си резултати по отношение на загуба на тегло и по-ниска заболеваемост и смъртност в сравнение с BPG.
Напоследък затварянето на абатмента се препоръчва като допълнителен метод за контрол на ГЕРБ при тези пациенти, подложени на ГТ, с обещаващи резултати (20-25), както показва неотдавна публикувания систематичен преглед от сътрудници на Mahawar et al.
Целта на това видео е да покаже как да се коригира анатомичния дефект на нивото на диафрагмалната крура чрез затваряне на опори, с допълнително укрепване на абсорбираща мрежа (BIOA ®), за да се възстанови компетентността на дефицитния антирефлукс бариера, представена от тези пациенти, подложени на GT.
Хирургическа техника "на 10 стъпки"; Как да го направим ?:
ПЪРВИ ПЪТ: ХИАТОПЛАСТИКА
1- Поставяне на 5 троакара: 2 от 5 мм в епигастриума и ляв вакуум (чернодробно прибиращо устройство и тяга), 10 мм супраумбиликален (оптичен), 12 мм десен хипохондриум (лява ръка) и 15 мм ляв хипохондриум (дясна ръка).
2- Преди хиатопластика продължаваме да дисектираме по-голямата кривина по възходящ начин, докато достигнем и демонтираме ъгъла на Хис (освобождаване на задните сраствания към панкреаса).
3- Задна дистална дисекция на по-голямата кривина до достигане на 5-6 см от пилора.
4- Начало на хиатопластиката с разделяне на спирачно-езофагеалната мембрана и последващо индивидуализиране на диафрагмалните стълбове, поддържане на долното сцепление на очното дъно.
5- Последваща дисекция на интраторакалния стомах и дисталната трета на хранопровода на медиастинално ниво, докато 3-4 см от него са коремни.
6- Затваряне на диафрагмалните опори с 2-3 точки „X” от неразбираем материал (Endostitch ®).
7- Измерване на площта, която трябва да бъде подсилена, и поставяне на абсорбираща мрежа, изрязана във формата на „U“ (BIO-A Gore-Tex, Flagstaff, AZ), която е фиксирана с 2 не абсорбиращи се точки към медиала областта на крурата и впоследствие покрита с фибринов спрей за лепило, за да се улесни последващото й интегриране и да се сведе до минимум рискът от сраствания.
Б- ВТОРИ ЕТАП: ТРЪБВАТА ГАСТРОПЛАСТИКА
8- След това продължаваме да извършваме гастректомия и да правим тубуларна гастропластика на 40 fr репетитор, поддържайки достатъчно разделяне на нивото на ъгловата цепнатина и обръщайки специално внимание на избягването на усукване на шевовата линия. Всички товари са защитени със Seamguard ®, за да се сведе до минимум рискът от кървене.
9- Преглед на хемостазата след отстраняване на стомашния възпитател и проверка на плътността на шева с метиленово синьо
10-Екстракция на парчето, защитено в торба от 15 мм троакар от левия горен квадрант, след изпразване на пневмоперитонеума и последващо поставяне на профилактична мрежа (PVP ® от 4,3 cm). Отстраняване на троакар под пряко виждане.
Завършеност:
Добавянето на подсилващата хиатопластика към затварянето на опорите е технически проста стъпка, която отнема малко хирургично време и която минимизира риска от рецидив на постоперативна хиатална херния и възможна вторична ГЕР след загуба на тегло при тези пациенти. Основното предимство на този тип мрежи е, че той подсилва хиаталната област, без да оставя остатъчно чуждо тяло, минимизирайки риска от следоперативни усложнения, свързани с тях (ерозии и миграции).
Препратки:
1. Anand G, et al. Гастроезофагеална рефлуксна болест и затлъстяване. Rev Gastroenterol Disord 2008; 8: 233-9.
2. Wilson LJ, Ma W, Hirschowitz BI. Асоциация на затлъстяването с хиатална херния и езофагит. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2840 -4.
3. Hagen J, et al. Гастроезофагеален рефлукс при силно затлъстяване. Int Surg 1987; 72: 1-3.
4. Lundell L, et al. Повишава ли масивното затлъстяване анормален гастроезофагеален рефлукс? Dig Dis Sci 1995; 40: 1632-5.
5. Hampel H, et al. Мета-анализ: затлъстяването и рискът от гастроезофагеална рефлуксна болест и нейните усложнения. Ann Intern Med 2005; 143: 199-211.
6. Corley DA, et al. Индекс на телесна маса и гастроезофагеална рефлуксна болест: систематичен преглед и мета-анализ. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2619-28.
7. De Groot NL, et al. Систематичен преглед: ефектите от консервативното и хирургично лечение на затлъстяването върху гастро-езофагеалната рефлуксна болест. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 1091-102.
8. Barak N, et al. Гастро-езофагеална рефлуксна болест при затлъстяване: патофизиологични и терапевтични съображения. Obes Rev 2002; 3: 9-15.
9 . Mercer CD, et al. По-ниско налягане в сфинктера на хранопровода и градиенти на гастроезофагеално налягане при пациенти с прекомерно затлъстяване J Med 1987; 18: 135-46.
10. Wajed SA, et al. Повишената телесна маса нарушава бариерата за гастроезофагеален рефлукс. Arch Surg 2001; 136: 1014-8.
11. Jaffin BW, et al. Високо разпространение на асимптоматични разстройства на подвижността на хранопровода сред пациенти със затлъстяване. Obes Surg 1999; 9: 390 -5.
12. Lambert DM, et al. Интраабдоминално налягане при болестно затлъстяване. Obes Surg 2005; 15: 1225-32.
13. De Vires DR, et al. Градиенти на гастроезофагеалното налягане при гастроезофагеална рефлуксна болест: връзки с хиатална херния, индекс на телесна маса и експозиция на хранопровода. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1349-54.
14. Van Oijen MG, Jet al. Стомашно-чревни нарушения и симптоми: има ли значение индексът на телесната маса? Neth J Med 2006; 64: 45–9.
15. Tutunian R, et al. Ефекти от бариатричната хирургия върху гастроезофагеалния рефлукс. Преглед. Curr Opin Gastroenterol. 2014 юли; 30 (4): 434-8.
16. Мустафа Ел-Хади и сътр. Ефектът от бариатричната хирургия върху гастроезофагеалната рефлуксна болест. Може ли J Surg. 2014 април; 57 (2): 139–144.
17. Michael Laffin, et al. Преглед на статията. Гастректомия на ръкава и гастроезофагеална рефлуксна болест. Вестник за затлъстяването. Том 2013 (2013), идентификатор на статия 741097, 6 страници
18. Peterli R et al. Ранни резултати от швейцарското мултицентрово байпасно проучване или изследване на ръкава (SM-BOSS): проспективно рандомизирано проучване, сравняващо лапароскопска гастректомия на ръкава и стомашен байпас на Roux-en-Y. Ан Сург. 2013 ноември; 258 (5): 690-4; дискусия 695. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a67426.
19. Jian-Fang Li et al. Сравнение на дългосрочните резултати от стомашен байпас и ръкавна гастректомия на Roux-en-Y за морбидно затлъстяване: систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани и нерандомизирани проучвания. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech _ том 24, номер 1, февруари 2014 г.
20. Rosenthal RJ, Международна експертна група за гастректомия на ръкавите, Diaz AA, et al. Международна декларация за консенсус на панела на ръкавите: насоки за най-добри практики, базирани на опит от> 12000 случая. Surg Obs Relat Dis. 2012; 8 (1) 8-19.
21. Chiu S, et al. Ефект на гастректомия на ръкава върху гастроезофагеална рефлуксна болест: систематичен преглед. Surg Obes Relat Dis. 2011; 7: 51015.
22 Soricelli E, et al. Surg Obes Relat Dis. 2012 юни 19. Гастректомия на ръкавите и възстановяване на кръст при затлъстели пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест и/или хиатална херния.
23. Daes J, et al. Лапароскопска гастректомия на ръкава: Симптомите на гастроезофагеален рефлукс могат да бъдат намалени чрез промени в хирургичната техника. Obes Surg 2012; 22 (12) 1874-9.
24.Antonella Santonicola, et al. Ефектът на лапароскопската гастректомия на ръкава със или без възстановяване на хиатална херния върху гастроезофагеална рефлуксна болест при пациенти със затлъстяване. Хирургия за затлъстяване и свързани с него заболявания 10 (2014) 250 -256.
25. Cecily E. DuPree et al. Лапароскопска гастректомия на ръкава при пациенти с предшестваща гастроезофагеална рефлуксна болест. Национален анализ. JAMA Surgery април 2014 г. Том 149, номер 4.
26. Mahawar KK, et al. Едновременна респирация на гастректомия и хиатусна херния: систематичен преглед. Obes Surg. 2015 януари; 25 (1): 159-66. doi: 10.1007/s11695-014-1470-0.